Endometriose (endometriose) refere-se à presença de tecido endometrial (glandular e mesenquimal) com função de crescimento na cavidade uterina fora do endométrio e miométrio sobrejacente, que pode crescer, infiltrar-se e sangrar repetidamente, formando nódulos e massas, causando dor e infertilidade. De acordo com as “Directrizes Diagnósticas e Terapêuticas para Endometriose” desenvolvidas pelo Grupo Colaborativo de Endometriose do Ramo de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa, os tipos clinicopatológicos de endometriose podem ser divididos em Endometriose Peritoneal (PEM), Endometriose Ovariana (OEM), Endometriose Infiltrante Profunda (DEI), e Endometriose no Ovário (EI). Endometriose Infiltrante Profunda (DIE), e Outra Endometriose (OtEM). O conceito de endometriose infiltrante profunda foi introduzido pela primeira vez no início do século XIX, mas só foi definido nos anos 90 e ainda hoje é utilizado.DIE refere-se a lesões ectópicas que se infiltram no retroperitoneu até uma profundidade de R5 mm, invadindo frequentemente o ligamento uterosacral, o septo rectovaginal, a abóbada vaginal posterior, o recto e o vesicoureter.a incidência exacta de DIE é desconhecida, e um estudo examinou 132 casos consecutivos de endometriose tratada cirurgicamente Num estudo de 132 casos consecutivos de endometriose tratados cirurgicamente, verificou-se que até 33% tinham lesões profundas, com envolvimento intestinal que variava entre 14% e 73,3%. Neste país, o DIE não tem recebido a atenção generalizada dos clínicos e é, portanto, frequentemente subdiagnosticado ou mal-diagnosticado. Há cada vez mais provas de que a dismenorreia, a dor profunda das relações sexuais e a dor na área rectal em doentes com endometriose estão fortemente associadas a estas lesões ectópicas profundas e, em menor grau, a quistos de chocolate. Portanto, o desbridamento de cistos por si só não é claramente um tratamento completo. A presença de dores profundas nas relações sexuais, movimentos dolorosos do intestino, mesmo muco ou fezes com sangue, dor pélvica crónica (CPP) e hidronefrose ou estenose rectal são frequentemente indicativos de DIE. nódulos azuis na cúpula (14,4%) ou nódulos dolorosos à palpação (43,1%) são por vezes vistos no exame de triagem pélvica, e na presença de um quisto de chocolate a massa é pouco móvel e o útero é frequentemente posterior. Muitos médicos no estrangeiro acreditam que a RM é a melhor maneira de diagnosticar o DIE, mas na China o diagnóstico ainda é difícil devido à falta de experiência. Descobertas intra-operatórias de perda de entalamento rectal uterino sugerem um DIE no compartimento rectovaginal e também indicam anomalias anatómicas em áreas locais incluindo o intestino, abóbada vaginal, colo do útero posterior, ureter e grandes vasos sanguíneos. É importante notar que o ligamento uterosacral do lado do quisto do chocolate tem mais probabilidades de ter DIE. A excisão cirúrgica para DIE é o tratamento primário. A cirurgia laparoscópica tem vantagens sobre a cirurgia aberta, mas são necessárias boas capacidades cirúrgicas endoscópicas. O DIE raramente penetra na mucosa rectocolónica, e na maioria dos casos a lesão não requer necessariamente uma ressecção intestinal mesmo que invada o recto e o septo rectovaginal. Embora a gestão da endometriose intestinal seja controversa, a opinião maioritária é que se a lesão invadir a mucosa intestinal e causar hemorragia, dor ou obstrução, então é indicada uma ressecção e anastomose do intestino, caso contrário pode ser realizada uma ressecção parcial da lesão, como uma operação de barbear, com danos mínimos para o intestino. Para lesões no recesso rectal e vagina, para melhor identificar as relações anatómicas e demarcações teciduais, a paciente pode ser examinada rectalmente ou/e vaginalmente com um assistente de pé entre as pernas da paciente e um elevador uterino rígido e curvo levantado para cima com uma mão. Se os ovários interferirem com a vista, podem ser temporariamente suturados à parede abdominal anterolateral. Após a visualização da anatomia normal, um fluido diluído contendo vasopressina (12 u dissolvido em 50 ml de soro fisiológico) é injectado na fossa rectal lateral com uma agulha de punção, depois as aderências peritoneais são separadas com um laser de CO2 e uma tesoura, a fáscia do pavimento pélvico é aberta e o recto é libertado para aceder ao espaço rectovaginal. Nesta altura, a lesão pode continuar a ser removida microscopicamente ou por incisão microscópica do fórnice vaginal posterior antes de se recorrer à cirurgia transvaginal. Se for encontrada hemorragia intra-operatória de vasos brutos, a electrocoagulação bipolar, o pinçamento vascular ou a sutura podem ser usados para parar a hemorragia. Se se verificar que a lesão atingiu a camada mucosa do intestino após ressecção, a parede intestinal é reforçada com suturas PSD 3/0 ou 4/0 interrompidas. Em caso de lesões retais extensas, a sigmoidoscopia pode ser realizada ao mesmo tempo para orientar o cirurgião e excluir a possibilidade de perfuração do intestino. No final do procedimento é injectada uma solução de lavagem no recesso utero-rectal e depois infunde-se ar no recto. O recesso utero-rectal é observado microscopicamente e se forem observadas bolhas de ar, isto indica perfuração intestinal e é necessária uma reparação ou uma anastomose de ressecção intestinal. Harry Reich nos EUA prefere utilizar uma anastomose de corte rectal para reparar pequenas quebras, o que é simples de realizar e fiável, mas mais dispendioso. Não é necessário reperitonear o recto ou a superfície rugosa do sulco utero-rectal, pois vários relatórios têm sugerido que a reperitoneação é desnecessária e promove a formação de aderência. Nezhat et al [19] realizaram este procedimento em 185 mulheres, das quais 80 tiveram o encerramento completo do recesso histero-rectal, 175 tiveram uma cirurgia laparoscópica bem sucedida e tiveram alta 24 horas após a cirurgia, 9 tiveram perfuração intestinal, e 1 teve uma ressecção intestinal parcial e teve alta 2-4 dias após a cirurgia. A duração da cirurgia variou de 55 a 245 minutos. 174 dos 185 casos foram acompanhados durante 1-5 anos após a cirurgia, com alívio moderado a completo da dor em 162 casos (93%). 13 casos (8%) exigiram uma segunda operação, 4 exigiram 3 operações, e 12 casos (7%) tiveram dores persistentes ou agravadas após a cirurgia. Nos últimos anos, tem havido interesse na excisão completa das lesões ectópicas (excisão completa das lesões nervosas), o que pode reduzir a retenção da bexiga e fezes secas associadas à lesão nervosa, mas requer um elevado grau de habilidade por parte do cirurgião. É importante salientar que os laparoscopistas inexperientes, ou ginecologistas não familiarizados com a cirurgia do intestino e do tracto urinário, não devem tentar remover lesões ectópicas profundas infiltrantes ou reconstruir armadilhas rectas uterinas, uma vez que as maiores complicações podem ser inevitáveis. A maioria dos nossos ginecologistas não têm experiência cirúrgica e têm medo ou relutância em realizar estes procedimentos No entanto, a queima, a eficácia dos nódulos ectópicos nestas áreas é frequentemente fraca se não forem removidos, pelo que o tratamento cirúrgico da doença endorrectal diafragmática ectópica tornou-se um problema urgente perante os ginecologistas e acredita-se que a cirurgia conjunta entre ginecologistas e cirurgiões do intestino é o caminho a seguir no futuro. Dependendo do tamanho da lesão, é efectuada uma ressecção focal ou uma ressecção parcial da parede da bexiga para DIE da bexiga. A patologia ureteral pode ser dividida em extrínseca, onde o ureter é directamente comprimido por endometriose na pélvis, e intrínseca, onde o ureter é bloqueado pela invasão da camada muscular do ureter ou mesmo da mucosa. Embora a endometriose ureteral intrínseca seja invulgar, quase metade dos doentes já perderam a função renal no momento em que o diagnóstico é feito. Recomenda-se a canulação e colocação cistoscópica ureteral pré-operatória para o tratamento da heterotopia endoureteral. A libertação intra-operatória de aderências ou ressecção ureteral parcial e a anastomose é realizada dependendo da lesão e do grau de obstrução ureteral. Se a colocação citoscópica de um tubo D-J falhar, isto é um sinal de obstrução ureteral grave, endopieelia ureteral mais frequentemente intrínseca, e é recomendada a cirurgia por um urologista. A anastomose ureteral de ponta a ponta ou implante ureteral após a remoção do ureter doente é necessária para estes pacientes. O DIE tornou-se um dos problemas urgentes enfrentados pelos ginecologistas, contudo, devido ao elevado risco de lesões que ocorrem neste tipo de cirurgia, aos elevados requisitos técnicos e à falta de experiência cirúrgica da maioria dos nossos ginecologistas, eles têm geralmente medo ou não estão dispostos a realizar estes procedimentos. Acredita-se que a cirurgia conjunta entre ginecologistas e gastroenterologistas ou/e urologistas é o caminho a seguir.