I. Actualizações importantes.
1. FOLFOX, CapeOX como regime preferido para pT3-4, N0 ou pT1-4, N1-2.
2. quimioterapia peri-operatória durante não mais de 6 meses.
3. foram acrescentadas as seguintes opções de tratamento antes da ressecção cirúrgica: quimioterapia (FOLFOX [de preferência], CapeOX [de preferência], 5-FU/LV, capecitabina) seguida de quimioterapia (capecitabina + RT [de preferência],) infusão 5-FU + RT [de preferência, intravenosa 5-FU/LV + RT].
4. notar o seguinte ao utilizar FOLFOX+Cetuximab como opção de tratamento: os dados sobre o tratamento de doenças potencialmente reectáveis das metastáticas hepáticas continuam a ser controversos.
5. teste para o estado do gene RAS, incluindo KRAS exon 2 e não exon 2 e NRAS, e também para o estado do gene BRAF.
6. 12 gânglios linfáticos podem não estar disponíveis nos doentes que respondem à quimioterapia pré-operatória.
II. Visão geral
As taxas de incidência e mortalidade do cancro colorrectal têm estado na vanguarda, diminuindo com o desenvolvimento de estratégias de prevenção, diagnóstico precoce e melhores modalidades de tratamento, mas os dados mostram um aumento da incidência em doentes mais jovens com menos de 50 anos de idade, com um aumento potencial de 124,2% na incidência de cancro rectal em pessoas com idades compreendidas entre os 20-34 anos até 2030, por razões desconhecidas. Existe uma sobreposição entre as directrizes da NCCN para o cancro rectal e as directrizes para o cancro do cólon, particularmente no tratamento de doenças metastáticas.
III. Avaliação de risco
IV. Encenação
A sétima edição do manual de estadiamento do AJCC fez algumas alterações ao estadiamento do cancro rectal, tendo o T4 sido subdividido em T4a e T4b. N1 e N2 foram ainda subdivididos para reflectir o impacto prognóstico do número de gânglios linfáticos envolvidos. Os depósitos tumorais na camada subplasmática, mesentério, tecidos pericolónicos não peritoneais ou perirectais são definidos como N1c, reflectindo o impacto prognóstico dos depósitos tumorais nas áreas de drenagem linfática regional.
V. Patologia
O estadiamento patológico é delineado principalmente através do exame de espécimes cirúrgicos. Algumas das informações a registar em detalhe incluem: descrição geral do tumor e da amostra, classificação do cancro, profundidade de penetração e extensão às estruturas circundantes, avaliação dos linfonodos regionais no tumor, número de linfonodos regionais positivos, metástases distantes ou envolvimento de linfonodos não regionais, margens proximais, distais e circunferenciais, efeito da terapia neoadjuvante, invasão linfovascular, invasão perineural, número de depósitos tumorais.
1. Margens
A 7ª edição do manual de preparação do AJCC inclui as seguintes recomendações: os cirurgiões devem marcar as áreas mais profundas de invasão tumoral na amostra, para que o patologista possa avaliar directamente o estado das margens; a exaustividade da ressecção inclui a ressecção R0, que é definida como ressecção completa do tumor com margens negativas, a ressecção R1 incompleta do tumor com envolvimento da margem microscópica, e a ressecção R2, que é uma ressecção incompleta com tumor residual visualmente visível.
A margem de corte circunferencial (CRM) é um parâmetro patológico importante no cancro rectal. Para um cólon completamente rodeado por membrana plasmática, a margem de corte radical refere-se à margem peritoneal, enquanto a CRM é importante para um cólon ou recto que não está completa ou apenas parcialmente encapsulado.
O CRM é a porção entre a infiltração mais profunda do tumor e o tecido mole mais próximo fora do recto (por exemplo, a superfície retroperitoneal ou peritoneal inferior do tumor), ou medida em mm a partir da margem do gânglio linfático, e é determinado pela avaliação de amostras do recto e da borda externa do mesentério rectal, esta última exigindo frequentemente a marcação com tinta da superfície mais externa e de amostras de secção em forma de corte de rosca. O comité considerou positivo um CRM a menos de 1 mm da margem transversal.
A importância da avaliação patológica do CRM em espécimes ressecados de tumores rectos é que o CRM é um forte preditor de recorrência local e de sobrevivência global, incluindo em doentes neoadjuvantes, e é uma consideração importante na decisão sobre o tratamento pós-operatório. Se o tumor for apenas CRM positivo nos gânglios linfáticos, isto deve ser registado uma vez que estudos demonstraram que um CRM positivo nos gânglios linfáticos tem uma taxa de recorrência mais baixa do que um CRM positivo na extensão directa do tumor.
2. gânglios linfáticos
O AJCC e a PAC recomendam a avaliação de 10-14 ou 12-18 gânglios linfáticos para avaliar com precisão o cancro colorrectal precoce. O número de gânglios linfáticos que podem ser detectados depende da idade e do sexo do paciente, bem como do grau e da localização do tumor. O número de gânglios linfáticos obtidos pode diminuir após a terapia neoadjuvante e pode ser um indicador de uma resposta eficaz ao tratamento. Os estudos actuais sobre a detecção de células cancerosas em micrometástases ou gânglios linfáticos anteriores ainda são controversos e não são utilizados para tomar decisões clínicas.
3. resposta de tratamento
O manual AJCC e as directrizes da PAC requerem relatórios de patologia para avaliar a eficácia da terapia neoadjuvante, ou pelo menos se esta é radical. Uma avaliação mais óptima seria utilizar uma classificação para a resposta tumoral: 0-3, sendo 0 uma resposta completa sem células vivas visíveis e 3 uma resposta fraca com pouca ou nenhuma morte de células tumorais e um grande número de células tumorais restantes.
4. invasão perineural
A invasão perineural está associada a um mau prognóstico.
5. depósitos de tumores de nódulos extra-língua.
Os depósitos de tumores extra-neuronais ou nódulos satélites são depósitos de tumores dispersos irregularmente na gordura perirectal que não são contínuos com a margem do tumor e não são remanescentes de gânglios linfáticos, mas estão localizados dentro da área de drenagem linfática do tumor primário e não são contados como gânglios linfáticos. Pensa-se que a maioria dos depósitos tumorais são invasão linfovascular ou invasão perineural. O número de depósitos de tumores extra-nodais também deve ser incluído nos relatórios de patologia e está associado a DFS e OS reduzidos. Os depósitos de tumores extracelulares são classificados como pN1c.
VI. O papel da vitamina D no cancro colorrectal.
vii. Apresentação clínica e tratamento de doenças não-metastáticas.
1. tratamento do carcinoma polipoide
Antes de tomar uma decisão sobre a ressecção cirúrgica de um pólipo adenomatoso ressecado endoscopicamente ou adenoma viloso, o cirurgião deve rever a patologia e comunicar com o doente. Os pólipos rectos malignos são definidos pela invasão da camada muscular da mucosa até à submucosa (pT1). Os polipos definidos como carcinoma in situ não penetram na submucosa e não apresentam metástases linfonodais regionais. O Comité recomenda que os pólipos cancerosos sejam marcados na colonoscopia ou se o cirurgião considerar necessário reoperar dentro de 2 semanas.
Para pólipos (adenomas) com ou sem ponta, não é necessária mais nenhuma cirurgia se o pólipo for completamente excisado e tiver boas características histológicas. Boas características histológicas incluem lesões de grau 1/2 sem invasão linfática vascular e margens negativas.
Pacientes com espécimes completamente ressecados, únicos espécimes, pólipos não pontiagudos (pT1) com boas características histológicas e margens limpas podem ser considerados para observação, mas é importante estar ciente de que a incidência de resultados negativos é significativamente maior nestes pólipos do que em múltiplos pólipos malignos, incluindo pólipos residuais, recorrentes, mortalidade e hematológicos em vez de metástases linfonodais. A cirurgia rectal é também uma opção para este grupo de pacientes.
A cirurgia rectal também é recomendada para pólipos com características histológicas deficientes, destruição do espécime ou margens que não podem ser avaliadas. As características histológicas pobres dos adenomas são grau 3 ou 4, invasão linfática vascular, e margens de ressecção positivas. Estes doentes correm um risco acrescido de envolvimento de gânglios linfáticos. Não existe uma definição consensual de margem positiva; uma margem positiva para a excisão endoscópica de um pólipo é definida como a presença de tumor dentro de 1-2 mm da margem transversal ou a presença de células tumorais na margem transversal para terapia térmica.
A ressecção transanal ou transabdominal é recomendada para espécimes com pólipos incompletos ou espécimes cujas margens não podem ser avaliadas. A ressecção transabdominal, incluindo a dissecção dos gânglios linfáticos, deve ser considerada em casos de características histológicas deficientes. A ultra-sonografia endoscópica pré-operatória pode fornecer informações adicionais para orientar a escolha da abordagem cirúrgica, embora a precisão deste método na detecção de tumores residuais seja limitada. Todos os pacientes que foram submetidos a polipectomia devem ser acompanhados.
2. tratamento do cancro rectal limitado
O cancro rectal é definido como uma lesão cancerígena a 12 cm da extremidade anal em microscopia rectal rígida. A decisão sobre um plano de tratamento para um doente com cancro rectal é complexa. Para além de determinar o objectivo do tratamento cirúrgico do cancro rectal (curativo ou paliativo), é também necessário considerar as alterações funcionais causadas pelo tratamento.
A possibilidade de manter ou restaurar a função intestinal e anal normal, bem como de preservar a função urogenital, precisa de ser considerada. É um desafio conseguir tanto uma cura como um impacto mínimo na qualidade de vida no cancro rectal distal. O risco de recidiva pélvica é maior no cancro rectal do que no cancro do cólon, e a recidiva local está associada a um mau prognóstico. A selecção cuidadosa do paciente e o tratamento sequencial de múltiplas modalidades é necessário para tratamentos ad hoc, com radioterapia combinada combinada com cirurgia recomendada para pacientes seleccionados.
(1) Avaliação clínica/preparação
A avaliação inicial de um doente com cancro rectal fornece informações perioperatórias importantes para o estadiamento clínico da doença. O estadiamento clínico é utilizado para orientar as escolhas de tratamento, incluindo a propensão para a cirurgia e a abordagem cirúrgica, e se se deve recomendar a radioterapia perioperatória, sendo significativo o impacto do sobre ou sub estadiamento.
É necessário um estadiamento completo para pacientes cuja apresentação inicial é adequada para ressecção cirúrgica, incluindo colonoscopia completa para avaliar lesões simultâneas ou outra patologia, e proctoscopia rígida para determinar a localização do cancro (por exemplo, medir a distância do tumor da borda anal). Além disso, outros testes, tais como o CEA, o estado de pontuação PS para determinar o risco cirúrgico. A avaliação por métodos de imagem como a ecografia endorectal permite uma avaliação pré-operatória da profundidade de penetração do tumor e da presença de metástases dos gânglios linfáticos.
Mais informações sobre a extensão da invasão da doença e a ocorrência de metástases distantes podem ser averiguadas por TC pré-operatória. A ecografia endoscópica ou a RM pélvica, a TC torácica, abdominal e pélvica são recomendadas para o estadiamento pré-operatório do cancro rectal; a TC deve ser realizada com aumento intravenoso e oral, e a RM pode ser considerada se a TC abdominal e pélvica não for adequada ou se a TC melhorada não for apropriada.
O consenso do comité foi que o PET/TC não deve ser usado rotineiramente e, se o PET/TC for realizado, não deve ser usado como um substituto para o CT melhorado. O PET/TC só deve ser usado para avaliar resultados onde as conclusões do CT melhorado são ambíguas ou onde o paciente tem uma contra-indicação ao contraste intravenoso.
Uma análise da precisão do ultra-som endoscópico, da RM e da TC para o estadiamento pré-operatório do cancro rectal mostrou que a sensibilidade do ultra-som endoscópico e da RM para avaliar a profundidade da penetração do tumor na musculatura é semelhante, que o ultra-som endoscópico é mais específico do que a RM para avaliar a invasão localizada do tumor, e que a TC não é actualmente a opção preferida para o estadiamento pré-operatório em T.
A sensibilidade e especificidade do envolvimento dos gânglios linfáticos só pode ser avaliada com precisão por TC e RM para os gânglios linfáticos ilíacos, mesentéricos e retroperitoneais, e alguns estudos concluíram que a TC, RM e ultra-sons não são os melhores métodos de avaliação.
O estadiamento clínico também depende do exame histológico de biopsia ou de amostras de excisão local. As amostras de biopsia endoscópica devem ser cuidadosamente avaliadas de forma patológica para a evidência de invasão da camada muscular da mucosa, e se a ressecção do recto estiver a ser considerada, deve ser feita uma consulta precoce com um especialista em enterostomia para melhor marcar o local pré-operatório e para educar o doente.
(2) Avaliação da resposta ao tratamento
A RM, TC ou EUS são os meios mais comuns de restabelecimento após terapia neoadjuvante para planear procedimentos cirúrgicos, ou em alguns pacientes pode não ser necessária cirurgia ou outro tratamento. As técnicas de RM funcionais podem determinar a microcirculação, a permeabilidade vascular e a densidade de células tecidulares, o que pode ajudar a determinar a reestabilização em resposta à quimioterapia neoadjuvante.
(3) Abordagem cirúrgica
A abordagem cirúrgica depende da localização e extensão da doença e é principalmente para o tratamento de lesões primárias do cancro rectal. As modalidades incluem a gestão local como a polipectomia, ressecção transanal e microcirurgia endoscópica transanal (TEM); os procedimentos invasivos incluem a ressecção transabdominal combinada com a anastomose coloanal.
(4) Ressecção transanal
A ressecção transanal só é adequada para cancros T1 e N0 selectivos, menos de 3 cm, moderadamente a altamente diferenciados, 8 cm da extremidade anal, menos de 30% da circunferência rectal e sem envolvimento dos gânglios linfáticos, e pode ser realizada transanalmente com margens negativas garantidas.
O TEM facilita a ressecção transanal de pequenos tumores se a lesão estiver inteiramente dentro do recto, e o TEM é tecnicamente viável para tumores mais proximais. Tanto a ressecção transanal como a TEM envolvem a ressecção total da parede do intestino vertical até à gordura perirectal. Margens de corte negativas (>3mm) e margens de mucosa precisam de ser obtidas para evitar a fragmentação do tumor.
O espécime excisado deve ser marcado antes da fixação e enviado para exame pelo patologista. As vantagens do tratamento local são complicações mínimas, mortalidade mínima e rápida recuperação pós-operatória. A excisão mais radical deve ser realizada se existirem características patológicas adversas, tais como margens positivas, infiltração linfovascular, má diferenciação e invasão do terço inferior da submucosa.
As limitações da ressecção transanal incluem a falta de estadiamento patológico dos gânglios linfáticos envolvidos e provas de que as micrometástases dos gânglios linfáticos são comuns em lesões rectais precoces e é pouco provável que sejam identificadas por ultra-sons endoscópicos do recto. Isto pode explicar a maior incidência de recidiva local com ressecção local. A ressecção local do cancro rectal T1N0 precisa, portanto, de ser cuidadosamente seleccionada, com exame cuidadoso da amostra de ressecção e ressecção transabdominal se a doença T2 ou características de alto risco forem identificadas.
(5) Ressecção transabdominal
Os pacientes que não preencham os requisitos para cirurgia local devem ser submetidos a ressecção transabdominal. A cirurgia de preservação anal com preservação da função dos esfíncteres é a opção de tratamento preferida, mas não é possível em todos os casos. A radioterapia pré-operatória pode reduzir o tamanho do tumor, tornando possível a preservação do esfíncter em alguns casos em que o tumor era inicialmente grande devido à massa.
A ressecção transabdominal é recomendada para a TME. A TME envolve a remoção total do mesentério rectal, incluindo estruturas vasculares e linfonodais associadas, tecido adiposo e fáscia mesentérica rectal, por meio de separação acentuada e preservação dos nervos autonómicos.
A área de drenagem linfática é influenciada pela localização do tumor rectal, com tumores mais distais a drenar para cima e tumores laterais e mais proximais a drenar apenas para cima. a abordagem TME permite a remoção radical da área de refluxo linfático do tumor acima, e a comissão não recomenda a dissecção alargada dos gânglios linfáticos a menos que estes gânglios pareçam clinicamente suspeitos de envolvimento. A TME deve ser seguida de anastomose coloanal se a função anal for preservada e o aspecto distal estiver limpo.
No recto superior e médio, o LAR da TME pode ser prolongado até 4-5 cm abaixo da borda distal inferior do tumor antes da anastomose colorrectal, que é uma opção de tratamento. Se a anastomose não for possível, é necessária uma colostomia. Uma TME mais ampla facilita a dissecção adequada dos gânglios linfáticos e aumenta a possibilidade de uma margem circunferencial negativa.
Se o tumor invadir directamente o esfíncter anal ou o músculo elevador, é necessária uma combinação de APR e TME. APR envolve a remoção de todo o reto-igmóide, reto e mesentério perianal, mesentério rectal e tecido mole perianal, um procedimento que requer necessariamente uma fístula cólica.
A avaliação da amostra cirúrgica após TME é importante e inclui uma avaliação geral da aparência, integridade e CRM, que o comité define como um CRM positivo quando o tumor está a menos de 1 mm da margem incisional.
(6) Ressecção laparoscópica
Existem poucos estudos sobre o tratamento laparoscópico do cancro rectal. Por enquanto, a cirurgia laparoscópica para o cancro rectal é mais apropriada para ensaios clínicos.
(7) Tratamento adjuvante e neoadjuvante de doenças não-metastáticas ressecáveis
O tratamento neoadjuvante e adjuvante para cancro rectal de fase II ou III inclui tratamento regional devido ao seu elevado risco de recorrência local. Os factores de risco incluem a proximidade de estruturas de paredes pélvicas e localização de órgãos, falta de envelope de membrana plasmática, e dificuldades técnicas na obtenção de margens cirúrgicas mais amplas. O tratamento adjuvante do cancro do cólon, por outro lado, coloca mais ênfase na prevenção de metástases distantes, uma vez que o cancro do cólon se caracteriza por um menor risco de recidiva local.
Enquanto a radioterapia reduz a taxa de recidiva local no cancro rectal, também aumenta a toxicidade. A cirurgia e a quimioterapia adjuvante podem ser suficientes para alguns pacientes com baixo risco de recidiva, como o cancro rectal T3N0M0 proximal. No entanto, o estadiamento é frequentemente inadequado na prática clínica, pelo que as directrizes recomendam que os pacientes devem continuar a ser tratados com radioterapia pré-operatória.
As modalidades de tratamento combinado incluem cirurgia, radioterapia e quimioterapia combinadas e são recomendadas para doentes com cancro rectal de fase II ou III. As directivas perioperatórias de RT pélvica recomendam duas sequências de tratamento: radioterapia pré-operatória seguida de quimioterapia pós-operatória; e quimioterapia, radioterapia seguida de cirurgia. A duração do tratamento perioperatório, incluindo a quimioterapia e a radioterapia, não deve exceder 6 meses.
① Para radioterapia pré-operatória ou pós-operatória, o comité recomenda a radioterapia pré-operatória para pacientes de fase II ou III. A radioterapia pós-operatória é recomendada para o cancro rectal de fase I, com fase de recuperação após avaliação patológica. Os regimes de radioterapia pós-operatória são normalmente regimes de sanduíche, com quimioterapia utilizada antes e depois da radioterapia combinada, tipicamente com um regime de quimioterapia contendo 5-FU.
② Possíveis vantagens para a radioterapia combinada incluem a sensibilização local à radioterapia, controlo sistémico da doença, maior preservação do esfíncter anal com radioterapia pré-operatória e a possibilidade de uma resposta patológica completa. O principal agente quimioterápico utilizado em radioterapia é o 5-FU. O comité recomenda capecitabina como alternativa ao 5-FU, não recomenda oxaliplatina para radioterapia neoadjuvante e não recomenda bevacizumab, cetuximab, panitumumab ou irinotecan para radioterapia combinada.
(iii) As possíveis vantagens da quimioterapia por indução incluem prevenção precoce e remoção de micrometástases, maiores taxas de resposta patológica, minimização do tempo de ileostomia, facilidade de ressecção, melhor tolerabilidade e maiores taxas de conclusão da quimioterapia. A quimioterapia por indução é assim oferecida como uma opção aceitável na versão de 2015.
④ Para a quimioterapia neoadjuvante pré-operatória apenas nenhuma radioterapia neoadjuvante pode reduzir os efeitos tóxicos da radioterapia.
⑤ Os campos de radiação múltiplos devem incluir o tumor, o leito tumoral e as margens circundantes de 2-5 cm, os gânglios linfáticos pré-sacrais e ilíacos internos, bem como os gânglios linfáticos ilíacos externos para tumores T4 que invadem as estruturas anteriores, e os gânglios linfáticos inguinais para tumores que invadem o canal anal distal. A dose recomendada é de 45-50Gy em 25-28 sessões. Técnicas e posicionamento que reduzem a dose de radioterapia do intestino delgado são encorajados, e a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) só é utilizada para ensaios clínicos ou para a re-radioterapia de doenças recorrentes.
A colaboração entre o tratamento pré-operatório, a cirurgia e a quimioterapia adjuvante é importante. Para pacientes de radioterapia pré-operatória, o comité recomenda um intervalo de 5-12 semanas após a conclusão da dose completa de radioterapia antes da cirurgia para facilitar a recuperação. Embora intervalos mais longos possam aumentar a taxa de remissão patológica completa, não é claro se existe um benefício clínico. Se intervalos mais longos forem clinicamente indicados, não resultam em aumento da perda de sangue, cirurgia demorada e taxas de margem positiva.
(vi) A radioterapia de curta duração tem o mesmo controlo local e SO que a radioterapia convencional e pode ser uma opção de tratamento.
(7) A resposta à terapia neoadjuvante está associada a resultados a longo prazo, metástases distantes, e recidiva local. Os pacientes cujos tumores foram desclassificados para yT1-2 após terapia neoadjuvante são mais susceptíveis de beneficiar da terapia adjuvante pós-operatória e devem ser tratados com terapia adjuvante.
O Comité não apoia uma abordagem de espera para aqueles que conseguem uma remissão completa com a terapia neoadjuvante.
⑨ Todos os pacientes com cancro rectal de fase II ou III que tenham completado a radioterapia e cirurgia neoadjuvante devem receber quimioterapia adjuvante se não tiverem recebido quimioterapia neoadjuvante pré-operatória. O comité recomenda os regimes FOLFOX ou CapeOX de preferência, FLOX, 5-FU/LV capecitabine também pode ser utilizado.
(8) Recomendações de tratamento para pacientes T1 ou T2
As lesões T1 negativas dos gânglios linfáticos podem ser ressecadas tanto transabdominalmente como transanalmente. Se a avaliação patológica da excisão local mostrar má diferenciação, margens positivas, invasão do terço inferior da submucosa, invasão linfovascular ou reestaging de T2, a reexcisão deve ser realizada transabdominalmente. As pessoas de alto risco e incapazes de se submeterem à reoperação precisam de ser tratadas com quimioterapia, radioterapia ou quimioterapia em modo de sanduíche para reduzir o subtratamento, uma vez que o estado dos gânglios linfáticos de tais pacientes é desconhecido.
As lesões linfo-negativas T2 devem ser submetidas a ressecção transabdominal, uma vez que a taxa de recorrência local pode ser de 11-45% apenas com ressecção local. Não é necessário tratamento adicional para pT1-2, N0, M0 após ressecção transabdominal, mas se pT3, N0, M0 ou gânglios linfáticos forem positivos, é necessário um modelo de tratamento em sanduíche, incluindo um ciclo de quimioterapia adjuvante com 5-FU/LV, FOLFOX ou capecitabina ± oxaliplatina, seguido de 5-FU/RT ou capecitabina/RT e finalmente 5-FU/LV, FOLFOX ou capecitabina ± oxaliplatina.
O comité recomendou uma duração total do tratamento perioperatório de aproximadamente 6 meses. Aqueles com evidência patológica de pT3, N0, M0 e margens negativas e boas características prognósticas devem ser tratados com ressecção de primeira linha; o benefício da RT é provavelmente pequeno e só a quimioterapia deve ser considerada.
(9) Recomendações para o tratamento de T3 ou T4, envolvimento dos gânglios linfáticos, incontestável local ou pacientes que não podem tolerar ressecções
Os pacientes com T3-4, N0 ou qualquer T, N1-2 ou localmente não realizáveis ou que não podem tolerar a cirurgia têm duas opções para a sequência de tratamento: quimioradioterapia seguida de ressecção se ressecável e depois quimioterapia; ou quimioterapia seguida de radioterapia e depois ressecção se ressecável.
5-FU/RT ou capecitabina/RT é a opção preferida; o regime de quimioterapia preferido é FOLFOX ou CapeOX; o tratamento pré-operatório deve ser considerado antes da ressecção, a menos que contra-indicado. O comité recomenda que uma má resposta ao tratamento não é uma consequência necessária da falta de previsibilidade e que a exploração cirúrgica é apropriada. A ressecção transabdominal deve ser realizada 5-12 semanas após o final da terapia neoadjuvante, com um total de aproximadamente 6 meses de tratamento perioperatório; se a cirurgia não for apropriada após o tratamento inicial, deve ser instituída a terapia sistémica, altura em que o FOLFOXIRI é aceitável.
T3, N0 ou qualquer cirurgia T, N1-2 pode ser tratamento de primeira linha para pacientes para os quais a radioterapia não é apropriada. O estadiamento patológico p T1-2, N0, M0 após ressecção transabdominal requer apenas observação; o estadiamento patológico p T3, N0, M0 ou p T1-3, N1-2, M0 é tratado com um regime de sanduíche durante aproximadamente 6 meses; os T3, N0, M0 patológicos proximais com margens negativas e boas características prognósticas têm menos benefícios de RT após ressecção cirúrgica transabdominal e só a quimioterapia pode ser considerada.
Para tumores não previsíveis, a dose de radioterapia deve ser superior a 54 Gy e para o intestino delgado deve ser limitada a 45 Gy. Para tumores T4 ou cancros recorrentes ou com margens muito próximas ou positivas, a RT intra-operatória (IORT) facilita a ressecção e envolve a exposição intra-operatória directa do tumor à RT. Se a IORT não puder ser realizada, devem ser considerados 10-20 Gy ou braquiterapia.
VIII. Princípios de tratamento de doenças metastáticas
ix. Tratamento de doenças locais recorrentes
A recidiva local do cancro rectal caracteriza-se por recidiva pélvica ou anastomótica. Recidivas isoladas pélvicas ou anastomóticas potencialmente ressecáveis são geralmente tratadas por ressecção seguida de radioterapia adjuvante ou radioterapia perioperatória e infusão combinada de 5-FU. iORT ou braquiterapia deve ser considerada no momento da ressecção. imrt pode ser usado em pacientes que são reirradiados. A quimioterapia é administrada a lesões não previsíveis e a radioterapia é adicionada ou subtraída conforme apropriado à capacidade do paciente de a tolerar. Não é recomendado o abate.
X. Monitorização pós-tratamento
XI. Resumo
O comité NCCN considerou importante a colaboração multidisciplinar na gestão do cancro rectal; avaliação patológica adequada, com pelo menos 12 gânglios linfáticos se possível; ressecção transanal como opção para pacientes em fase inicial com gânglios linfáticos negativos na ecografia endoscópica ou RM que preencham os critérios; ressecção transabdominal para os restantes cancros rectais; e radioterapia e quimioterapia perioperatória como estratégia de tratamento preferida para a maioria dos pacientes com suspeita ou confirmada de T3-4 ou com envolvimento de gânglios linfáticos regionais.
Os procedimentos de vigilância pós-operatória recomendados incluem CEA, TC torácica, abdominal e pélvica e colonoscopia. As recidivas locais devem ser consideradas para ressecção e tratadas com quimioterapia e radioterapia. Se a ressecção não for possível, deve ser administrada quimioterapia e, quando apropriado, radioterapia. Os pacientes com metástases pulmonares e hepáticas devem ser considerados para ressecção cirúrgica se for possível uma ressecção completa. A quimioterapia perioperatória e a radioterapia são utilizadas para metástases simultâneas e a quimioterapia perioperatória para metástases não-correntes.
O tratamento contínuo é recomendado para pacientes com doenças metastáticas difusas e não previsíveis. Os princípios a considerar ao iniciar o tratamento incluem estratégias pré-planejadas ao alterar o tratamento. A escolha da terapia inicial baseia-se na possibilidade de o paciente tolerar uma terapia forte. As terapias iniciais mais fortes incluem FOLFOX, FOLFIRI, CapeOX e FOLFOXIRI, e também podem ser acrescentadas terapias biológicas.