Em 2007, a United States Preventive Services Task Force (USPSTF) propôs que a aspirina não deveria ser utilizada rotineiramente para prevenir o cancro colorrectal (CRC). Contudo, nas últimas directrizes publicadas em Setembro de 2015, a task force propôs que a aspirina de baixa dose (81 mg/d nos EUA) poderia prevenir doenças crónicas, incluindo a CRC.
Entre as pessoas do grupo etário dos 50 aos 59 anos com mais de 10% de risco de doença cardiovascular (DCV) nos próximos 10 anos, o grau de recomendação é B, o que significa que um benefício moderado a elevado é altamente ou moderadamente certo de existir. No grupo etário dos 60 aos 69 anos, com mais de 10% de risco de DCV nos próximos 10 anos, a classificação recomendada é C, ou seja, pelo menos moderadamente certa de que existe um benefício suave.
Chan da Faculdade de Medicina de Harvard e Ladabaum da Escola de Medicina da Universidade de Stanford analisam a importância e os fundamentos da orientação, os riscos e benefícios da utilização de aspirinas a longo prazo, como a eficácia da aspirina e a monitorização da redução de riscos da CDC podem ser exploradas a partir de diferentes perspectivas populacionais, e o desenvolvimento futuro da quimioprevenção da aspirina, num artigo publicado em linha no recente Gastroenterologia.
A importância e a lógica das directrizes da USPSTF
Para além do efeito preventivo do tamoxifeno no cancro da mama, a aspirina é o 1º medicamento preventivo do cancro recomendado pelo grupo de trabalho.
A Task Force foi criada em 1984 e é a unidade responsável pelo desenvolvimento de directrizes baseadas em provas na gestão de doenças crónicas nos Estados Unidos da América. Desde 1998, tem conduzido uma revisão por pares de alta qualidade das directrizes com o apoio da Agência para a Investigação e Qualidade dos Cuidados de Saúde, e tem tido um impacto significativo na prática clínica.
As directrizes reconhecem as numerosas linhas de evidência para a aspirina na prevenção da CDC. Nas últimas décadas, os dados epidemiológicos mostraram que a aspirina está associada a um risco reduzido de adenoma colorrectal e cancro, mas ainda existem relativamente poucos ensaios controlados aleatorizados (RCT) que apoiam directamente esta conclusão.
Embora nem os grandes estudos clínicos Women’s Health Study (WHS) nem o Colorectal Adenoma/Cancer Prevention Project 2 (CAPP2) tenham confirmado uma associação entre a aspirina e o risco de CRC, cinco recentes RCTs independentes dos EUA, Europa e Japão confirmaram a capacidade da aspirina para reduzir a taxa de recorrência de CRC. Além disso, o efeito preventivo da aspirina sobre o CRC foi confirmado em muitos RCTs com um acompanhamento prolongado.
Benefícios e riscos da aspirina como prevenção primária
A directriz não especifica a dose exacta de aspirina para a quimioprevenção da CRC. A opinião actual é que, por um lado, a redução do risco de CRC pode ter um benefício adicional apenas para a prevenção da DCV (enfarte do miocárdio não fatal e eventos coronários) e, por outro lado, os benefícios e riscos da utilização a longo prazo têm de ser considerados em combinação. Para este fim, os autores analisam as importantes aplicações clínicas da aspirina e o seu impacto na esperança de vida.
Os autores analisaram os seguintes resultados importantes das revisões sistemáticas aprovadas pela USPSTF.
1. uma leve e significativa redução da mortalidade global ao longo de 10 anos
2. uma ligeira redução dos eventos da DCV ao longo de 5 anos, mas não da mortalidade por DCV
3. nenhuma redução da mortalidade global por cancro em estudos com um período de seguimento inferior a 10 anos
4. uma redução na mortalidade CRC após um período de seguimento a longo prazo
5. uma redução na incidência de CRC após um período de seguimento de 10 anos
6. Maior risco de hemorragia gastrointestinal, mas não de hemorragia fatal
7. uma maior propensão para o risco de derrame hemorrágico ou outra hemorragia intracraniana.
Além disso, as directrizes apontam o impacto da aspirina de dose baixa (<100mg/d) nos anos de vida e anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs). Estes resultados lançam luz sobre os grupos etários que beneficiariam da quimioprevenção da aspirina.
Quimioprevenção da Aspirina para CRC: um complemento e uma alternativa à vigilância?
Os resultados do estudo WHS mostram que a aspirina ainda pode prevenir a CRC quando monitorizada durante um longo período de tempo. No entanto, não é claro como a vigilância e a quimioprevenção interagem. Qual é o benefício combinado da aspirina e da vigilância? Pode a quimioprevenção da aspirina reduzir os requisitos de controlo? Como pode ser implementada a vigilância em pessoas que tomam aspirina em doses baixas?
A directriz fornece recomendações sobre estas questões. Vários RCTs demonstraram que a vigilância das análises de sangue oculto fecal reduz a mortalidade CRC e que a vigilância sigmoidoscópica reduz a sua incidência e mortalidade. Estudos observacionais têm demonstrado que a polipectomia colonoscópica pode reduzir ainda mais significativamente a mortalidade por CRC.
No entanto, o efeito preventivo da aspirina e da vigilância está intimamente relacionado com a adesão do paciente. Estudos demonstraram que a adesão à aspirina é de 85% no primeiro ano, mas diminui para 50%-83% após 3-5 anos, e mais de um terço dos pacientes nos EUA não completam a vigilância do CRC como requerido. São necessários mais estudos para confirmar a interacção entre os dois em termos de aderência.
Embora a adesão à aspirina seja superior à monitorização, ainda não é um substituto completo da monitorização e a substituição depende do seu significado, independentemente do aspecto da monitorização. Alguns estudos têm demonstrado um maior benefício da aspirina no cólon proximal, implicando que pode ser um complemento útil à endoscopia (o que é mais significativo para a CRC distal). É importante notar que a proposta de aspirina em relação à vigilância só se aplica em países onde é altamente recomendada e onde a vigilância CRC está amplamente disponível.
Perspectivas futuras
Actualmente, o Grupo de Trabalho reconhece o papel positivo da aspirina na quimioprevenção CRC e o seu papel adicional na redução do risco de CVD em populações específicas, e o potencial para outros benefícios baseados na vigilância CRC com aplicação a longo prazo de aspirina de dose baixa. No entanto, o grupo de trabalho não aprovou o uso de aspirina para efeitos de prevenção do cancro.
Em primeiro lugar, são necessários estudos para confirmar o efeito preventivo da aspirina em cancros que não o CRC, tais como os cancros do esófago, mama, próstata e pulmão; em segundo lugar, são necessários estudos mais abrangentes sobre o efeito da aspirina e vigilância na incidência e mortalidade do CRC; e, além disso, são necessários melhores instrumentos de avaliação de risco para o CRC, outros cancros e hemorragias gastrointestinais.
Em resumo, utilizando esta directriz como base, os clínicos devem utilizar ferramentas de avaliação de risco para prever o risco de DCV a 10 anos, tais como a pontuação de risco de Framingham. Para aqueles com um risco superior a 10%, uma dose diária de 81mg de aspirina durante 10 anos ou mais é fortemente recomendada para aqueles com 50-59 e 60-69 anos e pode também ter um efeito preventivo na CRC. Para aqueles que não tomam aspirina, deve ainda ser dada a mesma monitorização do CRC.