Os fibróides causam sintomas clínicos tais como aumento do fluxo menstrual, hemorragia uterina anormal, infertilidade e dor abdominal devido à compressão e degeneração dos fibróides. A combinação de cirurgia minimamente invasiva e métodos de tratamento tradicionais tem sido utilizada há muito tempo para melhorar o resultado clínico do tratamento com fibróides. Face ao florescimento do tratamento clínico, é importante discutir o tratamento padronizado dos fibróides a fim de melhor apreender as indicações dos vários métodos de tratamento, melhorar os resultados clínicos e alcançar um modelo de tratamento humanista e individualizado.
Os fibróides uterinos são tumores sólidos do corpo uterino e do colo do útero, que se tornaram muito comuns em ginecologia com uma incidência elevada e um grande número de doentes. Os fibróides causam aumento do fluxo menstrual, hemorragia uterina anormal, infertilidade e dor abdominal devido à pressão e degeneração dos fibróides, o que afecta a saúde física e mental e a qualidade de vida de muitos doentes. Durante muito tempo, foram introduzidos novos procedimentos e métodos para o tratamento dos fibróides uterinos, e as vias de tratamento evoluíram do tradicional transabdominal e transvaginal para o histeroscópico e laparoscópico, bem como o uso de várias intervenções minimamente invasivas e o novo uso de fármacos originais, mostrando uma tendência clínica “diversificada”. A combinação de cirurgia minimamente invasiva e métodos de tratamento tradicionais melhorou muito o resultado clínico do tratamento do mioma, ao mesmo tempo que alterou as limitações e deficiências do anterior modelo de tratamento único. Face ao florescimento do tratamento clínico, é significativo discutir o tratamento padronizado dos fibróides uterinos para melhor apreender as indicações de vários métodos de tratamento, melhorar os resultados clínicos e realizar um modelo de tratamento humanístico e individualizado.
1. ênfase no princípio da normalização do tratamento cirúrgico
Tal como com outros tumores sólidos, a cirurgia desempenha um papel fundamental no tratamento dos fibróides uterinos. A cirurgia é a principal opção para o tratamento dos fibróides, pois permite a remoção de fibróides ou a excisão do útero e o alívio rápido dos sintomas clínicos causados pelos fibróides. Nos últimos anos, como a cirurgia minimamente invasiva se tornou mais comum, os procedimentos cirúrgicos histeroscópicos, laparoscópicos e transvaginais têm sido amplamente utilizados para o tratamento cirúrgico dos fibróides, especialmente a histerectomia num ambiente minimamente invasivo, com as vantagens de menos trauma e recuperação mais rápida. Como escolher a abordagem cirúrgica para o tratamento dos fibróides, que reflecte verdadeiramente o conceito de tratamento minimamente invasivo, cura a doença ao mesmo tempo que maximiza a função dos órgãos e minimiza os danos no corpo, merece mais discussão.
1.1 O tratamento dos fibróides não requer a remoção de órgãos
Desde os anos 50, a histerectomia tem sido amplamente utilizada como procedimento cirúrgico de rotina para o tratamento de fibróides. Nos Estados Unidos, das cerca de 600.000 histerectomias realizadas anualmente, 40% são devidas a fibróides; na China, onde a base populacional é muito maior do que nos Estados Unidos, há aproximadamente 2,8 milhões de histerectomias totais realizadas anualmente, mais de metade das quais são devidas a fibróides. A remoção do útero equivale a parar o crescimento dos fibróides na fonte e eliminar a preocupação de futuras recorrências e malignidade, o chamado tratamento “radical” dos fibróides. Contudo, a perda do útero, um órgão feminino único, é tão traumática para o doente como os danos causados pelos fibróides, especialmente numa altura em que as pessoas exigem uma qualidade de vida mais elevada. Nos últimos anos, o papel do útero para as mulheres tornou-se mais do que o de “nutrir o feto e reproduzir a prole”, mas também na manutenção da função anatómica do pavimento pélvico feminino e na prevenção do inchaço dos órgãos pélvicos. Estudos clínicos demonstraram que a remoção do útero, o abaulamento da parede vaginal posterior e o abaixamento excessivo do pavimento pélvico podem causar distúrbios de defecação nas mulheres; a ruptura dos ligamentos uterinos e a destruição dos tecidos paramétrios podem causar danos na inervação da bexiga e do recto e podem alterar a estrutura e fisiologia geral do pavimento pélvico. A histerectomia pode causar uma redução no fornecimento de sangue aos ovários, o que, por sua vez, pode afectar a função ovariana. O útero tem um papel endócrino, com o endométrio a secretar prostaglandinas, prolactina e uma variedade de substâncias tais como factores de crescimento semelhantes à insulina e factores de crescimento epiteliais; é também rico em receptores de estrogénios e progesterona, que desempenham um papel importante na regulação endócrina do sistema hipotálamo-hipófise-ovariado-uterino. O papel da transmissão do nervo uterino na manutenção do arco reflexo sexual feminino é preocupante; e o impacto psico-psicológico da histerectomia nas mulheres e o risco de danos cirúrgicos no vesicóptero não pode ser ignorado. Tendo isto em conta, a escolha da histerectomia para os fibróides uterinos deve ser ponderada face às vantagens e desvantagens de manter o órgão no lugar e as indicações devem ser claramente definidas. Opções de histerectomia: crescimento rápido de fibróides perimenopausais com suspeita de malignidade. Continuação do crescimento do fibróide após a menopausa. Fibróides malignos. Pacientes com múltiplos fibróides sem requisitos de fertilidade, de grande tamanho e que causam sintomas clínicos associados, que necessitam de ressecção por medo de cancro.
1.2 Proteger a função do tumor
Tal como com outros tumores benignos, é razoável solicitar a preservação de órgãos enquanto se trata de fibróides, especialmente em pacientes jovens e férteis; mesmo em pacientes mais velhos e não-férteis, é compreensível que não desejem que o seu útero seja removido. Pode dizer-se que há poucas contra-indicações à miomectomia, a menos que o fibróide seja maligno; também se pode dizer que não há miomectomia que não possa ser concluída, a menos que não seja um fibróide. Isto resume as indicações para a cirurgia: todos os pacientes com fibróides que têm uma exigência de fertilidade. Pacientes com fibróides que desejam preservar o útero. Para descartar os fibróides malignos, etc.
Enquanto se preserva o útero, o foco principal da miomectomia é a preservação da função uterina, tanto anatómica como fisiológica, especialmente em pacientes jovens, não portadores de crianças. A incisão deve ser concebida de modo a que o miométrio e endométrio possam ser restaurados à sua posição original após a remoção do tumor. O mioma tipo II e intersticial, com uma base larga, pode ser removido com eléctrodos tipo agulha para cortar através da mucosa e camada muscular coberta pelo mioma, evitando a destruição dos eléctrodos; durante a cirurgia, o mioma pode ser “solto” do envelope com a ajuda de pressão de inflação histeroscópica e meio de perfusão, levando o mioma a sobressair na cavidade uterina e depois ser removido. É importante salientar que para a cirurgia histeroscópica, a profundidade de corte dos fibróides intersticiais enterrados deve atingir o nível da parede uterina e os restantes fibróides devem ser removidos quando o útero se contrai e depois sobressair na cavidade uterina. Na remoção dos fibróides intersticiais, o alinhamento das suturas é essencial para reduzir o risco de ruptura do útero grávido, independentemente da abordagem cirúrgica. No caso de ressecção do mioma múltiplo, o alinhamento da cavidade e a hemostasia de sutura são extremamente importantes para assegurar a recuperação funcional do útero e precisam de ser dadas grandes prioridades durante o procedimento.
1.3 Trade-offs na escolha do procedimento
A escolha do procedimento para o tratamento cirúrgico dos fibróides, quer seja miomectomia ou histerectomia, também faz parte da normalização da cirurgia. A escolha da laparoscopia (incluindo cathodectomia laparoscópica assistida, histerectomia laparoscópica total, etc.), trans-cathodectomia ou cirurgia trans-abdominal para histerectomias que satisfaçam as indicações precisa de ser analisada tanto a nível do paciente como do cirurgião: primeiro, a adequação do estado do paciente ao procedimento escolhido, por outras palavras, a capacidade do procedimento escolhido para minimizar os danos cirúrgicos; segundo, o grau de conhecimento do cirurgião sobre o procedimento escolhido e O segundo é o grau de domínio e experiência do cirurgião. No mundo actual do tratamento cirúrgico minimamente invasivo, a histerectomia laparoscópica e transvaginal está certamente de acordo com o princípio do trauma mínimo, mas é influenciada pelo tamanho do útero, o grau de patologia pélvica (aderências graves), etc., e requer que o cirurgião tenha competências cirúrgicas qualificadas e uma vasta experiência clínica. A prossecução de um procedimento “novo” pode resultar num resultado “mega-invasivo”. Do mesmo modo, a escolha do procedimento para a remoção dos fibróides não deve ser uma “perda de foco”. Para todos os tipos de fibróides submucosos, fibróides do canal cervical e alguns fibróides intersticiais, a cirurgia histeroscópica através do canal natural é considerada como um modelo de cirurgia minimamente invasiva; para os fibróides intersticiais e subplasmentais, incluindo os do ligamento largo, a cirurgia laparoscópica deve ser a primeira escolha; e para os fibróides do istmo, pescoço e corpo do útero prolapsado, a opção da cirurgia catódica também é razoável. Não é suficiente que o cirurgião escolha a cirurgia aberta se a lesão for complexa e difícil de tratar, especialmente se for sensato intermediar uma assistência aberta ou pequena incisão a tempo da operação.
2. avaliação objectiva das indicações e problemas de intervenção
O tratamento intervencionista (Interventionaltreatment) é um método de tratamento minimamente invasivo que é realizado localmente sobre uma lesão através dos vasos sanguíneos ou da pele, sob a orientação de equipamento de imagem. Os fibróides uterinos são as condições mais frequentemente tratadas no campo da ginecologia, onde são utilizadas intervenções para bloquear os vasos sanguíneos do tumor ou para o abortar e destruir o tumor a fim de o reduzir ou eliminar e aliviar os sintomas clínicos. Os tratamentos intervencionais para os fibróides incluem a embolização da artéria uterina (EAU), a ablação por ultra-sons de alta intensidade (HIFUA) e a ablação por radiofrequência. Em certa medida, o tratamento intervencionista evitou a cirurgia invasiva, travou o crescimento de fibróides e os seus sintomas clínicos, e alcançou uma certa eficácia clínica. No entanto, existem ainda muitos problemas: podemos alcançar resultados satisfatórios para os fibróides de maiores dimensões? Como reduzir os resíduos e a recorrência de múltiplos fibróides? Quais são os efeitos a longo prazo sobre a função ovariana? (4) O risco de ruptura uterina em gravidezes posteriores e o risco de mieloma maligno.
2.1 Ablação Ultra-sónica de Alta Intensidade Focalizada (HIFUA) para fibróides uterinos
Ultrasound Ablation, também conhecido como UltrasoundAblation, é um sistema de imagem médica guiado pela convergência de feixes de ultra-sons externos para formar um foco de alta energia sobre o tecido fibróide alvo no corpo para abloquear termicamente e “consumir” o fibróide, resultando em necrose coagulativa, para atingir objectivos terapêuticos. Um estudo clínico prospectivo de dois centros relatou uma melhoria de 91,7% nos resultados dos sintomas após a ablação ultra-sónica dos fibróides uterinos, e uma redução média de 59,0% nos fibróides seis meses após o procedimento, sem efeitos adversos graves. HIFUA é um tratamento minimamente invasivo emergente para os fibróides uterinos e está a começar a ser utilizado na prática clínica. Contudo, devido à falta de dados de acompanhamento sobre o resultado a longo prazo da HIFUA como técnica emergente, as indicações clínicas actuais para a HIFUA são principalmente para pacientes que completaram o parto, que por algumas razões não desejam ser operados e desejam preservar o seu útero, e que têm fibróides intersticiais com diâmetro <10cm. HIFUA não é indicado nos seguintes casos: história familiar de tumores malignos. Crescimento rápido dos fibróides a curto prazo. Fibróides >10cm de diâmetro com pressão ou tamanho uterino superior a 20 semanas de gestação. Hemorragia vaginal severa. Ultra-som centrado numa área alvo <1cm da pele. Doentes com cicatrizes longitudinais no abdómen (uma vez que as cicatrizes podem absorver grandes quantidades de ultra-sons, levando ao sobreaquecimento local ou mesmo à queima da pele, o que pode afectar a eficácia do tratamento). É importante notar que a necrose coagulativa local da parede miométrica causada pelo tratamento HIFUA pode reduzir a elasticidade da parede miométrica na gravidez e aumentar o risco de ruptura uterina, e é geralmente escolhida em doentes sem requisitos de fertilidade. Nos últimos anos, este tratamento tem sido tentado em pacientes com necessidades de fertilidade e têm sido relatadas gravidezes bem sucedidas; no entanto, o debulking cirúrgico continua a ser a opção preferida pelos pacientes que ainda não tiveram filhos.
2.2 Bloqueio do fornecimento de sangue aos EAU
O princípio dos EAU para os fibróides uterinos é bloquear selectivamente os vasos sanguíneos do tumor através de um agente embólico, causando isquemia e necrose aguda do tumor, resultando na sua redução ou mesmo no seu desaparecimento. Na literatura, a taxa de alívio dos sintomas a 3 meses, 6 meses, 1 ano e 2 anos após os EAU é relatada como sendo de 90%, 92%, 87% e 100%, respectivamente. As principais contra-indicações ao tratamento dos EAU são as mesmas que para a HIFU, e incluem alergia de contraste grave, insuficiência renal e anomalias de coagulação. Além disso, os EAU podem causar falha ovariana e os níveis de hormona estimulante do folículo basal (FSH) e estrogénio devem ser medidos antes e depois do tratamento para controlar de perto a função ovariana. Os dados sobre gravidezes pós-operatórias mostram um aumento de complicações obstétricas após os EAU em comparação com a miomectomia, particularmente parto prematuro, aborto espontâneo, anomalias placentárias e hemorragia pós-parto. Portanto, a miomectomia continua a ser a primeira escolha recomendada para os pacientes que desejam ter filhos.
3. mais esclarecimentos sobre o papel e o significado da terapia medicamentosa
Embora a patogénese exacta dos fibróides não seja conhecida, exemplos clínicos de fibróides que são altamente prevalecentes nos anos reprodutivos e encolhem ou mesmo desaparecem após a menopausa demonstraram o papel das hormonas femininas na regulação do crescimento dos fibróides. O tratamento clínico tem sido tentado durante muitos anos para inibir o crescimento de leiomiossarcomas através de hormonas sexuais ou seus análogos, e tem demonstrado efeitos terapêuticos significativos. Em resumo, os principais tipos de hormonas sexuais ou os seus análogos utilizados clinicamente para o tratamento de fibróides incluem o seguinte: agonistas hormonais libertadores de gonadotropina (GnRHa), preparações geralmente utilizadas como o treprostinil, leuprolide e goserelina. Derivados de androgénio, progesterona (19 derivados de noretindrona), danazol (17A
derivados de etinyltestosterona), etc. Antagonistas dos receptores de progesterona, mifepristona. Modulador selectivo do receptor de estrogénio (SERM), acetonida de triamcinolona. Drogas androgénicas, metiltestosterona, propionato de testosterona, etc. Apesar do uso clínico e do sucesso terapêutico de todos os medicamentos acima mencionados, nenhum deles, excepto a classe GnRHa, está listado nas instruções como indicação para os fibróides uterinos. Apenas o GnRHa é aprovado pela FDA para o tratamento dos fibróides uterinos para corrigir a hemorragia e os sintomas de anemia causados pelos fibróides.
3.1 Cirurgia benéfica através da retracção do tumor e da correcção da anemia
Após entrar na circulação sanguínea, o GnRHa pode competir com os receptores de GnRH pituitário para inibir a libertação de FSH pituitário e da hormona luteinizante (LH), resultando num ambiente de menor estrogénio e progesterona no organismo, inibindo o crescimento de fibróides e reduzindo o tamanho dos fibróides, afinando o endométrio e reduzindo o tamanho do útero; ao mesmo tempo, devido ao efeito inibidor do GnRHa sobre o eixo hipotalâmico-hipófise-ovariano e o causada pela amenorreia, reduz a hemorragia menstrual, aumenta a concentração de hemoglobina e corrige os sintomas relacionados com a anemia. Estudos básicos demonstraram que a utilização de GnRHa também provoca uma redução do diâmetro dos vasos do tumor do mioma, um aumento da espessura da parede do vaso, um afinamento do lúmen oficial e degeneração, resultando numa redução do fornecimento de sangue ao tumor. A eficácia e segurança do GnRHa no tratamento dos fibróides uterinos tem sido amplamente relatada na literatura. Em geral, a utilização de GnRHa durante 3-6 meses pode reduzir o tamanho dos fibróides em 20% a 77%; no caso dos fibróides gigantes com anemia grave, a utilização de GnRHa durante 2-4 meses pode não só corrigir a anemia mas também reduzir o tamanho dos fibróides, e reduzir a hemorragia intra-operatória e a dificuldade da cirurgia. Para uma cirurgia minimamente invasiva, a abordagem cirúrgica é realizada através do orifício menos invasivo ou natural do corpo. Reduzir o tamanho dos fibróides tornará sem dúvida a operação menos difícil, reduzirá o tempo de operação e diminuirá a incidência de complicações cirúrgicas. Na miomectomia histeroscópica, o tamanho do fibróide é um factor importante na determinação do sucesso da operação. A redução do tamanho do fibróide reduz os danos no endométrio normal em redor do fibróide, tornando possível a realização da cirurgia histeroscópica da fase I para os fibróides afthous e intersticial; na cirurgia laparoscópica e transvaginal, a redução do tamanho do fibróide e do útero facilita a realização da operação, suturando a cavidade e removendo o fibróide. Isto reduz as complicações e melhora a segurança cirúrgica.
3.2 Hypoestrogenicity, prós e contras, controlo de prazos
Embora o grupo de GnRHa seja muito eficaz no tratamento, o eixo gonadal volta à função normal 60-120 d (média 75 d) após parar a droga e o útero aumenta gradualmente de tamanho e “ricocheteia” até ao seu nível pré-fármaco. Além disso, os baixos sintomas “femininos” e a perda de cálcio ósseo causada pelo uso prolongado de GnRHa é uma das “desvantagens” graves do tratamento. Por conseguinte, foi sugerido que aqueles que estiveram em GnRHa durante mais de 3 meses deveriam ser tratados com estrogénio ou uma combinação de estrogénio e progestina em sentido inverso para manter os níveis de estrogénio a uma “concentração de janela” (estradiol sérico 109,8-164,7 pmol/L). Os suplementos de cálcio também devem ser dados em conjunto com a adição inversa para melhorar os sintomas perimenopausais e a perda óssea. No entanto, para o tratamento dos fibróides uterinos, falta uma investigação fiável para confirmar isto. A dose terapêutica de GnRHa recomendada pela FDA é de 3,75mg por mês e pode ser suplementada com ferro, mas de preferência por um período não superior a 3 meses numa base contínua.
4. compreender as implicações e o calendário da terapia expectante
É evidente que nem todos os fibróides são clinicamente nocivos e nem todos eles podem ser detectados precocemente. Sendo este o caso, a coexistência de fibróides com o útero e o corpo é objectiva e realista. Uma vez que há muitos casos de fibróides encontrados acidentalmente durante os exames de saúde ou confirmados durante a cirurgia pélvica e abdominal, não se pode esperar “eliminar” os fibróides, mas a expectativa é também uma opção quando a localização e o tamanho dos fibróides não representam um risco clínico. A terapia esperada para os fibróides é um meio de monitorizar o desenvolvimento dos fibróides através de um acompanhamento regular sem qualquer intervenção médica. É geralmente indicado para fibróides pequenos e assintomáticos e é particularmente adequado para pacientes no período perimenopausal. As indicações para terapia expectante de fibróides perimenopausais são as que têm mais de 40-45 anos de idade, que começam a mostrar sinais de menopausa, que têm pequenos fibróides subplasmáticos ou intersticiais e que não apresentam sintomas clínicos. Além disso, os pacientes mais jovens com fibróides com menos de 8 semanas de gestação e sem sintomas ou complicações significativas podem também ser tratados com terapia de antecipação. Os doentes submetidos à terapia expectante precisam de ser acompanhados regularmente, clinicamente e por imagem, a cada 3-6 meses. Normalmente, os fibróides podem encolher gradualmente após a menopausa, mas a intervenção activa é indicada para aqueles com sintomas agravados, aumento persistente dos fibróides, ou crescimento rápido com suspeita de malignidade.
A gravidez tem um efeito benéfico no crescimento dos fibróides e a gestão dos fibróides combinados com a gravidez é determinada pelo mês de gravidez e pelo tipo, tamanho e localização do tumor, bem como complicações, apresentação clínica e idade da paciente. Quando os fibróides, especialmente os do corpo do útero, têm menos de 5-6 cm de diâmetro e são assintomáticos, a maioria das mulheres pode ter um parto vaginal bem sucedido e, portanto, podem ser tratadas com expectativa. A intervenção cirúrgica não é necessária durante a gravidez, independentemente do tamanho ou localização do fibróide, desde que não interfira com a continuação da gravidez. Mesmo em caso de degeneração vermelha, a cirurgia é evitada se possível e o tratamento paliativo é normalmente utilizado. No entanto, a cirurgia deve ser considerada em casos de reversão do mioma subplasmalémico, compressão do mioma de órgãos adjacentes produzindo sintomas graves, ou se o mioma for demasiado grande ou estiver embutido afectando a continuação da gravidez.
Em conclusão, os fibróides uterinos, como qualquer outro tratamento de doenças, têm mais uma opção, mais uma ferramenta e mais um problema. A ênfase é colocada no princípio da normalização, numa compreensão rigorosa das indicações e contra-indicações dos vários métodos de tratamento, e numa compreensão clara das suas complicações e contramedidas de gestão, de modo a bloquear o tratamento mais seguro e mais racional entre as muitas opções de tratamento.