A mutação de Leiden (factorVLeiden,FVL) no factor de coagulação V (este diz 5), Leiden é a cidade na Holanda onde o gene anormal foi identificado pela primeira vez. Esta é uma doença hemorrágica rara (Rareinheritedcoagulationdisorders, RICD, que é bom saber para a literatura). Mas esta doença é também propensa a trombose. A incidência desta doença é muito baixa, pelo que é importante que médicos e doentes tenham conhecimento da mesma.
A FVL é uma doença autossómica dominante (o pai ou a mãe é o portador e normalmente não desenvolve a doença, é geralmente herdada, embora seja possível mutilar o gene você mesmo, mas muito improvável) e 99% da FVL é heterozigota. O diagnóstico é geralmente feito através da verificação dos factores de coagulação para quaisquer anomalias na coagulação do sangue.
Incidência
Um estudo americano com 4047 homens e mulheres encontrou uma incidência de 5,3% de FVL em brancos e uma incidência de 0,45% de FVL em asiáticos-americanos, o que parece ser menos comum nos asiáticos do que nos brancos[2] e não há estudos de incidência de FVL na China. A idade média ao diagnóstico foi de 7 anos (nascimento a 73 anos) em 294 doentes no Registo de Doenças de Sangue Raro dos EUA [3]. O risco de hemorragia por FVL é relativamente baixo em comparação com outros factores de coagulação raros [4].
Qual é o factor de coagulação suficiente para FVL?
O risco de hemorragia é o mesmo que o normal com uma actividade de factor de coagulação de 20% a 70%. Se a viabilidade do factor de coagulação for de 1% a 10%, a hemorragia é provável, mas muitos doentes com viabilidade <1% têm uma hemorragia inferior à esperada [5].
Relação com anticoagulantes lúpus
Das 55 crianças com um APTT prolongado pré-operatório, 71% testaram positivo para anticoagulantes lupus [1]. Os anticorpos anticardiolipina positivos devem excluir o lúpus de acordo com os critérios EULAR/ACR de 2019 e SLICC de 2012, bem como a síndrome dos anticorpos anticardiolipina. Lúpus e síndrome dos anticorpos anticardiolipina também estão associados a um risco acrescido de trombose, e as anomalias de coagulação muitas vezes não são corrigidas pelo plasma normal.
Trombose
Apenas 5-10% dos heterozigotos FVL terão trombose venosa durante a sua vida.
Se houver deficiência de proteína S e proteína C, mutação da protrombina G20210A (factor de coagulação II), há um risco aumentado de trombose e a criança é controlada para ambas e não há risco aumentado de trombose.
Os tipos de sangue não-O (por exemplo, A, B ou AB) têm 2-4 vezes mais probabilidade de ter trombose venosa profunda do que o nosso tipo de sangue O [6].
Os doentes não devem tomar pílulas anticoncepcionais, que aumentam o risco de trombose, e a proteinúria, o índice de massa corporal elevado e o tabagismo também aumentam a trombose [7-9].
A FVL está associada ao tromboembolismo arterial, embora os dados sejam variáveis e este efeito seja pequeno.
A FVL pode desempenhar um papel em alguns casos de aborto tardio recorrente de origem desconhecida, possivelmente devido a trombose vascular placentária [10,11]. No entanto, os pacientes com FVL têm menos probabilidades de ter abortos recorrentes em comparação com outros factores de risco.
Sítio de trombose
Os locais mais comuns de trombose em FVL são trombose venosa profunda e trombose da artéria pulmonar, bem como trombose no cérebro, veias mesentéricas ou portal [81-83].
Gravidez
Heterozigotos sem historial de trombose não requerem tromboprofilaxia de rotina. Se a trombose estiver presente no momento da gravidez, ou em pacientes que estão a ser tratados para a profilaxia da trombose, a heparina molecular baixa é geralmente iniciada no primeiro trimestre da gravidez, desde que não haja hemorragia vaginal, e a warfarina não pode ser utilizada. A tromboprofilaxia está disponível se houver um histórico familiar de trombose venosa profunda, problemas de mobilidade, cancro ou cirurgia. A tromboprofilaxia pode ser considerada em indivíduos que sejam congéneres puros ou de outra forma propensos a defeitos trombóticos, mas deve ser individualizada. Para heterozigotos entregues por cesariana, duas semanas de anticoagulação profiláctica pós-parto podem ser consideradas, para além da compressão pneumática padrão durante a hospitalização.
Prevenção de trombose durante viagens ou períodos sedentários prolongados
Recomenda-se caminhar frequentemente (de uma em duas horas) e/ou alongar os músculos da barriga da perna e da coxa durante viagens aéreas ou períodos sedentários prolongados (mais de 4-6 horas). Para alto risco de trombose venosa profunda, recomenda-se a utilização de meias de compressão graduada abaixo do joelho, especialmente para pacientes com edema de perna. Alguns doentes tomam aspirina em dose baixa sem provas médicas probatórias e não a apoiam nem se opõem a ela.
Cirurgia
Os pacientes com FVL submetidos a cirurgia devem ser tratados como um grupo de alto risco com anticoagulação profiláctica para reduzir a TVP (por exemplo, com baixa heparina molecular, sulforafano ou heparina simples). Estes doentes correm um risco acrescido de sangramento durante a cirurgia [12,13] e necessitam de transfusões de plasma fresco congelado (ver quadro abaixo para detalhes do tratamento).
Tratamento
Não há factor de coagulação sintética V disponível para FVL e apenas o plasma fresco congelado pode ser transfundido, com menos factores de coagulação de plasma descongelado [14]. O factor V tem uma meia-vida de 16 a 36 horas e geralmente mantém a viabilidade do factor de coagulação de 20% ou mais durante o procedimento; ver o quadro abaixo para o tratamento [15]. Mais tarde, quando a terapia genética estiver madura, poderá ser possível curar doentes, para os quais não existe cura. Ainda não estão disponíveis medicamentos orais eficazes. Alguns peritos também defendem a utilização de transfusões de plaquetas, uma vez que as plaquetas normais contêm factor V concentrado no local da hemorragia [16]. Deve ter-se o cuidado de equilibrar o volume e a diurese, se necessário. A utilização de 3-5 dias de arroz para hemorragia facilita a absorção do edema. A terapia genética ainda não está madura e é o caminho a seguir.
Substituição do factor de hemorragia ou cirurgia FVL
Actividade do Factor de Coagulação V
Grande hemorragia/cirurgia (tratar até à cura completa)
Pequena hemorragia/cirurgia (tratada durante 2 a 3 dias)
Prevenção
Nível alvo >20%
Transfusão de plasma fresco congelado: 15 a 20 ml/kg
Transfusão de plasma fresco congelado: 15 a 20 ml/kg
Transfusão de plasma fresco congelado: 15 a 20 ml/kg
Anemia por deficiência de ferro
Se uma mulher tem um fluxo menstrual intenso, isto pode levar a anemia por deficiência de ferro, que é difícil de erradicar e requer suplementação com ferro durante vários dias por mês (geralmente o autor recomenda o mesmo número de dias que o número de dias de fluxo menstrual, por exemplo 5 dias, os dados estão a ser compilados).
Incidência de inibidores do factor de coagulação
Dois pacientes no Registo de Doenças de Hemorragia Rara desenvolveram inibidores após o tratamento (3%)[8], um num paciente com FVL e o outro num paciente com deficiência de factor de coagulação XIII (este indica 13). Se ocorrerem inibidores do factor de coagulação, melphalan, hormonas, imunossupressores, etc., e não há provas médicas para tal, com referência à hemofilia A, que tem a maior incidência.
Reacções transfusionais de sangue
Em algumas áreas menos desenvolvidas do ponto de vista médico, são necessárias transfusões de pacientes internados em hospitais de cuidados terciários, aumentando os custos dos cuidados de saúde e aumentando a carga de trabalho dos prestadores de cuidados de saúde e dos pacientes, por receio de reacções transfusionais. A incidência de efeitos secundários após transfusão de plasma no US Rare Bleeding Disorders Registry é de 2-26% [3]. No caso de um efeito secundário, parar a transfusão de plasma, re-hidratar, e usar anti-histamínicos e hormonas. (Os médicos são humanos e não deuses, e nem todos os pacientes com anafilaxia podem ser salvos, portanto aconselha-se as pessoas a darem menos transfusões, se possível).
Vacinas
A infecção tem o potencial de causar uma diminuição da actividade do factor de coagulação e a vacinação apropriada é importante para os doentes [17]. A administração subcutânea reduz o risco de hematoma intramuscular, mas a capacidade de administrar subcutaneamente depende do tipo de vacina, por exemplo, vacina contra pneumonia, vacina contra poliomielite inactivada, vacina contra hepatite A e vacina contra hepatite B pode ser administrada subcutaneamente [18]. Todas as vacinas devem ser administradas com uma agulha fina (por exemplo, calibre 23 ou menor), apenas com pressão e sem esfregar.