As Directrizes de Prática Clínica para o Cancro Colorrectal do NCCN foram actualizadas nos últimos anos, e o tratamento do cancro colorrectal progrediu rapidamente. Neste artigo, a edição de 2008 das Directrizes de Prática Clínica para o Cancro Colorrectal da NCCN (doravante referidas como as Directrizes) é interpretada à luz da situação actual e dos pontos quentes no tratamento do cancro colorrectal, na esperança de fornecer alguma referência para o trabalho clínico dos médicos. A edição de 2008 das Directrizes adopta a sexta edição do Comité Misto Americano sobre o Cancro (AJCC) critérios de encenação de tumores. A característica mais importante deste estadiamento é a classificação dos pacientes das fases II e III em IIA (T3N0M0), IIB (T4N0M0) e IIIA (T1~2N1M0), IIIB (T3~4N1M0) e IIIC (TxN2M0) respectivamente, tornando assim a escolha do plano de tratamento mais orientada. De acordo com a base de dados da US Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), entre 119.363 doentes com cancro do cólon vistos de 1991 a 2000, as taxas de sobrevivência de 5 anos para diferentes fases foram de 93,2% (fase I), 84,7% (fase IIA), 72,2% (fase IIB), 83,4% (fase IIIA), 64,1% (fase IIIB), 44,3% (fase III A edição de 2008 das Directrizes adopta uma abordagem relativamente conservadora da ressecção laparoscópica do cancro do cólon, sugerindo que deve ser realizada por laparoscopistas experientes e considerada em pacientes sem aderências intra-abdominais significativas, obstrução ou perfuração aguda do intestino devido a tumor, e lesões relativamente precoces. As Directrizes afirmam claramente que a ressecção laparoscópica do cancro rectal só deve ser utilizada para investigação clínica e não é recomendada para a prática clínica de rotina. Para o cancro rectal em fase inicial (T1/T2), a excisão local (incluindo a ressecção endoscópica transanal) pode ser uma das opções de tratamento radical. As Directrizes fornecem critérios específicos para a ressecção local: T1 ou T2, tumor <30% da circunferência intestinal, tumor <3>3 mm, nenhuma metástase linfonodal clara no exame pré-operatório, tumor <8 cm do ânus, etc. A ressecção local de tumores T2 deve ser escolhida com grande cautela, uma vez que têm uma elevada taxa de recidiva local. A ressecção local pode preservar a função anal e reduzir a incidência de complicações, mas vários estudos demonstraram que a taxa de sobrevivência é inferior à da cirurgia aberta, pelo que as Directrizes recomendam que a ressecção local deve ser escolhida cuidadosamente após uma consideração abrangente. Metástases hepáticas do cancro colorrectal O fígado é um dos locais mais vulneráveis para metástases do cancro colorrectal. Sem ressecção de metástases hepáticas, a taxa de sobrevivência de 5 anos é quase nula, e aqueles que se submetem à ressecção de metástases foram reportados como tendo uma taxa de sobrevivência máxima de 5 anos de 50%. Portanto, a selecção do paciente certo para a metástase hepática é uma das medidas mais importantes para melhorar o resultado do cancro colorrectal de fase IV. A ênfase actual na metástase hepática radical é conseguir margens negativas, na medida do possível, preservando ao mesmo tempo restos suficientes do fígado. A edição de 2008 das Directrizes não recomenda a ressecção parcial de metástases, nem a ablação por radiofrequência naquelas adequadas à ressecção cirúrgica, nem a metástase naquelas com doença extra-hepática, nem a embolização da artéria hepática apenas em ensaios clínicos. A edição de 2008 da directriz recomenda a quimioterapia adjuvante para o cancro do cólon de fase II com factores de alto risco (T4, obstrução, perfuração, má diferenciação, margens não negativas, <12 gânglios linfáticos amostrados, ou invasão linfovascular, vascular e nervosa). Os doentes da fase II sem factores de alto risco podem participar em ensaios clínicos ou ser acompanhados apenas periodicamente após a cirurgia. As Directrizes afirmam claramente que a quimioterapia adjuvante pode melhorar a sobrevivência em <5% em doentes com cancro do cólon de fase II e, por conseguinte, a preferência dos doentes, as reacções adversas aos medicamentos e os factores socioeconómicos relevantes devem ser tidos em conta na selecção dos regimes de quimioterapia adjuvantes. Embora o número de gânglios linfáticos a amostrar esteja relacionado com a idade, sexo, local do tumor e grau histológico do paciente, as Directrizes ainda recomendam um mínimo de 12 amostras, e para casos com menos de 12 amostras, recomenda-se a realização de novos testes para tentar detectar 12 amostras. A edição de 2008 das Directrizes recomenda claramente a quimioterapia adjuvante para o cancro do cólon de fase III com gânglios linfáticos positivos. O regime FOLFOX é recomendado para doentes das fases III e II com factores de alto risco; FLOX pode ser utilizado como alternativa ao FOLFOX, mas estudos demonstraram que o primeiro tem uma maior incidência de diarreia de grau 3-4 do que o segundo. Só a capecitabina tem uma eficácia comparável ao regime de 5-FU/CF no cancro do cólon de fase III e pode ser uma opção. As Directrizes não recomendam o regime FOLFIRI para utilização na quimioterapia adjuvante do cancro do cólon de fase III. Também não há provas suficientes para confirmar a eficácia de um regime de combinação multi-drogas contendo capecitabina em quimioterapia adjuvante para o cancro do cólon de fase III. A quimioterapia neoadjuvante está a ser cada vez mais utilizada para o cancro colorrectal metastático, particularmente para metástases hepáticas do cancro colorrectal. Contudo, estudos recentes demonstraram que uma proporção significativa de pacientes com metástases hepáticas de cancro colorrectal em remissão completa na TC após a quimioterapia neoadjuvante não conseguem remissão patológica completa, pelo que a edição de 2008 das Directrizes recomenda que a eficácia da quimioterapia neoadjuvante seja avaliada com maior frequência para facilitar a ressecção cirúrgica precoce. Os regimes de quimioterapia neoadjuvante recomendados nas Directrizes para o cancro colorrectal metastásico incluem FOLFIRI, FOLFOX e CapeOX (capecitabina + oxaliplatina). Devido à segurança não comprovada de bevacizumab em quimioterapia neoadjuvante e ao seu impacto na cicatrização de feridas, as Directrizes recomendam que a cirurgia deve ser iniciada pelo menos 6 semanas depois de bevacizumab ter sido interrompido. A edição de 2008 das Directrizes ainda recomenda bevacizumab em combinação com FOLFOX, FOLFIRI, CapeOX e 5-Fu/CF como quimioterapia de primeira linha para o cancro colorrectal metastático. Para o cancro colorrectal metastático que não tenha sido tratado com bevacizumab em combinação com terapia de primeira linha e que tenha progredido após o tratamento, existem estudos europeus que apoiam bevacizumab em combinação com FOLFOX como uma opção de tratamento de segunda linha. As Directrizes não recomendam a monoterapia bevacizumab. Na edição de 2008 das Directrizes, há mais espaço para o cetuximab. As Directrizes recomendam o cetuximab + irinotecan para tratamento de segunda linha de progressão após tratamento de primeira linha com bevacizumab + FOLFOX ou bevacizumab + FOLFIRI, com monoterapia com cetuximab como opção se o tratamento de segunda linha falhar. A utilização do panitumumabe no cancro colorrectal metastático está apenas a começar e actualmente as Directrizes apenas recomendam a sua utilização como agente único, mas o painel NCCN permitiu a sua utilização como alternativa à monoterapia com cetuximab na segunda ou terceira linha de tratamento do cancro colorrectal metastático. 5. A radioterapia e a radiochemoterapia A radioterapia e/ou a radiochemoterapia desempenham um papel importante na gestão do cancro rectal, e a radioterapia neoadjuvante ou radiochemoterapia pré-operatória está a ser cada vez mais utilizada no cancro rectal localmente avançado. A edição de 2008 das Directrizes recomenda a utilização de radioterapia no tratamento neoadjuvante e adjuvante, em vez de radioterapia apenas. Para a fase T3-4 do cancro rectal localmente avançado, as Directrizes recomendam a radioterapia neoadjuvante pré-operatória como padrão de cuidados quando as condições o permitem. Para as fases T3N0 e TxN1-2 do cancro rectal, a cirurgia directa só é considerada quando existem contra-indicações para o tratamento pré-operatório multidisciplinar. Como a utilização de radioterapia aumentará significativamente os efeitos adversos, as Directrizes têm o cuidado de notar nas Notas Complementares que a cirurgia combinada com quimioterapia adjuvante pós-operatória pode ser uma opção para o cancro rectal de alto grau T3N0M0 com um baixo risco de recidiva. Para a fase T4 e para o cancro rectal localmente inconectável, as Directrizes recomendam que a ressecção cirúrgica deve ser considerada após radioterapia neoadjuvante, se possível, e a quimioterapia adjuvante pós-operatória deve ser administrada durante 6 meses, independentemente da patologia. A utilização generalizada da quimioterapia neoadjuvante para o cancro rectal deve-se em grande parte aos avanços na tecnologia de imagem. As Directrizes enfatizam a utilização de uma combinação de estudos de imagem pré-operatórios (por exemplo, ultra-sons endorretais, ressonância magnética rectal e TAC) para obter o estadiamento pré-operatório mais preciso e para permitir aos oncologistas seleccionar diferentes opções de tratamento para diferentes fases. A ecografia endorrectal é actualmente considerada como o meio mais preciso para determinar as fases T e N, e a ressonância magnética rectal é o melhor valor para o cancro rectal que invade o mesentério rectal. Relativamente ao seguimento pós-operatório, a edição de 2008 das Directrizes é semelhante à edição de 2007, em particular, o PET ainda não é recomendado como um seguimento pós-operatório de rotina. Durante o período de seguimento pós-operatório, o PET pode ser considerado para a identificação de metástases se o CEA permanecer elevado mas não forem evidentes metástases na imagem convencional. Para o cancro colorrectal com metástases concorrentes, o PET pode ser considerado para excluir outras metástases se a ressecção completa das metástases for inicialmente avaliada como viável.