A essência da cirurgia plástica é a aba. Após um século de desenvolvimento humano, a aba perfuradora, actualmente um tema quente de investigação e aplicação em cirurgia plástica internacional, tem muitas vantagens especiais sobre a aba mio-cutânea e a aba axial livre: preserva o tecido muscular, reduz as complicações e diminui a função na área doadora; a sua versatilidade resolve muitos problemas clínicos; e é a aba ideal para a reconstrução tridimensional do tecido. Por exemplo, uma aba fina pode ser obtida para a reconstrução mamária ou para remodelar o trauma. Este artigo descreve o desenvolvimento histórico da aba perfuradora, compara as vantagens e desvantagens da aba perfuradora com as tradicionais abas mio-cutâneas livres ou com ponta, descreve as 40 abas perfuradoras encontradas internacionalmente e as seis mais frequentemente utilizadas, e conclui que a aba perfuradora é actualmente a aba mais ideal para aplicação clínica. Cada época de desenvolvimento em cirurgia plástica baseia-se nos esforços de investigadores pioneiros, ensaios clínicos, e depois no desenvolvimento e aperfeiçoamento de técnicas cirúrgicas, até que eventualmente esta habilidade cirúrgica seja introduzida em todo o mundo e se torne uma abordagem cirúrgica padrão. A aba perfuradora da artéria musculocutânea está agora a entrar nesta fase final e existem actualmente 5-6 abas perfuradoras em uso em todo o corpo por cirurgiões de todo o mundo. A essência da cirurgia plástica é a aba, que é necessária para a reparação e reconstrução, e para a reconstrução de tecidos e órgãos. Durante o século passado, as abas foram divididas em tipos arbitrários e axiais de acordo com o tipo de circulação sanguínea na aba. À medida que o conhecimento da anatomia humana e das técnicas microscópicas evoluiu, a aba de rosca evoluiu a partir das tradicionais abas miocutâneas e fasciocutâneas. Estudos demonstraram que, em vez de um retalho vascularizado e de uma rede vascular fascial sob o retalho, um vaso perfurador miocutâneo cuidadosamente dissecado é tudo o que é necessário para assegurar a viabilidade do retalho. Através da obtenção selectiva de um flap sobre o músculo subjacente, as complicações na área doadora são reduzidas. A aba perfuradora miocutânea representa um novo avanço na microcirurgia plástica. É bastante lógico e razoável que um retalho de pele possa por si só reparar um defeito de tecido mole na pele, preservando ao mesmo tempo a integridade do músculo na área doadora. I. História da aba Inicialmente, foram obtidas abas aleatórias adjacentes ao defeito sem a perícia para obter um fornecimento de sangue fiável, e estas abas aleatórias sobreviveram por vezes e por vezes necrosadas. Portanto, com base no trabalho de Milton e nos estudos de Daniel, foi definida uma relação comprimento/largura para a aquisição de abas aleatórias. A subsequente descoberta de retalhos axiais, tais como o retalho deltóide peitoral[1] e o retalho inguinal, e o fornecimento fiável de sangue levaram ao rápido desenvolvimento de retalhos axiais em todo o corpo, e consequentemente ao rápido desenvolvimento de transferências livres de tecido microvascular, permitindo enxertos de tecido distantes. Nos finais dos anos 70 e 80, a reparação de grandes defeitos de tecidos moles com uma aba mio-cutânea na ponta tornou-se um procedimento popular. A viabilidade do retalho miocutâneo depende do fornecimento de sangue ao músculo. A vantagem do retalho miocutâneo é que tem um fornecimento de sangue fiável e volume de tecido suficiente para reparar grandes defeitos, e é amplamente utilizado para resolver muitos problemas clínicos diferentes. No entanto, grandes volumes de tecido de abas miocutâneas (por exemplo, latissimus dorsi flap) não só afectam a função e a forma da área receptora, como também causam défices funcionais na área doadora. um inquérito de Mizgala et al. de 150 pacientes 5-7,5 anos após terem sido submetidos a transplante de abas TRAM mostrou: força abdominal reduzida; inchaço abdominal assimétrico, flacidez e dores nas costas. Nos finais dos anos 80 e 90, os pioneiros Koshima, Soeda, Kroll e Rosenfield introduziram uma aba baseada na artéria penetrante musculocutânea, que consistia apenas em pele e gordura subcutânea, desde que a pequena artéria penetrante a partir do músculo subjacente fosse protegida e obtida. Esta descoberta e subsequente aplicação clínica da aba perfuradora é considerada como uma nova era na cirurgia plástica reconstrutiva. As suas vantagens incluem menos complicações na área doadora, preservação do músculo, flexibilidade de desenho e versatilidade, aparência estética da área receptora e redução do tempo de recuperação. O músculo é preservado na aba perfuradora, e obtém-se um resultado funcional e estético pós-operatório. Isto é ilustrado na literatura comparando o retalho Diep com o retalho do músculo Tram.Futter e Cowworks testaram 50 pacientes com reconstrução mamária após cancro da mama, 23 com Diep e 27 com Tram, e este último grupo mostrou uma redução significativa da força muscular ao esticar o abdómen e as costas, respectivamente. Em 2004, Li Qingfeng et al. relataram um grupo de nove casos de reconstrução nasal usando um retalho escalonado com músculo na ponta e um duplo retalho com músculo e pele, com base na observação de que a artéria deslizante superior tem o mesmo curso que o ramo supraorbital da pele. Um relatório semelhante foi feito por Ullman, Y. et al. em 2005, no qual 17 pacientes foram submetidos a reconstrução nasal com retalho paramediano sem o músculo frontalis, e foram visíveis ramos dos vasos supraclaviculares na superfície subcutânea profunda do retalho. Houve necrose na extremidade distal da aba num caso, mas isto não afectou o resultado pós-operatório. Em 2006, concluímos uma reconstrução nasal com retalho paramédico com apenas a ponta portadora de músculo e observámos também que o retalho estava bem hematopoiético. Nenhum destes autores descreveu em pormenor o curso do ramo cutâneo da artéria talofibular superior. Estudos anatómicos anteriores relataram muito pouco detalhe sobre a arquitectura pré-frontal associada aos vasos supra-capulares, e ainda menos sobre o facto de a artéria supra-capular dar origem a um ramo perfurante que entra na subcutis pouco depois do seu tronco principal viajar para cima. A longa história da reconstrução nasal, e a correspondente escassez de estudos anatómicos, cria um fenómeno interessante. Isto tem levado a certas ambiguidades percebidas na compreensão clínica. O que é actualmente referido como uma aba paramediana deve ser chamado de aba mio-cutânea paramediana, mas na realidade é uma aba mio-cutânea perfuradora com o tronco principal dos vasos supra-deslizantes como a ponta. Na investigação actual sobre a aba, a procura de uma aba perfuradora não-muscular tornou-se um tema quente. Está de acordo com a tendência moderna de reparação minimamente invasiva ou não invasiva em cirurgia e é a essência da cirurgia plástica. Em 1984, Song YG e colegas descreveram e nomearam pela primeira vez um retalho perfurador fornecido por um ramo descendente da artéria femoral de rotor lateral como um retalho femoral perfurante intermuscular. Posteriormente, de 1987 a 1993, Koshima, Kroll e Rosenfield desenvolveram esta aba, baseada numa extensa anatomia básica e aplicação clínica, como a aba perfurante anterolateral do fémur. Desde então, esta aba tem sido amplamente utilizada em Taiwan, Japão, Europa e Estados Unidos para defeitos de pele de tecidos moles, particularmente na cabeça, pescoço e extremidades. Foi relatado um grande número de casos, alguns na ordem das 200 a várias centenas. A grande maioria das estatísticas relatadas são de origem muscular e são abas de penetração muscular, aproximadamente 85-95%; apenas 5-15% são abas intersticiais de penetração muscular. Em 1998, Koshima descobriu e nomeou um novo flap perfurador e subsequentemente amplamente utilizado com base no seu vaso de origem, o sistema de artéria de parede abdominal inferior, o flap perfurador paramediano, que é agora o mais avançado flap perfurador da artéria de parede abdominal inferior (DIEP) para reconstrução mamária. As vantagens e aplicações clínicas da aba perfuradora Desde o final dos anos 90 até ao presente, novas abas perfuradoras foram descobertas e utilizadas na prática clínica com base em estudos anatómicos e aplicações clínicas desde os anos 80. De acordo com Taler e Palmar, existem potencialmente 40 tipos diferentes de abas perfuradoras no corpo humano que são fornecidas por recipientes bem conhecidos e estão distribuídas por todo o corpo. Contudo, a selecção clínica de uma aba perfuradora deve basear-se nas seguintes características: 1) um fornecimento de sangue constante e estável; 2) comprimento adequado da ponta; 3) pelo menos um vaso perfurador com um calibre maior ou igual a 0,5 mm; e 4) sutura directa da área doadora. É claro que existem muitos outros factores, tais como o resultado estético da área doadora, o tamanho da aba que pode ser tomada, a aceitabilidade do paciente e a experiência do cirurgião. As abas perfuradoras mais frequentemente utilizadas Existem actualmente seis tipos de abas perfuradoras em uso internacional. São elas: 1. retalho perfurador da artéria epigástrica inferior (DIEP), artéria epigástrica inferior, músculo rectus abdominis; 2. retalho perfurador da artéria glútea superior (SGAP), artéria glútea superior, músculo glúteo máximo; 3. retalho perfurador da artéria toracodorsal (TAP), artéria toracodorsal, músculo latissimus dorsi; 4. retalho perfurador da artéria rotativa lateral do ramo descendente lateral (ALT), ramo descendente da artéria rotativa lateral, músculo femoral lateral; 5. retalho perfurador da artéria rotativa lateral do ramo descendente, músculo femoral lateral 5. retalho perfurador da artéria femoral transversal (TFL), ramo transversal da artéria femoral de rotor lateral, músculo vasto lateral; 6. retalho perfurador da artéria peroneal medial (MASP), artéria peroneal medial, músculo gastrocnémico. Nos últimos dois anos, o retalho perfurador da artéria perfuradora da parede abdominal superior (seap) e o retalho perfurador da artéria glútea inferior (igap) também têm sido utilizados em certa medida. V. Denominação das abas perfuradoras Com as suas muitas vantagens e ampla distribuição no corpo humano, a aba perfuradora mio-cutânea é um tema quente para investigação e aplicação na comunidade internacional de cirurgia plástica nos últimos anos, sendo também um projecto que está constantemente a ser explorado. A nomenclatura da aba perfuradora ainda não foi totalmente harmonizada internacionalmente, com Hallock nos EUA, Neligan no Canadá, Koshima e Nakjima no Japão e Wei FC em Taiwan, todos com as suas próprias características de nomenclatura construtiva. Isto inclui nomear os vasos de fornecimento de sangue, o músculo através do qual o perfurador passa e o local onde se encontra a aba para evitar confusão e para facilitar a diferenciação da aplicação clínica cirúrgica do que é de facto uma aba em particular. VI. CONCLUSÕES A aba perfuradora miocutânea representa o avanço mais importante na cirurgia protética e reconstrutiva. Face a tecidos complexos e muito semelhantes de auto-substituição; custo mínimo para a área doadora e a reparação mais eficiente. A aba perfuradora permite que a cirurgia plástica atinja melhor este objectivo. Dadas as muitas vantagens da aba perfurante musculocutânea, o desenvolvimento de abas mais recentes e mais desejáveis não é actualmente possível. Para fazer avançar este desenvolvimento, será necessária investigação contínua, prática e exploração de flaps internacionais actualmente não utilizados em todo o próprio corpo.