Cirurgia para cancro rectal (ressecção anterior ou baixa ressecção anterior)
I. Anatomia relevante.
Medido a partir da extremidade anal, o recto é geralmente 12cm-15cm. o recto é imediatamente adjacente ao recesso sacral e dividido no 1/3 superior, médio e inferior. geralmente o 1/3-1/2 superior é coberto pelo peritoneu. O recto pode ser alongado em cerca de 3cm-5cm após uma elevação livre completa, especialmente para tumores localizados na parede posterior do recto, mas não para aqueles localizados na parede anterior do recto. Nos homens, a extremidade anal está a 7cm-8cm do reflexo peritoneal e nas mulheres a 6cm-7cm do reflexo peritoneal.
O 1/3 médio está 5cm-10cm acima do músculo puborectalis e o 1/3 superior está 10cm-15cm acima do músculo puborectalis.
1. mesentério rectal.
Não é um verdadeiro mesentério, é o tecido gordo rectal posterior, linfático que está rodeado pela camada visceral da fáscia na cavidade pélvica. Existe um espaço livre entre a fáscia da parede (fáscia pré-sacral) e a fáscia visceral (conhecida como o “plano sagrado” interface sagrada). Ao nível de S3 ou S4, a fáscia visceral e a fáscia da parede fundem-se para formar o ligamento rectossacral (ou fáscia rectossacral).
2. nervos.
Há um plexo inferior epigástrico na bifurcação da aorta abdominal, troncos nervosos inferiores esquerdo e direito no promontório sacral, e um plexo pélvico constituído por nervos simpáticos e parassimpáticos juntos na parede pélvica lateral.
3. fluxo de sangue.
O recto é fornecido pela artéria rectal superior, a artéria rectal média (a partir da artéria ilíaca interna) e a artéria rectal inferior (a partir da artéria púbica interna), que são divididas a partir da artéria mesentérica inferior. A hemicocele esquerda é fornecida pelo ramo esquerdo da artéria cólica transversal (da artéria mesentérica superior) e a artéria mesentérica inferior, e o cólon é ligado à artéria mesentérica inferior pela artéria marginal de Drummond, excepto por algumas “bacias hidrográficas” na flexão esplénica do cólon que carecem de uma artéria marginal. Deve ter-se cuidado depois de ligar a artéria mesentérica inferior à raiz.
A ressecção anterior significa a ressecção do recto proximal (por exemplo, o 1/3 superior do recto) com uma anastomose entre o cólon e o recto intraperitoneal, localizando-se a anastomose na prega retroperitoneal.
Baixa ressecção anterior significa ressecção do recto distal (por exemplo, 1/3 do recto médio, 1/3 do recto inferior) e anastomose entre o cólon e o recto extraperitoneal, com a anastomose localizada abaixo da prega peritoneal.
Ressecção anterior ultra baixa: refere-se à remoção do recto distal e à anastomose do cólon ao canal anal. Uma anastomose J-pouch pode ser realizada. a J-pouch tem normalmente 6 cm de comprimento.
II. etapas específicas
1. após a conclusão da anestesia intravenosa complexa com intubação traqueal, tomar a posição cabeça-baixo-pé-alto truncado (posição Trendelenburg). Colocar o tubo gástrico e o cateter urinário separadamente, desinfectar rotineiramente a área cirúrgica abdominal e a pele perineal, e colocar a toalha. O operador está normalmente do lado esquerdo, o primeiro assistente do lado direito e o segundo grupo de mãos está entre as pernas do paciente.
2. incisão e exploração: geralmente fazer uma incisão mediana no abdómen inferior desde o osso púbico até ao umbigo, ou uma incisão paramédica ou uma incisão trans-rectus abdominis, que pode ser prolongada para cima de acordo com a situação intra-operatória específica. A incisão é então explorada de forma distante e proximal, com ênfase no fígado, peritoneu, pélvis, raiz da artéria mesentérica inferior, aorta abdominal e ovários (nas mulheres) para metástases. Finalmente, o tumor é suavemente explorado.
3. sem cólon Sigmoid: Após a exploração, a cavidade abdominal é retraída com o gancho de tracção abdominal automático e o intestino delgado é retraído em direcção ao abdómen superior direito com uma almofada de gaze molhada. O cólon sigmóide foi puxado para a frente para a direita pelo assistente, e após a faca eléctrica cortar a aderência congénita entre o mesentério sigmóide e o peritoneu lateral, a linha branca da fáscia de Toldt foi cortada, e o peritoneu posterior esquerdo do recto foi cortado na direcção da pélvis para a vizinhança do reflexo peritoneal, e o cólon sigmóide foi puxado para a direita e para a frente, e os vasos espermáticos (testiculares) ou ovarianos foram facilmente encontrados nos vasos ilíacos, e o uréter esquerdo foi encontrado no lado interior dos vasos (vasos reprodutivos e uréter estavam todos no (Os vasos genitais e o uréter estão no lado profundo da fáscia do Toldt, e os danos nos vasos genitais e no uréter podem ser evitados libertando o cólon sigmóide no lado superficial da fáscia do Toldt). Neste ponto, o cólon sigmóide é puxado firmemente para a direita e para a frente para separar o tecido mole entre a artéria rectal superior e a fáscia mural pélvica. Quando o mesentério sigmóide está livre até ao meio da cavidade abdominal ou da aorta abdominal, o operador desdobra e puxa o cólon sigmóide e o seu mesentério para a esquerda e para a frente, colocando a mão esquerda atrás do mesentério sigmóide livre e a artéria rectal superior como guia para o proteger, e a faca eléctrica corta o lado direito do mesentério sigmóide e o peritoneu posterior direito do recto até à cavidade pélvica perto do retroperitoneu. O peritoneu do cólon sigmóide é incisado para cima até à raiz da artéria mesentérica inferior, tendo o cuidado de não danificar os nervos na raiz da artéria mesentérica inferior. Dependendo da situação, a raiz da artéria mesentérica inferior pode ser ligada ou ligada na divisão da artéria cólica esquerda, ou a raiz da artéria rectal superior. A fim de permitir que o cólon descendente se desloque para baixo e faça a anastomose sem tensão, a maioria das ligações são efectuadas na raiz da artéria mesentérica inferior; quer o vaso esteja ligado alto ou baixo não tem qualquer efeito na sobrevivência. Não danificar o ureter esquerdo durante a ligação das raízes, pois está 1 cm à esquerda da ponta do vaso da artéria mesentérica inferior, que está perto da ponta do vaso e não deve ser danificado.
Cuidado para não entrar no espaço sacral anterior para a libertação sem dissecar o cólon sigmóide.
Dependendo da situação, decidir sobre a localização do cólon a ser dissecado, geralmente dissecando o cólon médio e o cólon sigmóide inferior, preservando o cólon sigmóide superior (ou dissecando a junção do cólon descendente com o cólon sigmóide), e cortando o mesentério até à localização do cólon a ser dissecado. Nesta altura, o cólon não é dissecado por enquanto. O passo seguinte é libertar o cólon descendente.
Indicar a localização dos vasos dissecados, mantendo o cólon o mais afastado possível do comprimento. Os vasos marginais estão presentes em quase todos, e mantendo-os intactos, o fluxo de sangue para o cólon distal pode ser mantido.
4. libertação do cólon descendente e flexão esplénica: um erro comum quando a libertação é libertar para cima ao longo da linha branca Toldt até ao baço. Comece a libertar para cima ao longo da linha branca Toldt, puxando com força para dentro e para a frente no cólon descendente, e gradualmente trabalhe medialmente para encontrar a fáscia Gerota no rim esquerdo e libertar o cólon no seu lado superficial, e não no seu lado profundo, que é a gordura pré-renal. O cólon é normalmente libertado próximo do cólon, cortando o ligamento diafragmático do cólon, o ligamento esplénico do cólon, e o ligamento gastrocolónico (maior omento) do cólon transversal distal, ponto em que a veia mesentérica inferior pode ser cortada na borda inferior do pâncreas, permitindo ainda que o cólon se desloque facilmente para baixo. Ao libertar o cólon descendente e a flexão esplénica, é mais conveniente para o operador mudar para o lado direito e ter o cuidado de não danificar o baço, e estender a incisão para cima para libertar, se necessário.
5.Severing o cólon sigmóide: decidir sobre a linha de corte do cólon sigmóide de acordo com a situação específica, e cortar o mesentério do cólon sigmóide até ao local de corte pretendido. Cortar o cólon com cordéis de bolsa, colocar a bigorna da anastomose tubular proximalmente, desinfectar a extremidade distal e ligá-la.
6.Posterior libertação rectal: puxa o cólon sigmóide e o recto para a frente e para baixo (para o lado do pé) com força, o assistente pressiona suavemente para baixo na fáscia no promontório sacral, onde o nervo ventral inferior está na superfície profunda da fáscia pré-sacral, separa o tecido solto entre o mesentério rectal e a fáscia pré-sacral com uma tesoura ou uma faca eléctrica, começa a entrar no espaço pré-sacral no promontório sacral, e usa uma tesoura curva longa ou uma faca eléctrica para libertar para baixo sob visão directa ao longo do recesso do sacro, puxando com um gancho de puxar St. Marks O recto é facilmente visualizado e libertado.
O ligamento rectossacral (ou fáscia rectossacral) é encontrado no sacro S3-S4; este ligamento não deve ser separado sem corte pela mão, pois poderia facilmente rasgar o plexo sacral anterior e a hemorragia. Deve ser separado nitidamente com uma faca ou tesoura eléctrica sob visão directa, e o espaço sacral anterior deve ser mais aberto após o corte do ligamento, e depois mais para baixo sobre a ponta do cóccix até ao músculo elevador. O recto posterior deve ser separado, tanto quanto possível, do recto lateral posterior. O ligamento rectossacral é facilmente separado colocando o paciente na posição plana ou na posição de Trendelenburg (cabeça alta, pés baixos). Ter cuidado para não danificar o nervo sacral anterior (nervo parassimpático) que emana do forame sacral. Ao separar o recto lateral posterior para a frente, usar uma tesoura fechada ou um dispositivo de sucção com uma abordagem de “esfregar e mergulhar”, pois é menos provável que isto danifique o plexo pélvico.
7.Anterior libertação da parede rectal: 1cm-2cm acima da dobra peritoneal, cortar o peritoneu para libertação anterior rectal, se o cancro estiver localizado na parede rectal anterior, então em frente da fáscia de Denonvilliers libertação, se o cancro estiver localizado na parede rectal posterior, pode estar na fáscia de Denonvilliers libertação. A bexiga ou útero é retraído com o gancho de St. Marks e o cirurgião utiliza a mão esquerda para retrair o recto para trás e para baixo para revelar o espaço entre a parede rectal anterior e as vesículas seminais e a próstata (nas mulheres, o espaço entre a parede rectal anterior e a parede vaginal posterior), quando é importante retrair o gancho de St. Marks firmemente para cima e em direcção ao pé. Usar uma faca eléctrica para libertar, nos homens para a ponta da próstata e nas mulheres o mais baixo possível para o músculo puborectalis. Não danificar as vesículas seminais, a glândula prostática ou a parede vaginal posterior.
8. libertar os ligamentos rectos laterais: a mão esquerda do operador puxa o recto para baixo e para dentro, separando um orifício à frente dos ligamentos laterais, inserindo o dedo médio da mão esquerda da frente para trás do orifício, com o dedo indicador atrás dos ligamentos laterais, puxando assim os ligamentos laterais medialmente, o assistente puxa suavemente a parede pélvica lateralmente com a estrutura de tracção, cortando os ligamentos laterais mediais com electrocoagulação, mantendo a parede pélvica lateral intacta, mantendo assim o plexo pélvico que rege o sistema reprodutor intacto e não ocorre uma disfunção sexual ou ejaculatória pós-operatória e/ou uma disfunção urinária. Ou seja, os ligamentos laterais são cortados o mais próximo possível do recto, mantendo ao mesmo tempo um tratamento radical. Não é aconselhável adicionar, cortar ou ligar o ligamento lateral com uma grande pinça, uma vez que isto pode facilmente danificar os nervos. A artéria rectal média dentro do ligamento lateral pode geralmente ser parada por electrocoagulação e não requer ligadura.
9.Distal corte rectal: para o 1/3 superior do cancro rectal, não é necessário realizar a excisão total rectal mesorrectal (TME), 5cm do recto distal e o mesentério do cancro é suficiente. Para os cancros rectal médio e inferior, a TME deve ser executada; depois da TME, a função do esfíncter anal pode ser preservada, uma vez que o recto pode ser alongado em 3cm-5cm depois de estar completamente livre.
O recto é lavado com solução de iodo ou Neosporin a 0,1% para matar quaisquer células cancerígenas que tenham sido derramadas.
O recto e o mesentério devem ser cortados em ângulo recto com um dispositivo de fecho (do tipo rotativo ou não rotativo).
10.Anastomosis: realizar uma anastomose entre o recto e o cólon sigmóide ou cólon descendente. O ânus é dilatado por 4 dedos e anastomosado com uma anastomose tubular de calibre 31. As suturas manuais podem ser realizadas, geralmente com uma camada de suturas interrompidas usando um fio de seda nº 1. Deve ter-se o cuidado de não danificar a parede vaginal posterior ou as vesículas seminais ou a próstata durante a anastomose.
Após a conclusão da anastomose, a integridade da anastomose é verificada por teste de injecção de gás ou por colonoscopia. É geralmente importante verificar se os dois círculos cortados pela anastomose estão intactos.
Observa-se que a anastomose tem um fluxo de sangue normal para o intestino, o coto deve ter hemorragia activa, a anastomose não deve estar tensa e o cólon deve estar solto e naturalmente no espaço sacral anterior.
O peritoneu do pavimento pélvico pode ser suturado ou deixado aberto sem suturas. Se suturado, deve ser bem fechado, não deixando buracos. Se estiver aberta, é deixada completamente aberta.
Um ou dois esgotos fechados podem ser colocados no espaço sacral anterior. A colocação de esgotos de rotina é defendida por uns e não por outros. As fístulas profilácticas do cólon transversal ou do íleo não são normalmente realizadas de forma rotineira.
Suturas da mão: as suturas da parede posterior são completamente suturadas e atadas entre si. Sutura de retorno interno da parede anterior. Sutura com uma sutura de seda nº 1 com espaçamento e ponto de 5 mm.
Anastomose da bolsa de armazenamento em forma de J (comprimento da bolsa aprox. 6 cm).
Anastomose coloanal: anastomose por embreagem ou à mão.
A cortar o recto no anel anorrectal, B remover a mucosa do coto do canal recto-anal por electrocoagulação no início da linha de denteado anal, C,D realizar uma anastomose do canal cólon-anal (anastomose na linha de denteado).
Gestão pós-operatória.
Um tubo gástrico não é rotineiramente deixado no lugar e é removido após ressuscitação da anestesia. A drenagem sacral anterior fechada é normalmente removida em 4-5 dias. Se centenas de mililitros de líquido forem drenados, são realizados testes laboratoriais para ver se uma bexiga ou fístula ureteral está presente. Se houver uma fístula anastomótica, manter a drenagem aberta e tratar de forma conservadora se não houver peritonite presente. Geralmente 50% das fugas podem ser curadas com drenagem, reduzindo o tratamento cirúrgico a um mínimo. O cateter urinário é normalmente removido 5-6 dias após a sua utilização. Uma dieta líquida pode ser dada durante os dias 2-3, com aumento gradual do volume e transição para uma dieta normal.
A função intestinal pós-operatória pode ser problemática, com peristaltismo do cólon agrupado devido à perda de nervos no cólon livre e ligadura da artéria mesentérica inferior. Fezes frequentes e urgentes podem ser associadas a estrangulamentos anastomóticos, novos espasmos rectos e radioterapia. Vários meses de administração de suplementos de fibras e medicamentos anti-espasmódicos administrados antes das refeições. Se a quimioterapia for completada, é dada uma dieta pobre em gorduras e com alto teor de fibras. As estrangulamentos anastomóticos causados por anastomose precoce podem ser dilatados com impressões digitais 3-4 semanas após a cirurgia e mensalmente, conforme necessário. A estenose persistente que ocorre tardiamente pode requerer a formação de estenoses endoluminais por electrocoagulação. É necessária uma dieta rica em fibras para manter o lúmen intestinal dilatado após a dilatação por estricção.