O cancro rectal é um dos tumores malignos comuns na China, cuja incidência aumenta de ano para ano, ameaçando seriamente a saúde e a vida das pessoas. Com o rápido desenvolvimento da patologia anatómica, oncologia, biologia molecular, imunologia e instrumentos cirúrgicos, o número de vários procedimentos de preservação do ânus para o cancro rectal tem vindo a aumentar de ano para ano. Tendo em conta a vasta área geográfica da China, as condições médicas variam muito de região para região, e o desenvolvimento das técnicas cirúrgicas é também desigual, pelo que a selecção e filosofia das indicações cirúrgicas também variam, e os resultados pós-operatórios variam. De facto, a escolha da cirurgia de preservação do ânus e a qualidade da cirurgia estão estreitamente relacionadas com a incidência local, a sobrevivência a longo prazo, a qualidade de vida e o prognóstico. Por conseguinte, é crucial reforçar continuamente a padronização do tratamento cirúrgico do cancro rectal para melhorar o nível de tratamento cirúrgico do cancro rectal [1].
I. Princípios a seguir na selecção da cirurgia de preservação anal para o cancro rectal
Os princípios que devem ser seguidos para a cirurgia de preservação anal do cancro rectal são: primeiro, a radicalidade da ressecção tumoral e o rigor da dissecção dos gânglios linfáticos, e segundo, a preservação da função fisiológica e a melhoria da qualidade de vida. (1) Os princípios da excisão mesorectal total (TME) são enfatizados, e a técnica requer uma separação nítida sob visão directa ao longo do espaço natural solto entre a fáscia pélvica e a parede, remoção completa da linfa, vasos sanguíneos, tecido conjuntivo gorduroso e fibroso à volta do recto, e um comprimento de excisão mesorectal distal de 5cm da margem do tumor e uma margem da parede rectal distal superior a 2cm. Heald introduziu o novo conceito de excisão total mesorectal (TME), que reduziu a taxa de recorrência local de 20-45% para menos de 10% após a cirurgia, e nos últimos anos [2] relatou 405 casos de TME com uma taxa de recorrência de cinco anos de apenas 3% e uma taxa de sobrevivência de 80%, mostrando bons resultados. Portanto, a TME é agora reconhecida como o padrão e princípio de ouro que deve ser seguido para a ressecção cirúrgica radical do cancro rectal. (2) A ênfase é colocada no seguimento da ressecção da margem inferior dos focos cancerosos superior a 2cm após a ausência do recto, e na garantia de margens negativas do segmento distal do intestino, incluindo margens circunferenciais negativas, para evitar que as células cancerosas residuais conduzam a recidivas locais. (3) Ênfase em seguir a técnica de operação sem tumores para reduzir o desprendimento e implantação de células cancerosas, a fim de reduzir a taxa de recorrência local após a cirurgia. (4) Ênfase em seguir a preservação da função de controlo da defecação anal e da função fisiológica para melhorar a qualidade de vida, a função defecatória normal baseia-se na função do esfíncter sonoro e na função do reflexo sensorial intacto, e o anel rectal do canal anal intacto deve ser preservado sem qualquer um [3]. (5) A ênfase é colocada na adesão à selecção correcta e razoável das indicações cirúrgicas, não com base na vontade subjectiva de cada um, mas com atenção às condições objectivas e individualizar a selecção de acordo com as condições específicas de cada paciente.
O princípio da selecção individualizada da cirurgia de preservação anal para o cancro rectal
O melhor efeito curativo só pode ser alcançado através da selecção correcta e razoável do procedimento cirúrgico[3]. A escolha da cirurgia de preservação do ânus baseia-se principalmente na distância do tumor do cancro rectal da extremidade anal, do estádio de Dukes ou do estádio de TNM e nas características biológicas. Actualmente, existem muitos tipos diferentes de cirurgia de preservação do ânus e métodos diferentes. A cirurgia de preservação anal atinge 70% nos hospitais maiores [4].
1. baixa ressecção anterior e baixa anastomose anterior do ressector É mais adequado para cancro rectal baixo a médio que seja mais de 6 CM da linha denteada. Como o segmento intestinal distal 2-3CM do cancro é removido, mais de 2CM do segmento rectal terminal ainda pode ser retido para anastomose, e a anastomose localiza-se ao nível acima do anel rectal do canal anal após a cirurgia. Procedimentos normalmente utilizados: (1), ressecção anterior baixa (LAR) ou procedimento de Dixon. Este procedimento é adequado para pacientes com cancro rectal que têm uma cavidade pélvica relativamente larga. (2), Anastomose de ressecção anterior baixa. Já em 1980 Knight propunha que para algumas anastomoses de baixa pélvica estreita, difícil de revelar o campo operatório, difícil de manipular a anastomose se torna mais simples e mais rápida, a fuga anastomótica pós-operatória é de 3,4%, muito inferior à sutura do método cirúrgico 10%. O procedimento Dixon ou anastomose de ressecção anterior baixa é adequado para doentes com cancro rectal com cavidade pélvica estreita, pois preserva o reflexo do nervo defecatório da mucosa rectal e o anel rectal intacto do canal anal, pelo que os doentes pós-operatórios podem manter as funções de defecação e exaustão anal próximas do normal, o que é considerado como um procedimento de preservação anal radical mais ideal para o cancro rectal baixo e médio.
2.Modified Operação Bacen Anastomose transabdominal de ressecção por arrasto rectal. É mais adequado para os casos em que a anastomose do aparelho de baixo nível que preserva o ânus falha, e o recto é arrastado através do abdómen para remover a anastomose anal. Contudo, como a função do esfíncter anal não é muito satisfatória após esta operação, a função de controlo do intestino é fraca e há mais complicações, pelo que a operação tem sido limitada nos últimos anos.
3.Parks procedure[5] é adequado para cancro rectal baixo dentro de 4-6 cm da linha denteada. É principalmente adequado para aqueles que são incapazes de realizar a cirurgia Dixon ou anastomose, mas o procedimento Parks leva a uma redução acentuada da função de armazenamento fecal, resultando num controlo deficiente da função intestinal precoce. O procedimento Parks foi implementado na clínica durante algum tempo, mas a incidência de fístula anastomótica é elevada após o procedimento Parks, o que requer uma colostomia abdominal de rotina, causando inconvenientes ao paciente e o peso económico da reoperação, e a sua utilização tem vindo a diminuir nos últimos anos.
4.The O método da anastomose tripla é adequado para doentes com cancro rectal baixo a 4-6cm da linha dentada. (1) Método da anastomose tripla Com base na anastomose dupla, é utilizada uma sutura de corte linear para completar a formação da bolsa de armazenamento do cólon, e depois a bolsa de armazenamento é anastomosada com o canal anal. Este procedimento pode melhorar significativamente a função de controlo precoce do intestino pós-operatório e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. (2) Kaito é um novo tipo de dispositivo de corte e sutura recentemente introduzido, que pode completar o fecho e corte rectal distal de uma só vez, tornando a operação mais cómoda e poupando tempo, e tornando possível a preservação do ânus do cancro rectal ultra-baixo, fornecendo uma nova arma para a preservação do cancro rectal ultra-baixo. Em geral, desde que a extremidade distal do tumor esteja livre do canal intestinal por mais de 3-4cm, tanto o dispositivo de corte e fecho Kaito pode ser utilizado para completar a anastomose ultra baixa suavemente, que é a melhor escolha no momento.
5. via transanal do ramo (Mason) Cirurgia para cancro rectal ultra baixo a 2-5 cm da linha dentada ou abaixo de 5 cm da extremidade anal: as indicações são adenoma tubular rectal, adenoma tubular de vilas e carcinoma adenoma ou cancro rectal anterior T1NOMO. Qiu Huizhong et al[6] relataram 85 casos de operação de Mason, e nenhum sagital anal ocorreu após a operação, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 95,5% e um resultado muito satisfatório.
6. a ressecção interesfincteriana (ISR) é adequada para o cancro rectal precoce (T1 ou T2 parcial) a 2 cm-5 cm da linha dentada e pode alcançar uma ressecção completa e um controlo satisfatório do intestino[7] . Saito et al.[9] relataram uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 91,5% e um bom controlo do intestino de 93% após a cirurgia. A cirurgia ISR pode salvar aproximadamente um terço dos pacientes com cancro rectal precoce dentro de 2cm-5cm da linha denteada que teriam sido submetidos à cirurgia de Miles de acordo com os critérios originais, evitando a necessidade de sacrificar o ânus [10].
7. Li Shiyang et al. sleeve-in anastomosis para preservar o ânus é adequado para doentes com cancro rectal baixo a 4-6 cm da linha de denteado. Este método pode efectivamente reforçar a anastomose, reduzir a tensão e diminuir a incidência de fuga anastomótica, preservando a integridade do anel anorrectal e da pele do canal anal, tornando a função de controlo da defecação anal pós-operatória próxima do normal, e preservando a função fisiológica do paciente para melhorar a qualidade de vida. Nos últimos anos, Li Shiyang et al[11] relataram 231 casos de cirurgia de preservação do ânus anastomótico com fugas anastomóticas de 2,9% e taxa de recidiva local de 3,7%, com boa eficácia, que pode tornar-se um dos procedimentos seguros e eficazes de preservação do ânus para cancro rectal baixo.
8.TEM cirurgia (microcirurgia endoscópica transanal, TEM) foi relatada pela primeira vez por G. Buess na Alemanha em 1983. É um método terapêutico para o adenoma rectal superior e médio de base ampla e parte do cancro rectal em fase PT1 e um tratamento paliativo para uma pequena parte do cancro rectal em fase PT2. Na China, Xia Lijian et al[12] foram os primeiros a relatar 40 casos em 2007 e obtiveram resultados satisfatórios.
9.Laparoscopic a cirurgia radical de preservação do ânus para cancro do recto baixo e médio[13] é adequada para doentes com cancro do recto baixo e médio. Este procedimento foi realizado em meados da década de 1990, e a sua maior vantagem é que proporciona aos cirurgiões um grande espaço cirúrgico com o mínimo de incisões cirúrgicas, e caracteriza-se por menos trauma, menos hemorragia e recuperação mais rápida.
10. princípios de escolha da cirurgia de preservação do ânus após radioterapia neoadjuvante pré-operatória A utilização de radioterapia neoadjuvante para cancro rectal pré-operatório com tumores em fase T3 ou T4 não previsíveis pode encolher o tumor, alcançar a fase descendente e melhorar a taxa de preservação do ânus. Yu Baoming [14] relatou um grupo de 105 casos de cancro rectal T3 e T4, nos quais foi utilizada radioterapia pré-operatória para reduzir a massa e alcançar uma fase reduzida. Com um intervalo de 6 semanas para cirurgia, 95,6% dos pacientes foram submetidos com sucesso a uma cirurgia de preservação do ânus. Este resultado alterou o conceito de tratamento tradicional e foi encorajador para melhorar as taxas de ressecção e de preservação do ânus.
4. como escolher a cirurgia de preservação da função para cancro rectal baixo
Como todos sabemos, ao mesmo tempo que se procura uma ressecção cirúrgica completa para melhorar a eficácia cirúrgica, é também importante preservar as funções fisiológicas para melhorar a qualidade de vida dos pacientes. No período pós-operatório precoce, o controlo da defecação anal é mais frequentemente prejudicado devido aos danos parciais no potbelly de armazenamento fecal e no sistema de retorno do nervo de defecação da mucosa rectal durante a ressecção radical para cancro rectal baixo ou ultra-baixo. Portanto, a reconstrução da bolsa rectal é de grande importância para melhorar o armazenamento das fezes após a cirurgia do cancro rectal e para restaurar a função de defecação anal numa fase inicial.
1.Colonic formação de bolsa Actualmente, existem dois tipos de cirurgia comummente utilizados, (1) bolsa em forma de J cólon utilizando a falta de ampola de duende da montanha Bali qualquer bolsa em forma de J de lazer sufocante, na utilização de anastomose para completar a parte superior da bolsa e a anastomose final distal rectal, a operação é adequada para o cólon sigmóide relativamente longo. (2) A bolsa do cólon é executada 3-4 cm da extremidade distal do cólon até à extremidade proximal do cólon, e depois suturada transversalmente, e a extremidade do cólon é anastomosada com o coto do recto utilizando uma embraiagem anastomótica. Este procedimento é adequado para aqueles com cólon sigmóide relativamente curto. Em geral, a bolsa de armazenamento em forma de J cólon e a bolsa de armazenamento em formação de cólon têm efeitos semelhantes na melhoria do controlo do intestino anal após cirurgia de preservação do cancro rectal, mas o comprimento da bolsa de armazenamento é geralmente de 5 cm.
2.Procedure para preservar os nervos pélvicos autonómicos TME e dissecção dos gânglios linfáticos laterais durante a ressecção radical do cancro rectal, a expansão do campo cirúrgico danifica inevitavelmente o sistema nervoso pélvico autonómico, levando à disfunção da bexiga e disfunção sexual após a cirurgia. Nos anos 90, estudiosos japoneses defendiam activamente a dissecção lateral de rotina dos gânglios linfáticos durante a ressecção radical para o cancro rectal [ 15]. Contudo, a maioria dos estudiosos nos países ocidentais opôs-se ao procedimento devido ao elevado nível de trauma, hemorragia, tempo operatório prolongado e elevada morbilidade. A principal desvantagem é a lesão dos nervos autonómicos, que leva a disfunções urinárias e sexuais e reduz significativamente a qualidade de vida do paciente, mas a dissecção dos gânglios linfáticos laterais reduz a taxa de recidiva pélvica após a cirurgia para o cancro rectal inferior e médio. Dado que a incidência de disfunção urinária após a dissecção dos gânglios linfáticos laterais é de 70%, a disfunção eréctil total ou parcial ocorre em 25%-100% dos pacientes do sexo masculino, e a perda da função ejaculatória é de 19%-59%[16,17] . Nos últimos anos, graças a estudos aprofundados sobre a distribuição das origens do nervo autonómico na anatomia rectal e pélvica, estudiosos japoneses propuseram um novo conceito de preservação do nervo autonómico. Preservação do nervo autonómico, assegurando ao mesmo tempo a ressecção radical do cancro, a fim de preservar a função urinária e sexual. Dependendo da extensão da metástase dos gânglios linfáticos e da infiltração de cada paciente, são seleccionados diferentes procedimentos cirúrgicos dependendo do local de invasão dos gânglios linfáticos. A preservação completa do nervo autonómico pélvico e a preservação parcial do nervo autonómico pélvico, tais como a preservação do nervo autonómico unilateral e a preservação do nervo visceral sacral 4, podem ser escolhidas. Isto pode efectivamente preservar a função de anulação e função sexual, o que pode reduzir significativamente a incidência de complicações pós-operatórias, resultando numa melhoria significativa da função de anulação e função sexual, diminuindo a disfunção de anulação pós-operatória de 65%, para 16%, aumentando a função eréctil de 34% para 92%, e aumentando a ejaculação de 0% para 83% [18, 19, 20]. Na China, Dong Xinshu et al. relataram 124 casos de dissecção de gânglios linfáticos laterais com preservação de nervos autonómicos pélvicos, após os quais 90,3% dos doentes tiveram função urinária normal, 62,3% tiveram função eréctil, 57,1% tiveram função sexual normal, e a taxa de sobrevivência de 5 anos foi de 61,2%. Portanto, a cirurgia para preservar tanto quanto possível o nervo autonómico durante a ressecção radical do cancro rectal para preservar o ânus atraiu agora a atenção generalizada.
Actualmente, a cirurgia radical para o cancro rectal é gradualmente padronizada, devendo ser dada ênfase à selecção correcta das indicações cirúrgicas e à escolha razoável da cirurgia de preservação do ânus; ou seja, para conseguir a ressecção radical do tumor, reduzir a taxa de recorrência local e melhorar a taxa de sobrevivência de 5 anos, e para preservar a função de modo a que os pacientes possam obter uma boa função fisiológica e uma elevada qualidade de vida, que é a direcção dos esforços conjuntos dos nossos cirurgiões e o objectivo a alcançar.