O cancro colorrectal é um dos tumores malignos comuns. Actualmente, quase todos os hospitais acima do nível do condado na China podem realizar cirurgia do cancro colorrectal. Contudo, devemos reconhecer que o tratamento do cancro colorrectal na China, especialmente o tratamento abrangente baseado em cirurgia, está longe de ser normalizado, e os cirurgiões em alguns hospitais primários não dominaram os princípios básicos de tratamento do cancro colorrectal. 2010 viu o Ministério da Saúde publicar o Código de Prática Chinês para o Tratamento do Cancro Colorrectal (Edição 2010)[1], que foi a primeira vez desde a fundação da Nova China que uma autoridade nacional foi responsável pela compilação de uma directriz clínica para Esta foi a primeira vez desde a fundação da Nova China que uma autoridade nacional foi responsável pela compilação de directrizes clínicas para uma única doença, e desempenhou um importante papel orientador e de contenção administrativa na regulação do diagnóstico e do comportamento de tratamento do cancro colorrectal na China. O Ministério da Saúde exige que as instituições médicas a todos os níveis a nível nacional implementem o diagnóstico e tratamento do cancro colorrectal em estrita conformidade com os requisitos do Código, e não há dúvida que o Código contribuiu positivamente para a melhoria do diagnóstico e tratamento do cancro colorrectal na China. Descobrimos através de muitos artigos de investigação clínica que os cirurgiões, apesar do seu muito bom trabalho clínico, geralmente não realizam um estadiamento pré-operatório correcto antes do tratamento do cancro colorrectal. Na medicina baseada em evidências em rápido desenvolvimento nos dias de hoje, o tratamento de tumores malignos sem estadiamento clínico pré-operatório não pode garantir a selecção do tratamento correcto. Por conseguinte, a compreensão dos cirurgiões sobre o estadiamento pré-operatório do cancro colorrectal é um pré-requisito para se conseguir um tratamento padronizado e abrangente do cancro colorrectal. I. Importância do estadiamento pré-operatório do cancro colorrectal O tratamento do cancro colorrectal tem feito grandes progressos nos últimos anos devido a melhorias nas técnicas cirúrgicas, novos tratamentos e avanços nas técnicas de radioterapia, medicamentos de quimioterapia e medicamentos de alvo molecular. A emergência de equipas multidisciplinares (MDTs)[2-3] trouxe o tratamento do cancro colorrectal para a era do tratamento multidisciplinar integrado. O MDT é uma reunião regular, programada e específica do local que fornece uma visão abrangente do tratamento de um órgão ou doença sistémica específica. O primeiro passo no tratamento do cancro colorrectal é uma avaliação abrangente do paciente, incluindo o estadiamento clínico pré-operatório. O estadiamento clínico é um pré-requisito para o tratamento do cancro colorrectal, uma vez que existem diferenças significativas nas abordagens de tratamento para pacientes com diferentes fases de cancro colorrectal. II. estadiamento pré-operatório do cancro colorrectal TNM A escolha do tratamento neoadjuvante para o cancro colorrectal começa com uma avaliação clínica pré-operatória do paciente. Na China, a maioria dos cirurgiões tende a utilizar o sistema tradicional de estadiamento clínico Dukes para o cancro colorrectal, enquanto que quase toda a literatura internacional adopta agora o estadiamento clínico normalizado TNM, que é crucial para o tratamento abrangente do cancro colorrectal. É importante notar que para os cancros rectal e do cólon, existem grandes diferenças nos seus princípios de tratamento pré-operatório, particularmente quando o estadiamento clínico é diferente. Para o cancro do cólon, os exames convencionais de TAC mais a colonoscopia podem basicamente completar o estadiamento clínico. No entanto, o estadiamento clínico pré-operatório do cancro rectal depende fortemente da ultra-sonografia transrectal endoscópica intra-operatória (estadiamento T) e da ressonância magnética para o estadiamento N. O estadiamento pré-operatório correcto é um pré-requisito importante para o tratamento neoadjuvante do cancro colorrectal. Para avaliação pré-operatória, baseámos o estadiamento clínico pré-operatório do cancro rectal no sistema de classificação TNM da AJCC (Tabelas 1, 2). III. Diferenças no estadiamento pré-operatório entre o cólon e o recto O método de estadiamento clínico do cancro colorrectal é consistente no método de estadiamento TNM, mas de facto existem diferenças nas estruturas anatómicas do cólon e do recto. O mesentério do cólon é coberto por uma membrana de plasma, que é bem definida clinicamente no cólon. No entanto, a membrana plasmática do recto é anatomicamente muito diferente da do cólon. Em termos de distinções anatómicas clássicas, o recto está dividido em 3 segmentos: superior, médio e inferior. A parte superior do recto é semelhante ao cólon, com cobertura peritoneal completa; contudo, a parte do meio do recto é um órgão de interposição peritoneal, com cobertura peritoneal apenas anterior e posterior; enquanto na parte inferior do recto, basicamente não há cobertura peritoneal. Avaliação pré e pós-operatória do estadiamento de TNM Há uma diferença entre o estadiamento pré e pós-operatório e se o tratamento pré-operatório foi ou não realizado no estadiamento de TNM. Para o estadiamento pré-operatório do cancro do cólon, a TC e a ultra-sonografia são geralmente utilizadas para diagnóstico. Para lesões não previsíveis avaliadas pré-operatoriamente, é realizado o tratamento pré-operatório necessário. O estadiamento clínico pré-operatório também se refere ao método de estadiamento TNM, mas devido aos diferentes métodos de estadiamento, o estadiamento pré-operatório habitual é indicado como cTNM (por exemplo, cTIN2bM0), indicando o estádio clínico; se o paciente recebeu terapia neoadjuvante pré-operatória, incluindo radioterapia pré-operatória, a avaliação patológica obtida após a cirurgia é ypTNM; para pacientes que não receberam terapia neoadjuvante, a avaliação patológica após a cirurgia é pTNM A avaliação do cancro colorrectal recorrente deve ser marcada como rTNM, indicando a recidiva. Alguns autores também rotularam a fase T com endoscopia transretal como uTNM. figura 1 Em amostras pós-operatórias de alta qualidade de ressecção mesentérica total rectal, as diferenças na anatomia do recto superior e médio e inferior podem ser mais facilmente identificadas. no recto médio e inferior, as estruturas da membrana plasmática desaparecem gradualmente e são substituídas por uma camada pélvica fascial suja (área manchada de tinta). Por conseguinte, não há área coberta pela membrana plasmática, e de acordo com as directrizes existentes, não deve haver nenhuma subfase como T4a V. TNM estadiamento e escolha da estratégia de tratamento do cancro colorrectal (a) Avaliação pré-operatória e estratégia para metástases hepáticas do cancro colorrectal As metástases hepáticas do cancro colorrectal são muito comuns na prática clínica, com 20% a 50% dos cancros colorrectais a desenvolver metástases hepáticas, e a estratégia de tratamento para o desenvolvimento de metástases hepáticas mudou drasticamente nos últimos anos [4]. Para pacientes com suspeita de metástases hepáticas, o estadiamento clínico pré-operatório é importante. É geralmente feita uma distinção entre pacientes com metástases hepáticas de cancro colorrectal que são ressecáveis, potencialmente ressecáveis ou não ressecáveis. As metástases do fígado do cancro colorrectal ressecáveis são geralmente removidas cirurgicamente tanto do local primário como das metástases hepáticas, dependendo do estado do paciente. Contudo, em pacientes potencialmente ressecáveis, a terapia neoadjuvante pré-operatória é normalmente utilizada para converter as lesões hepáticas em ressecáveis, seguida ou de uma ressecção combinada ou faseada. Para lesões em que o fígado é inconectável, a terapia interna deve ser a base se não houver perfuração, hemorragia ou obstrução do colorectum [5]. (ii) Ressecção precoce do cancro rectal Actualmente, existem muitos problemas na ressecção precoce do cancro rectal na China. Manifestam-se principalmente no facto de os cirurgiões em alguns locais não compreenderem os princípios do tratamento do cancro rectal precoce e não realizarem estadiamento pré-operatório. Para o cancro rectal, o cancro rectal precoce refere-se geralmente a doentes com T1-T2 NO, o que significa que o tumor apenas invade a mucosa ou submucosa. Além disso, as indicações para a excisão local do cancro rectal precoce são muito rigorosas. De acordo com o Código Chinês de Prática para o Tratamento do Cancro Colorrectal (edição 2010) e as directrizes clínicas NCCN dos EUA, para o cancro rectal precoce, a excisão local só pode ser realizada em doentes com estádio T1, que também satisfaçam os requisitos de tumor a menos de 8 cm do ânus, diâmetro inferior a 1/3 do recto, margem de incisão superior a 3 mm, boa diferenciação e nenhuma invasão do nervo vascular [6]. Uma vez que alguns cirurgiões não encenam clinicamente pacientes com excisão local precoce de cancro rectal, a selecção de indicações para este grupo de pacientes é mais problemática. (iii) Inadequação do tratamento neoadjuvante para o cancro rectal progressivo Para o tratamento do cancro rectal progressivo, a terapia neoadjuvante pré-operatória deve ser utilizada clinicamente no porto 1, incluindo radioterapia pré-operatória ou radioterapia isolada [7-12]. Tem havido uma grande quantidade de provas médicas baseadas em evidências de que a radioterapia neoadjuvante pré-operatória ou a radioterapia pré-operatória só deve ser feita para o cancro rectal progressivo desde que esteja na fase T3, independentemente da presença de metástases nos gânglios linfáticos [5]. Devido às diferenças na nossa situação socioeconómica e a factores como as percepções dos cirurgiões, o tratamento pré-operatório neoadjuvante ainda não tem sido realizado na China. (4) Conceito de tratamento do cancro rectal localmente avançado O cancro rectal localmente avançado refere-se geralmente à fase T4, onde o tumor invadiu a parede pélvica, formando uma “pélvis congelada”; ou o tumor invadiu os órgãos circundantes, o que se manifesta principalmente na fase clínica de T4b. Para estes pacientes, devido à dificuldade da cirurgia, é frequentemente necessária a ressecção combinada de órgãos, e a maioria dos pacientes deve submeter-se a radioterapia pré-operatória. O objectivo deste tratamento é reduzir o tamanho do tumor através da radioterapia, e alguns pacientes podem tornar-se lesões ressecáveis. Para pacientes para os quais a radioterapia não é eficaz e a ressecção radical não é possível, pode ser considerada uma sigmoidostomia e o paciente pode então submeter-se a radioterapia radical. A fase pré-operatória do cancro colorrectal é uma competência básica que os cirurgiões devem dominar. Em particular, devem acompanhar de perto a tendência de desenvolvimento e as mudanças no tratamento do cancro colorrectal em casa e no estrangeiro, e seguir rigorosamente as normas e directrizes para orientar o tratamento clínico, a fim de melhorar eficazmente o nível de tratamento do cancro colorrectal na China, de modo a que os limitados recursos médicos possam ser utilizados com o máximo efeito em benefício dos doentes com cancro colorrectal.