Os pólipos endometriais são uma condição ginecológica comum que se apresenta clinicamente mais frequentemente como hemorragia vaginal anormal. Os pólipos endometriais são encontrados acidentalmente em mulheres assintomáticas ao exame físico para outros sintomas. O envelhecimento e a terapia de suplementação hormonal são as principais razões da sua elevada incidência. Os pólipos endometriais malignos são pouco comuns, mas a hemorragia vaginal com a idade e após a menopausa indica frequentemente a possibilidade de malignidade. Com tratamento conservador, até 25% dos pólipos endometriais podem ser regredidos, especialmente se tiverem <10 mm de diâmetro.
A polipectomia histeroscópica é a base do tratamento e não há diferença significativa no resultado, dependendo do modo de remoção do pólipo histeroscópico. Os pacientes com pólipos pós-menopausa sintomáticos requerem uma amostragem patológica para avaliação, e a remoção dos pólipos endometriais na infertilidade pode melhorar a fertilidade. A curetagem cega não é recomendada se a polipectomia endometrial puder ser realizada sob manipulação guiada. Os riscos associados à remoção histeroscópica dos pólipos são baixos.
Os pólipos endometriais são sobrecrescimentos endometriais localizados, únicos ou múltiplos, que variam de alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro, e podem ser não pontiagudos ou pontiagudos. Os polipos consistem em glândulas endometriais, mesênquima e vasos sanguíneos. Os factores de risco para o seu desenvolvimento incluem a idade, hipertensão, obesidade e uso de tamoxifeno. Os pólipos endometriais podem ser assintomáticos e quando os sintomas ocorrem, incluem geralmente hemorragias uterinas anormais (incluindo pós-menopausa) e infertilidade. A malignidade dos pólipos endometriais é rara, com uma incidência habitual de 0% a 12,9%, dependendo da população estudada.
Apresentação clínica
Os pólipos endometriais são uma condição ginecológica comum, uma vez que muitos deles podem ser assintomáticos, levando à incerteza quanto à sua incidência. A prevalência de pólipos endometriais foi relatada como sendo de 7,8%-34,9%, dependendo da população estudada. Os factores de risco para o desenvolvimento de pólipos endometriais incluem a idade, hipertensão, obesidade e o uso de tamoxifeno[3,4] . O aumento da idade parece ser um indicador de risco para o desenvolvimento de pólipos endometriais.
A prevalência de pólipos endometriais parece aumentar nas mulheres em idade fértil, mas não é claro se a prevalência continua a aumentar ou a diminuir após a menopausa. Sabe-se que é difícil obter provas fidedignas que confirmem o acima exposto. A descoberta de pólipos endometriais parece estar associada a outras condições benignas, incluindo fibróides, pólipos cervicais e endometriose.
O uso de Tamoxifen é um factor de risco específico para o desenvolvimento de pólipos endometriais nas mulheres, com estudos de Classe II a relatarem uma prevalência de 30-60%. Os dados sobre a relação final entre a terapia hormonal e os pólipos endometriais são contraditórios, já que alguns estudos relatam uma maior incidência de pólipos endometriais em mulheres que utilizam terapia hormonal, enquanto outros estudos descobriram o oposto. Uma progestina com elevada actividade anti-estrogénica e a utilização de contraceptivos orais pode ter um efeito protector no desenvolvimento de pólipos endometriais. A eficácia do uso do DIU levonorgestrel como tratamento para pólipos endometriais ou para prevenir o seu desenvolvimento não foi avaliada em grupos de baixo risco.
A maioria das mulheres com pólipos endometriais sintomáticos apresenta hemorragia uterina anormal, que foi recentemente classificada como AUB-P (hemorragia uterina anormal devida a pólipos) em mulheres na pré-menopausa e reconhecida pela FIGO. Os pólipos endometriais são encontrados em 10-40% das mulheres com hemorragia uterina anormal pré-menopausa[14,16,20] e a gravidade dos sintomas não está relacionada com o número, diâmetro e localização dos pólipos.
A incidência de pólipos endometriais parece estar a aumentar nas mulheres inférteis. Num grande ensaio prospectivo incluindo 1000 mulheres inférteis que foram submetidas a fertilização in vitro, a prevalência de pólipos endometriais foi de 32%. A elevada prevalência de pólipos endometriais em mulheres inférteis sugere uma relação causal entre os pólipos endometriais e a infertilidade. Contudo, a relação causal entre os pólipos endometriais e a infertilidade parece ter sido confirmada num ensaio aleatório.
A hiperplasia atípica e o cancro endometrial com origem em pólipos endometriais são raros. No entanto, os resultados de uma série de casos anteriores sugerem que a taxa de malignidade dos pólipos endometriais varia entre 0% e 12,9%.
A maioria dos autores acredita que o risco de pólipos endometriais malignos aumenta com a idade, enquanto o risco de pólipos malignos em mulheres na pré-menopausa parece ser baixo. A presença de sintomas (hemorragia uterina anormal) foi identificada como um indicador do risco de possível malignidade dos pólipos endometriais. O tamanho do pólipo também parece ser um indicador do risco de pólipos endometriais malignos. Outros factores de risco conhecidos de cancro endometrial, tais como obesidade, diabetes e hipertensão têm sido relatados para aumentar o risco de malignidade do pólipo endometrial, embora os resultados sejam inconsistentes. O uso de tamoxifen aumenta o risco de hiperplasia atípica endometrial e malignidade do pólipo endometrial.
O conhecimento da progressão e prognóstico clínico dos pólipos endometriais não tratados é limitado. No estudo da Classe II, a taxa de regressão espontânea de pólipos endometriais após 1 ano de seguimento foi de 27%. Os polígonos que regrediram espontaneamente tendiam a ser mais pequenos do que os que persistiam.
Directrizes para a identificação da presença de pólipos endometriais
1. o envelhecimento é o factor de risco mais comum para o desenvolvimento de pólipos endometriais (grau B).
2. nas mulheres com pólipos endometriais, o sangramento uterino anormal é o sintoma mais comum (Grau B).
3. as mulheres que são inférteis têm mais probabilidade de ter pólipos endometriais (Grau B).
4. pólipos endometriais têm uma taxa de regressão espontânea de até 25%, sendo mais provável que os pólipos mais pequenos regridam espontaneamente (Grau A).
5. drogas como o tamoxifeno podem induzir a formação de pólipo endometrial (Grau B).
O aumento da idade que leva à malignidade do pólipo é raro; sintomas de hemorragia uterina anormal e uso de tamoxifeno aumentam, no entanto, a probabilidade de malignidade do pólipo (Grau B).
Exame cego
A dilatação cega, curetagem ou biopsia endometrial é imprecisa para o diagnóstico de pólipos endometriais, ou seja, a sua especificidade e valor preditivo positivo é de 100%. Em comparação com a biópsia guiada por histeroscopia, o exame cego tem uma sensibilidade baixa de 8 a 46% e um valor preditivo negativo de 7 a 58%, pelo que esta técnica não deve ser utilizada para diagnóstico. O exame cego também pode levar à fragmentação dos pólipos e tornar difícil o diagnóstico histológico.
Biópsia guiada histeroscopicamente
A biopsia guiada histeroscopicamente é o método mais comum para o diagnóstico de pólipos, uma vez que é a medida conservadora com a maior sensibilidade e especificidade. Só a histeroscopia diagnóstica permite apenas uma avaliação subjectiva da dimensão e das características da lesão e tem tido uma sensibilidade de 58%-99%, uma especificidade de 87%-100%, um valor preditivo positivo de 21%-100% e um valor preditivo negativo de 66%-99% em comparação com a biópsia orientada histeroscopicamente [13,54,56,72,78,79]. A escolha do método de diagnóstico (e tratamento) para pacientes internados ou ambulatórios depende da disponibilidade de instrumentos, da escolha do paciente e do nível de competência do médico.
Outros métodos de diagnóstico
Em comparação com a histeroscopia para o diagnóstico de pólipos endometriais[70], a imagem de óleo de iodo dos tubos uterinos tem uma sensibilidade elevada de 98% mas uma baixa especificidade (34,6%). As radiações ionizantes, os agentes de contraste contendo iodo e o desconforto causado por este teste limitam a sua utilização no diagnóstico de pólipos endometriais. Com a ressonância magnética, os pólipos endometriais podem ser visualizados como sombras de baixa intensidade de sinal rodeadas por fluido de alta intensidade de sinal na cavidade uterina, com o endométrio mostrado pela ressonância magnética ponderada em T2. O custo muito elevado, a disponibilidade limitada e as vantagens limitadas em relação ao ultra-som impedem que esta técnica seja utilizada rotineiramente. Em comparação com a ecografia vaginal, a tomografia computorizada e mesmo a TC com contraste são de uso clínico limitado devido à sua sensibilidade 53% inferior.
Directrizes diagnósticas para pólipos endometriais
1. ultra-som vaginal fornece informação fiável para a detecção de pólipos endometriais e deve ser seleccionado como apropriado para a sua utilização (classe B).
2. o Doppler colorido ou energético melhora a capacidade do ultra-som vaginal para diagnosticar pólipos endometriais (nível B).
3, A utilização de ultra-sons de contraste intra-uterino (com ou sem imagem 3D) melhora a capacidade de diagnóstico dos pólipos endometriais (nível B).
4. dilatação cega, curetagem ou biópsia não é apropriada para o diagnóstico de pólipos endometriais (Grau B).
[Tratamento].
Tratamento conservador
Dado que a maioria dos pólipos não são malignos, uma abordagem é a terapia expectante sem intervenção. provas de classe II sugerem que cerca de 25% dos pólipos regridem espontaneamente e que os pólipos mais pequenos têm mais probabilidade de regredir do que os pólipos com mais de 10 mm de comprimento. É pouco provável que os pólipos assintomáticos pós-menopausa se tornem malignos e, após discussão e informação com o doente, podem ser tratados de forma conservadora com observação.
Medicamentos
A medicação tem um papel limitado na gestão dos pólipos endometriais. Embora os análogos hormonais libertadores de gonadotropina possam ser utilizados como terapia adjuvante antes da excisão histeroscópica, esta deve ter em conta o custo do medicamento, os seus efeitos secundários e as vantagens e desvantagens do procedimento de excisão por si só. Não existem dados para apoiar o tratamento com análogos hormonais libertadores de gonadotropina neste contexto.
O tratamento com certos tipos de hormonas pode ter um efeito preventivo na formação de pólipos. O uso de DIUs levonorgestrel em mulheres que tomam tamoxifen foi relatado para reduzir a incidência de pólipos endometriais. Contudo, a sua utilização no tratamento de pólipos está actualmente limitada ao campo da investigação[85] .
Tratamento cirúrgico conservador
Num estudo de Classe II, foi relatada a dilatação cega e curetagem para remoção de pólipos endometriais 4/51 (8%), enquanto a taxa de remoção de pinças de pólipo aumentou para 21/51 (41%). Estudos de Classe II-2 e II-3 demonstraram que a remoção da doença endometrial por curetagem cega tem menos de 50% de sucesso e em muitos casos é incompleta[74,75,86-88] . Quando o tratamento histeroscópico é viável, a curetagem cega não deve ser utilizada como uma intervenção diagnóstica ou terapêutica. Quando os pólipos endometriais são diagnosticados ou suspeitos e a histeroscopia não é viável, o paciente deve ser mudado para o tratamento apropriado.
Electrodessecação histeroscópica
A polipectomia histeroscópica é eficaz e segura como uma intervenção diagnóstica e terapêutica. Existem vários métodos de remoção histeroscópica de pólipos; contudo, não existem estudos comparativos destes métodos baseados na eficácia ou no custo, e a escolha do método está relacionada com a formação e a proficiência do clínico.
A polipectomia histeroscópica é comummente utilizada e relativamente barata. A sua visualização e remoção directa têm sido relatadas como eficazes e reduzem as taxas de recorrência em comparação com a remoção visual de pólipos com pinças de polipropileno. Outros dispositivos incluem sistemas bipolares e moinhos histeroscópicos, cuja disponibilidade é limitada com base na disponibilidade destas técnicas, custos de utilização única e equipamento especializado.
Poucos estudos prospectivos avaliaram a eficácia da polipectomia para a melhoria sintomática. O estudo de Classe I sobre esta questão mostrou que 150 mulheres com pólipos endometriais foram submetidas a excisão histeroscópica e foram observadas durante 6 meses. Embora tenha havido uma melhoria significativa nos sintomas após a polipectomia, tais como hemorragia intermenstrual, não houve diferença significativa na quantidade de perda de sangue menstrual entre os grupos.
O risco de aderências uterinas era baixo uma vez que a polipectomia não envolvia o miométrio, e o estudo da Classe I não relatou aderências após a polipectomia histeroscópica.
Tratamento cirúrgico radical
A histerectomia não tem potencial de recidiva do pólipo ou malignidade; contudo, é um procedimento cirúrgico dispendioso e importante com algum potencial de morbidade. O procedimento só deve ser utilizado adequadamente se as implicações do procedimento forem discutidas com o paciente e se os riscos forem claros. Não existem dados comparáveis sobre opções de tratamento conservadoras e radicais.