Nos últimos anos, com o desenvolvimento da economia social, o número de pacientes que sofrem de lesões de trânsito e lesões relacionadas com o trabalho na China tem vindo a aumentar ano após ano, entre as quais as lesões nas extremidades são particularmente graves. Além disso, à medida que a China entra numa sociedade em envelhecimento, a população idosa aumenta, o que aumenta ainda mais o número de feridas difíceis de sarar devido à lenta cicatrização dos idosos, bem como a susceptibilidade dos idosos a doenças como a diabetes e as escaras. Portanto, como promover a reparação de feridas difíceis de sarar tornou-se um tema quente de investigação. Os mecanismos das feridas difíceis de sarar e o seu tratamento As feridas difíceis de sarar são também conhecidas como úlceras. As principais causas são trauma ou trauma combinado com infecção, úlceras diabéticas, pressão local a longo prazo, exposição excessiva à radiação, bem como úlceras neurogénicas e venosas. A patogénese é complexa e a duração da doença é longa. Para além dos factores sistémicos, os principais mecanismos de dificuldades de cicatrização de feridas localizadas são os seguintes: primeiro, a presença de tecido infectado ou necrótico; segundo, um fornecimento de sangue deficiente e microcirculação na ferida; terceiro, uma diminuição do número e actividade dos factores de crescimento locais ou uma regulação descontrolada da rede entre múltiplos factores; quarto, alterações no andaime e apoptose excessiva das células reparadoras e alterações na estrutura dos receptores na membrana celular, resultando numa perda de acoplamento entre os factores de crescimento e os receptores [1 ]. As feridas de difícil cicatrização na China devem-se principalmente a infecções por trauma, representando 67,15% dos doentes hospitalizados com feridas difíceis de cicatrizar[2] . Portanto, além de tratar a causa primária, prevenir a infecção da ferida e remover o tecido necrótico é o primeiro e mais importante passo no tratamento de feridas difíceis de cicatrizar. Outros factores tais como queimaduras, choques eléctricos e altas doses de radiação local estão intimamente relacionados com o fornecimento de sangue local. Liu Jianzhong et al[3 ] descobriram que as células locais de reparação de tecidos (fibroblastos, células endoteliais vasculares e células epidérmicas) nessas feridas eram inibidas na sua proliferação, e a expressão de factores de crescimento relacionados era reduzida, bem como o desenvolvimento de lesões vasculares (frequentemente como a endarterite proliferativa), que afectava a circulação do sangue para a ferida. O abastecimento inadequado de sangue local conduz directamente à hipoxia da ferida, resultando no aumento de eritrócitos, sangue concentrado, aumento da viscosidade e adesão plaquetária ao trombo, o que agrava as perturbações circulatórias[4] . Cooper et al.[5] encontraram níveis mais baixos de factores de crescimento em feridas crónicas do que em feridas agudas após trauma, em comparação com feridas crónicas sob pressão prolongada. Greenhalgh [6 ] também encontrou níveis reduzidos de factores de crescimento em úlceras venosas e diabéticas e sugeriu que isto se devia ao facto de os capilares estarem encapsulados por fibrina de exsudado inflamatório, o que impediu que os factores de crescimento no sangue penetrassem na parede do vaso para alcançar a ferida. Por outro lado, o metabolismo dos factores de crescimento foi acelerado em feridas crónicas, o que Robson[7] sugeriu que pode ser devido a um aumento das hidrolases proteicas em resposta a uma inflamação prolongada, o que facilita o metabolismo dos factores de crescimento locais. Sun Tongzhu et al[8] utilizaram doses diferentes de factor de crescimento derivado de plaquetas-BB (PDGF-BB) para reparar feridas de ratos diabéticos, e os resultados mostraram que uma dose média de rrPDGF-BB (7 ugPcm2 ) teve um efeito significativo na reparação de feridas. Em contraste, a dose baixa de rrPDGF-BB (315 μgPcm2 ) e a dose alta de rrPDGF-BB (14 μgPcm2 ) não foram observadas para promover o efeito de reparação de feridas. Ele sugeriu que a razão para isto é que baixas concentrações de factores de crescimento não atingem uma dose eficaz na superfície do trauma para iniciar a promoção do crescimento de células reparadoras, enquanto altas concentrações perturbam o equilíbrio entre factores de crescimento locais na superfície do trauma e inibem a actividade de outros factores de crescimento, resultando na regulação descontrolada de múltiplos factores de crescimento na superfície do trauma, o que também é prejudicial para o crescimento de células reparadoras. Além disso, como a cicatrização de feridas é um processo regulador complexo que envolve múltiplos factores de crescimento, é frequentemente difícil obter bons resultados de reparação com a aplicação de um único factor de crescimento[9] . Muitos estudos têm sido relatados na literatura comparando múltiplos factores de crescimento com factores de crescimento únicos na reparação de feridas [10-13 ], descobrindo que os factores de crescimento múltiplos tendem a ter um melhor efeito reparador do que os factores de crescimento únicos, que podem estar relacionados com o efeito combinado de múltiplos factores em múltiplas fases do processo de cicatrização de feridas. A dificuldade em curar feridas está também intimamente relacionada com a alteração do andaime das células reparadoras, apoptose excessiva, e alterações estruturais dos receptores na membrana celular. Num estudo de Fu Xiaobing et al [14 ], descobriram que o nível de expressão de fibronectina (Fn) em feridas ulceradas foi geralmente reduzido em 1P3 a 1P2 em comparação com a pele e tecido cicatrizado normal, e que a expressão do gene Fn foi desregulada, o que levou à destruição de células reparadoras de tecidos e andaimes móveis e atrasou a cicatrização da ferida. Também se verificou que a expressão do gene inibidor da apoptose Bc1-2 foi diminuída em aproximadamente 60% nas feridas crónicas difíceis de cicatrizar em comparação com os controlos normais [15 ], demonstrando que a apoptose excessiva é uma base citológica importante para a cicatrização atrasada ou difícil de cicatrizar. Acredita-se que isto se deve a um aumento significativo da expressão de C-fos e C-jun em células inflamatórias, o que leva à libertação de um grande número de proteases dos neutrófilos e outras células activadas, resultando em lise de matriz extracelular e na não cicatrização da ferida [16]; em segundo lugar, a estrutura e função das células alvo dos factores de crescimento, que estão intimamente relacionados com a regulação da cicatrização da ferida, são alteradas, dificultando a ligação adequada dos factores de crescimento aos seus receptores correspondentes e resultando numa sinalização descontrolada [17]. A segunda é que a estrutura e função das células-alvo do factor de crescimento, que estão intimamente relacionadas com a regulação da cicatrização de feridas, são alteradas, tornando difícil a ligação adequada dos factores de crescimento aos seus receptores correspondentes e ocorre uma sinalização descontrolada[14] . O plasma autólogo rico em plaquetas (APRP) é um plasma que contém uma alta concentração de plaquetas isoladas por centrifugação do sangue total. As plaquetas são activadas para libertar um grande número de factores de crescimento, tais como PDGF, factor de crescimento transformador-β1 (TGF-β1) e TGF-β2, factor de crescimento semelhante à insulina (IGF), factor de crescimento epidérmico (EGF) e factor de crescimento endotelial vascular (VEGF) [17-19]. Todos estes factores de crescimento demonstraram promover a cicatrização dos tecidos moles e da pele e ter bons efeitos sinérgicos entre eles [20-24 ]. Dependendo do método de preparação, a concentração destes factores de crescimento em PRP pode ser várias vezes ou mesmo centenas de vezes superior ao normal [25-28 ]. A utilização da APRP para a reparação de feridas difíceis de sarar é um desenvolvimento recente e foi demonstrado em estudos experimentais e clínicos para promover a reparação de feridas difíceis de sarar.Crovetti et al[29 ] utilizaram a APRP para o tratamento de úlceras de pele e descobriram que a APRP era mais capaz de formar tecido de granulação na ferida e promover a regeneração completa do epitélio da ferida em comparação com os controlos. Concluiu que a APRP libertou localmente uma combinação de factores de crescimento para promover a reparação de feridas, tais como TGF-β1, que mediou a resposta inflamatória aos neutrófilos e monócitos, PDGF, que estimulou a proliferação e diferenciação dos fibroblastos e promoveu a remodelação dos tecidos, e VEGF, que acelerou a regeneração vascular. É interessante notar que os pacientes do grupo de tratamento APRP também sentiram menos dor na ferida do que o grupo de controlo. Isto é consistente com as conclusões de Marx [21]. No entanto, o mecanismo exacto ainda não foi elucidado. Num estudo realizado por Carter [9] sobre a reparação de feridas de vitelo equino com APRP, verificou-se também que a APRP tinha um bom efeito reparador, com secções de tecido mostrando que a APRP acelerava a proliferação de células epiteliais e promovia a síntese de colagénio da ferida e a regeneração vascular. A ferida era frequentemente difícil de sarar devido à distância do tronco vascular, à falta de fornecimento de sangue, à relativa falta de oxigénio ao tecido, à baixa temperatura, e ao desequilíbrio dos factores de crescimento no bezerro. Além disso, verificou-se que havia menos cicatrizes no grupo APRP, o que ele acredita que pode ser devido à presença de um elevado número de leucócitos e monócitos na APRP, o que inibiu a resposta inflamatória na ferida, resultando em menos cicatrizes. No campo da reparação de feridas, existe também muita literatura sobre a utilização da APRP após a excisão de rugas, por exemplo, que se verificou reduzir o edema da ferida, acelerar a cicatrização e reduzir as complicações[30 ]. Verificou-se que a utilização de APRP em procedimentos cirúrgicos reduz o sangramento de feridas e previne a infecção de feridas[31] . A APRP tem vantagens únicas quando utilizada para a reparação de feridas. Como um concentrado de plaquetas autólogo, a relação dos factores de crescimento em APRP é semelhante à concentração fisiológica normal. O efeito sinérgico óptimo entre os factores de crescimento é um factor importante para a APRP promover uma reparação mais rápida dos tecidos [21]. (ii) APRP contém uma grande quantidade de fibrina, que fornece um bom andaime para células de reparação e também pode encolher feridas[32 ]. (iii) APRP pode ser coagulado por trombina num gel e aplicado à ferida, o que não só proporciona um ambiente húmido para a cicatrização e crescimento da ferida. Também permite que o factor de crescimento seja confinado à ferida por um período prolongado, evitando as desvantagens dos reagentes líquidos recombinantes do factor de crescimento que são actualmente amplamente utilizados na prática clínica, os quais podem ser facilmente perdidos e evaporados na ferida. APRP é autóloga, o que elimina a preocupação de que factores de crescimento exógenos possam causar rejeição imunológica, disseminar doenças e alterar a estrutura genética dos seres humanos. (5) Dado que os leucócitos e monócitos têm coeficientes de sedimentação semelhantes às plaquetas no sangue, o APRP feito por centrifugação também contém uma elevada proporção de leucócitos e monócitos, o que pode proporcionar uma melhor protecção contra infecções. (6) A APRP é simples de executar, requerendo apenas sangue da veia de um paciente (geralmente de uma veia jugular ou do cotovelo), e é minimamente invasiva para o paciente, demorando cerca de 20-30 minutos a completar. É também muito barata e pode reduzir os custos médicos. (7) Até agora, não foram encontrados quaisquer efeitos adversos ou efeitos secundários tóxicos da APRP no organismo. 3. a APRP tem mostrado bons resultados na reparação de feridas difíceis de sarar, proporcionando uma nova forma de pensar para a utilização de factores de crescimento para promover a cura de feridas. Na prática clínica, pode reduzir hemorragias pós-operatórias, dor, complicações pós-operatórias, cicatrização mais rápida de feridas, e reduzir o número de dias no hospital [31 ], e tem uma ampla perspectiva de aplicação. No entanto, muitas questões permanecem por esclarecer. A reparação de feridas é um processo biológico complexo, e como a duração de vida dos factores de crescimento na APRP é apenas de cerca de 5 d, é pouco provável que afecte todo o processo de reparação de feridas. Quanto à forma como os vários factores de crescimento na APRP são metabolizados na ferida, como são regulados uns pelos outros, e o timing e dosagem óptimos da APRP para a reparação de feridas, são necessários mais estudos.