O incidente do leite em pó deste ano desencadeou um exame renal a nível nacional para crianças mais pequenas. Verificou-se que muitas crianças tinham sangue oculto positivo na urina e um exame mais aprofundado revelou hematúria microscópica, mas as crianças normalmente não têm sintomas desconfortáveis. Muitos pais e amigos estão ansiosos por saber o que causa hematúria numa criança tão nova. O que devo fazer se tiver hematúria?
A relação entre o sangue oculto na urina e a hematúria foi descrita no artigo anterior. Aqui está uma breve introdução às causas mais prováveis de hematúria em crianças para ajudar os pais a compreender isto.
I. O que significa hematúria?
Em pessoas normais não há glóbulos vermelhos na urina, ou um pequeno número de glóbulos vermelhos após o exercício físico. Contudo, se houver um aumento de glóbulos vermelhos na urina, acima da quantidade normal, isto é o que chamamos hematúria. Para determinar a hematúria: tomar 10 ml de urina fresca e limpa a meio do fluxo e centrifugar a 1500 rpm durante 5 minutos e levar o sedimento de urina para exame microscópico. Se houver ≥3 glóbulos vermelhos por campo de visão de alta ampliação na urina centrifugada sedimentada, ou mais de 1 na urina não centrifugada ou um número de glóbulos vermelhos na urina superior a 100.000 em 1 hora, ou um número de sedimentos na urina superior a 500.000 em 12 horas, todos indicando um aumento anormal de glóbulos vermelhos na urina, a isto chama-se hematúria. Em casos ligeiros, o aumento dos glóbulos vermelhos só é encontrado sob o microscópio e chama-se hematúria microscópica; em casos graves, o aparecimento de uma lavagem ou a presença de coágulos de sangue chama-se hematúria visual. Isto é geralmente visível a olho nu quando há 1mL de sangue por litro de urina e a urina é vermelha ou lavada.
2) Quais são as causas de hematúria?
Um ser humano normal tem dois rins, juntamente com o ureter, bexiga e uretra, que estão ligados aos rins e formam o sistema urinário do corpo. Os rins são constituídos por muitos glomérulos e túbulos. Os glomérulos são como uma peneira através da qual o sangue flui, deixando as substâncias úteis no corpo e libertando os resíduos inúteis, que são depois excretados com a urina formada. Se esta peneira for alterada por várias razões, algumas substâncias úteis serão também excretadas com a urina, tais como proteínas e glóbulos vermelhos, e isto causará o que é clinicamente conhecido como proteinúria ou hematúria. Claro que, para além de lesões no glomérulo, a hemorragia em qualquer lugar desde o rim até ao ureter, bexiga e uretra pode também causar um aumento de glóbulos vermelhos na urina, resultando em hematúria.
Há muitas causas de hematúria, cerca de 98% são causadas pelas próprias perturbações urológicas e apenas 2% são causadas por lesões sistémicas ou de órgãos adjacentes no tracto urinário. Quando examinamos os eritrócitos na urina, ocorre hematúria glomerular quando há várias alterações morfológicas de diferentes tamanhos e perda de hemoglobina, ou seja, quando predominam eritrócitos deformados (tipo polimórfico). Se o padrão dos glóbulos vermelhos da urina for basicamente normal e homogéneo (homogéneo), trata-se de hematúria não aglomerular. O exame do padrão dos glóbulos vermelhos da urina ajudar-nos-á a fazer uma determinação preliminar do local da hematúria.
Hematúria glomerular: refere-se a hematúria de origem glomerular e é vista em
Várias doenças glomerulares primárias: por exemplo, glomerulonefrite aguda, crónica e prolongada, nefrite aguda progressiva, síndrome nefrótica, nefropatia IgA.
Doenças glomerulares secundárias: por exemplo, lúpus eritematoso sistémico, nefrite purpura, nefrite associada à hepatite B.
Doenças glomerulares hereditárias: por exemplo, nefrite hereditária (síndrome de Alport), nefropatia de membrana fina (hematúria benigna familiar).
Hematúria transitória causada após exercício extenuante.
Se a hematúria estiver presente durante este rastreio, uma vez que não existem sintomas específicos anteriores e nenhum historial de outras doenças, as principais exclusões são nefrite aguda, nefropatia IgA, hematúria recorrente benigna familiar. Para além da procura de hematúria, deve ser dada atenção à presença de proteinúria, ou seja, se a proteína na urina excede o padrão. Em geral, se a proteína na urina for normal, trata-se apenas de hematúria microscópica, que geralmente tem pouco efeito no organismo. Pode rever a urinálise regularmente e observá-la durante 3-6 meses para ver como a hematúria muda antes de decidir se são necessários mais testes e tratamento. Contudo, se também houver proteinúria ou se a proteinúria aparecer durante a observação, ou se a hematúria piorar a um nível visível a olho nu, são necessárias mais investigações rapidamente.
Se a criança for testada para hematúria, os pais também precisarão de fazer um teste de urina, e se um dos pais tiver uma anomalia, os irmãos do pai anormal precisarão de ser testados para hematúria familiar. A hematúria familiar benigna recorrente tem geralmente um bom resultado e não há motivo para preocupação indevida.
Se a hematúria examinada for não aglomerular :A hematúria originária do tracto urinário abaixo do glomérulo é vista em
Infecção aguda ou crónica do tracto urinário.
Pedras na pélvis renal, ureter e bexiga.
Tuberculose.
Hipercalciúria idiopática.
Hemorragia renal idiopática (sob a forma de compressão de uma veia renal ou o fenómeno de clipes hu-pick).
malformações urológicas congénitas tais como cistos renais, hidrocele, diverticula da bexiga.
malformações vasculares renais congénitas tais como fístulas arteriovenosas, hemangiomas.
Lesões renais e da bexiga induzidas por drogas, por exemplo, ciclofosfamida, sulfonamida, gentamicina.
Tumores, traumas e corpos estranhos.
Trombose venosa renal.
Sangramento devido a doença sistémica, por exemplo, púrpura trombocitopénica, hemofilia.
Se for homogéneo, na criança concentrar-se em verificar se é devido a infecção, pedras, hipercalciúria, etc.
III. que testes são normalmente necessários para detectar a hematúria
1. para os identificados como hematúria não aglomerular
1) Cultura de urina a meio do jacto para procurar provas de infecção do tracto urinário.
2) Enviar urina para análise bioquímica da urina. Se a relação cálcio/creatinina urinária for >0,21, medir o cálcio urinário de 24 horas; para detectar hipercalciúria.
3) Testes de sangue relevantes, tais como plaquetas e tempo de protrombina se houver suspeita de distúrbios hemorrágicos sistémicos.
4) A sedimentação do sangue, PPD e raios X devem ser feitos se houver suspeita de tuberculose.
5) O ultra-som deve ser feito rotineiramente para observar a morfologia dos rins, a presença de pedras, malformações, massas, compressão da veia renal esquerda e trombose da veia renal.
6) Os filmes abdominais planos podem ser usados para visualizar pedras opacas e focos calcificados. São usados pyelogramas intravenosos, cistograma de anulação e urografia retrógrada, conforme necessário.
(7) A TC é altamente sensível no diagnóstico de lesões de ocupação, mas é raramente utilizada em crianças porque a hematúria é raramente causada por tumores e o custo é elevado.
8) Se a arteriografia renal for necessária, a angiografia de subtracção digital pode ser utilizada para determinar a presença de fístula arteriovenosa, angioma e trombose.
(9) Embora a cistoscopia possa observar directamente de que lado do rim ou da bexiga provém a hematúria, o local, a extensão e a natureza da lesão, e possa ser retirada do tecido para exame patológico, é um teste invasivo e só deve ser feito quando estritamente indicado.
2. se a hematúria glomerular for identificada
1) Teste da microproteína da urina (imunoensaio da urina), quantificação da proteína da urina 24 horas para determinar a presença de proteinúria, e se presente, albumina/globulina do sangue e perfil lipídico.
2) Sangue ASO, complemento C3, anticorpos antinucleares e antigénio associado à hepatite B podem ajudar a diagnosticar que tipo de nefrite é provável.
3) Blood BUN, Cr e Ccr para determinar o grau de dano renal.
4) O ultra-som para observar o tamanho do rim e a ecogenicidade interna, etc., pode ajudar a determinar a extensão dos danos renais.
5) A biopsia renal é útil para identificar a causa da hematúria glomerular, orientar o tratamento e determinar o prognóstico, e pode ser considerada para as seguintes indicações.
Hematúria microscópica persistente ou episódios de hematúria carnitica > 6 meses.
Foram excluídas as com proteinúria significativa e nefrite pósstreptocócica; as com hipertensão e azotemia.
com hipocomplemia persistente.
Os que têm uma história familiar de nefrite ou surdez.
É importante notar que a quantidade de hematúria não é indicativa do local da lesão e a gravidade da hematúria nem sempre corresponde à gravidade da doença primária. Em cerca de 5% dos doentes com hematúria, a causa não pode ser identificada após vários testes e a doença primária é geralmente um pequeno cálculo renal, uma pequena infecção focal do rim, um rim policístico precoce, uma lesão do sistema vascular renal e uma doença glomerular oculta. Estes pacientes devem ser acompanhados regularmente.