Visão geral da estenose da artéria vertebral
O estreitamento do lúmen da artéria vertebral pode provocar uma isquemia cerebral posterior, que pode ser assintomática ou manifestar-se por tonturas, visão dupla, pronúncia ambígua, disfagia, paralisia dos membros, etc. Frequentemente originada por aterosclerose, vasculite, malformações congénitas dos vasos, etc., sendo os tratamentos farmacológicos e de intervenção os principais.
Definição
A estenose da artéria vertebral refere-se ao estreitamento do lúmen da artéria vertebral em um ou mais locais.
As artérias vertebrais bilaterais entram no crânio e convergem para formar a artéria basilar, que é a principal fonte de fornecimento de sangue ao tronco cerebral, cerebelo, medula oblonga e outros sistemas circulatórios posteriores.
O espessamento da parede da artéria vertebral, o estreitamento do lúmen, a tortuosidade ou o espasmo podem levar a isquémia cerebral crónica no sistema circulatório posterior.
A deslocação de placas ou trombos na estenose da artéria vertebral pode causar oclusão vascular distal, levando a um ataque isquémico transitório (AIT) ou a um enfarte cerebral no sistema circulatório posterior.
Classificação
A classificação é geralmente baseada no grau de estenose.
Estenose ligeira: O lúmen está <50% estreitado.
Estenose moderada: 50% a 69% de estreitamento do lúmen.
Estenose grave: 70% a 99% de estreitamento do lúmen.
Oclusão: não há fluxo sanguíneo através do lúmen.
Morbilidade
Existem 18 novos casos de AVC isquémico posterior agudo por cada 100.000 pessoas por ano.
A incidência de AVC isquémico agudo da circulação posterior é elevada, representando cerca de 20% a 25% de todos os AVC isquémicos.
Cerca de 20% dos AVCs da circulação posterior são causados por estenose da artéria vertebral.
Causas
Causas
Os seguintes factores estão fortemente associados ao desenvolvimento de estenose da artéria vertebral.
Aterosclerose
A aterosclerose é a causa mais comum de estenose nas artérias vertebrais devido à deposição de lípidos na parede interna das artérias em resultado de um metabolismo anormal dos lípidos, resultando na formação de placas e no estreitamento das artérias.
As lesões ateroscleróticas também podem levar à destruição da estrutura da parede e ao desenvolvimento de aprisionamento ou hematoma nas artérias, resultando na oclusão ou estreitamento dos vasos.
Vasculite
As reacções inflamatórias nos vasos sanguíneos causadas por vários motivos resultam na destruição da estrutura da parede arterial, com endurecimento e espessamento, levando ao estreitamento e à oclusão do lúmen.
Outras causas
Malformação congénita vascular, força externa, trauma, lesão por radiação, embolia por corpo estranho e outras causas de alterações hemodinâmicas também podem causar estenose da artéria vertebral.
Factores de risco
As pessoas com qualquer um dos seguintes factores de risco correm um risco elevado de contrair a doença.
Pessoas de meia-idade ou idosas.
Hipertensão arterial, diabetes mellitus, metabolismo anormal dos lípidos, excesso de peso, obesidade.
Sofrer de acidente vascular cerebral, aterosclerose noutras partes do corpo ou doença cardíaca aterosclerótica coronária.
Ter alguém na família com doença cerebrovascular (história familiar de doença cerebrovascular).
Hábitos de vida adversos, como tabagismo prolongado, consumo de álcool, falta de exercício físico, dieta rica em sal e gordura.
História de infecções como o citomegalovírus, estreptococos ou história de aortite.
Patogénese
Os sintomas clínicos da estenose da artéria vertebral dependem do efeito sobre o fornecimento de sangue ao sistema circulatório posterior. Isto está relacionado não só com o grau de estenose dos vasos da artéria vertebral, mas também com a compensação da circulação colateral.
Se o efeito no fornecimento de sangue ao sistema circulatório posterior for ligeiro, não há sintomas óbvios.
A insuficiência persistente do fornecimento de sangue manifesta-se por sintomas de isquémia crónica da circulação posterior.
Quando ocorre uma isquémia transitória e reversível das artérias vertebrais devido ao fluxo sanguíneo, a pequenos êmbolos e a vasoespasmo, dá-se um ataque isquémico transitório do sistema circulatório posterior, também conhecido como AIT do sistema vertebrobasilar.
A isquemia aguda e grave manifesta-se como AVC isquémico agudo da circulação posterior.
Sintomas
Isquémia crónica da circulação posterior
Dor de cabeça.
Vertigens: sensação de rotação do céu, rotação de si próprio e dos objectos, instabilidade.
Náuseas, vómitos.
Ataxia: movimento descontrolado dos membros, incapacidade de segurar objectos ou de andar em linha reta, instabilidade da posição e da marcha.
Disartria: articulação arrastada, sílabas lentas e prolongadas, força vocal desigual, discurso incoerente.
Disfagia: dificuldade em beber ou engolir alimentos, incapacidade de engolir.
Fraqueza dos membros: dificuldade em levantar os membros superiores, incapacidade de segurar objectos; incapacidade de ficar de pé ou andar.
Deficiência visual: ver imagens duplas, ver uma como duas (diplopia); perda de visão.
Anomalias sensoriais: dormência à volta da boca, diminuição da sensibilidade dos membros à dor ou a estímulos quentes e frios, e também dormência.
Défices cognitivos: esquecimento rápido de acontecimentos passados, incapacidade de fazer cálculos simples, perda de lugares familiares.
AIT do sistema vertebro-basilar
Vertigens súbitas, náuseas, vómitos, queda ao virar ou inclinar a cabeça, perda de memória a curto prazo.
Os sintomas acima referidos geralmente não duram mais de 1 hora, e o tempo mais longo não dura mais de 24 horas, aliviam-se por si próprios, sem sequelas, mas podem ser episódios repetidos.
AVC isquémico agudo da circulação posterior
Sintomas persistentes e graves como vertigens, ataxia, tetraplegia, coma, febre alta, etc. O estado é crítico e pode levar à morte.
Progressão contínua durante mais de 24 horas sem auto-alívio.
Consulta
Departamento de Medicina
Serviço de Urgência
Em caso de sintomas como cefaleias fortes, tonturas, diplopia, perturbações visuais, perturbações dos movimentos dos membros, disartria/disfagia ou mesmo paralisia, coma, etc., recomenda-se a ida ao Serviço de Urgência o mais rapidamente possível.
Neurologia, Neurocirurgia, Medicina de Intervenção, Cirurgia Vascular
Se for detectada uma estenose da artéria vertebral durante o exame físico ou se surgirem sintomas como vertigens, síncope, visão turva, diplopia, etc., recomenda-se que procure assistência médica junto do Departamento de Neurologia, do Departamento de Neurocirurgia, do Departamento de Medicina Interventiva ou do Departamento de Cirurgia Vascular.
Preparação para o tratamento médico
Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes
Conselhos para o tratamento médico
Antes da consulta, recomenda-se o repouso na cama. Reduzir os movimentos e a atividade.
Tente manter um registo dos sintomas, duração, etc., para referência do seu médico.
Se tiver o hábito de controlar e registar diariamente a sua tensão arterial e o seu nível de açúcar no sangue, pode fornecer esses registos ao médico.
Lista de controlo de preparação para a consulta médica
Lista de sintomas
Preste especial atenção à hora do aparecimento dos primeiros sintomas, manifestações especiais, etc.
Existem dores de cabeça, tonturas, náuseas ou vómitos?
Há fraqueza, dormência ou instabilidade nos membros?
Engasgamento com água, fala arrastada, etc.?
Há visão dupla ou perda de visão?
Quando é que os sintomas apareceram pela primeira vez e quanto tempo duraram aproximadamente de cada vez?
Factores de agravamento ou de alívio?
Lista dos antecedentes médicos
Existem antecedentes familiares de doenças cerebrovasculares?
Existe tabagismo crónico, consumo de álcool, falta de exercício, dieta rica em sal e gordura, obesidade?
Existem antecedentes de infecções como o citomegalovírus, o estreptococo ou a aortite?
Existem doenças como hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus?
Alguma doença como acidente vascular cerebral, aterosclerose noutras partes do corpo, doença cardíaca aterosclerótica coronária, etc.?
Há antecedentes de infecções, como citomegalovírus, estreptococos, tuberculose, etc., ou antecedentes de aortite?
Lista de controlo
Resultados das análises dos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório médico
Exame imagiológico: TAC craniano, RMN, angiografia cerebral
Ecografia: Doppler transcraniano, ecografia carotídea, etc.
Análises laboratoriais: glicemia, lípidos no sangue, função de coagulação, marcadores de lesão do miocárdio, etc.
Lista de medicamentos
Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se disponíveis em caixas ou embalagens, trazer consigo para o consultório médico
Antiagregantes plaquetários: aspirina, clopidogrel, etc.
Medicamentos hipolipemiantes: Atorvastatina, Fenofibrato, Rosuvastatina, etc.
Anti-hipertensores: nifedipina, captopril, clorosartan, irbesartan, etc.
Medicamentos para baixar a glicose: glibenclamida, metformina, acarbose, insulina, etc.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
População de meia-idade a idosa.
História familiar da doença.
Tabagismo prolongado, consumo de álcool, falta de exercício físico, dieta rica em sal e gordura, obesidade.
Hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus e outras doenças.
Sofrer de acidente vascular cerebral, aterosclerose noutras partes do corpo, doença cardíaca aterosclerótica coronária e outras doenças.
Ter antecedentes de infeção, como citomegalovírus, estreptococos, ou antecedentes de aortite.
Manifestações clínicas
Sintomas
Pode ser assintomática ou apresentar-se com cefaleias, vertigens, diplopia, perturbações visuais, disfagia/disartria, paralisia dos membros, coma.
Sinais físicos
Os médicos utilizam o exame físico para conhecer o tónus muscular, a força muscular, a sensação cutânea, a função dos nervos cranianos, os reflexos nervosos e a ataxia.
Tónus muscular: Para descobrir que partes do corpo têm alterações no tónus muscular, sentir a resistência quando se flectem e estendem passivamente as articulações do doente com as mãos.
Força muscular: observar se o doente consegue efetuar movimentos como levantar as mãos, sentar-se, levantar-se, andar, etc., e se precisa de ajuda.
Exame sensorial da pele: utilizar um cotonete para deslizar sobre a pele do doente, ou utilizar uma agulha romba para picar suavemente a pele, de acordo com a sensibilidade à sensação, para avaliar o grau de deficiência sensorial.
Exame da função do nervo craniano: cooperar com o médico para efetuar uma série de movimentos e testes, como movimentos oculares, abrir e fechar os olhos, encher as bochechas, engolir, etc., para determinar se a função do nervo craniano está comprometida.
Teste da função de deglutição: observar se há engasgamento quando se bebe água para avaliar a função de deglutição.
Exame do reflexo nervoso: observar a contração dos músculos do antebraço e da coxa ao bater nos tendões do cotovelo e do joelho para avaliar se o reflexo nervoso é anormal.
Exame da ataxia: observar a exatidão e a rapidez com que o doente executa movimentos específicos para avaliar se existe ataxia. Por exemplo, o doente usa o dedo indicador para apontar para a ponta do dedo do médico e para a ponta do seu nariz, ou desliza o calcanhar de um pé desde o joelho até ao pé ao longo da parte da frente da barriga da perna na posição supina.
Exames laboratoriais
Análises bioquímicas
Principais elementos: açúcar no sangue, lípidos no sangue, etc.
Objetivo do exame: Detetar a presença de factores de alto risco, avaliar o estado geral de saúde e ajudar a determinar o plano de tratamento.
Resultados comuns: Podem ser detectados níveis elevados de glicemia, lípidos no sangue, etc.
Precauções: É necessário jejum e alguns itens têm de ser verificados regularmente para monitorizar o estado do organismo e avaliar a eficácia do tratamento.
Indicadores relacionados com a inflamação
Principais elementos: velocidade de sedimentação dos eritrócitos, proteína C-reactiva, etc.
Objetivo do exame: Detetar a presença de reacções inflamatórias.
Achados comuns: A taxa de sedimentação de eritrócitos e a proteína C reactiva podem estar elevadas na aortite. Além disso, o exame de sangue de rotina no período ativo da aortite também pode observar o aumento dos glóbulos brancos ou das plaquetas.
Imagiologia
Ecografia dos vasos do pescoço
A ecografia dos vasos sanguíneos do pescoço é o método de rastreio preferido para esta doença, uma vez que permite observar o lúmen dos vasos, as suas paredes e a velocidade do fluxo sanguíneo.
As artérias vertebrais são pequenas e distribuídas em vários segmentos. A ecografia é fácil de detetar estenose no segmento foraminal transversal das artérias vertebrais, enquanto a estenose acima do segmento foraminal transversal é relativamente difícil de mostrar e tem de ser combinada com outros métodos de exame.
A ecografia é económica, conveniente, não invasiva e repetível, mas os resultados dependem muito da experiência do operador.
Ressonância magnética craniana (RMN)
Permite detetar isquémia e enfarte em todo o cérebro, incluindo a zona irrigada pela artéria vertebral.
É particularmente indicada quando se suspeita de um enfarte cerebral agudo, podendo mostrar a área da lesão várias horas após o início da doença.
Precauções: Não pode ser utilizada para observar os vasos sanguíneos e o fluxo sanguíneo; as pessoas com próteses dentárias, stents cardíacos e outros implantes metálicos no corpo devem informar o radiologista para decidir se a RM pode ser efectuada de acordo com a máquina de ressonância magnética específica.
Angiografia magnética (ARM) da cabeça e do pescoço
Mostra a artéria vertebral de forma mais clara, pode mostrar dinamicamente a direção do fluxo sanguíneo e é mais intuitiva para a circulação dos ramos laterais.
Pode ser utilizada em conjunto com a RM do parênquima para detetar com maior sensibilidade pequenos enfartes na circulação posterior.
Os resultados da ARM podem ampliar o grau de estenose nas artérias vertebrais, e a reestenose do stent não pode ser determinada.
As precauções são semelhantes às da RM convencional.
Angiografia por tomografia computorizada (ATC) da cabeça e do pescoço
A angio-TC pode mostrar o tamanho, a forma, o fluxo sanguíneo, a parede e outras características do lúmen do vaso, e pode observar o local e o grau de estenose em várias direcções e ângulos.
A angio-TC também permite observar claramente a relação entre os vasos sanguíneos e os tecidos circundantes.
Precauções: a angio-TC tem um certo grau de radioatividade, a precisão da avaliação de estenoses calcificadas graves não é boa e é necessária a utilização de um meio de contraste.
Angiografia de subtração digital (ASD)
A ASD é o padrão-ouro atual para o diagnóstico de estenose vascular.
Pode observar o grau, a localização, a morfologia e a extensão da estenose, e pode observar dinamicamente o fluxo sanguíneo na artéria vertebral.
A ASD não consegue visualizar com exatidão as lesões da parede, como os componentes da placa e os trombos da parede, e é invasiva.
É normalmente efectuada em conjunto com a intervenção endovascular percutânea.
Diagnóstico diferencial
Doença de Ménière
Semelhanças: Vertigem e zumbido são comuns.
Diferenças
A doença de Ménière é um início súbito de vertigem rotacional, que não é acompanhada por perturbação da consciência e tetraplegia. Os sintomas podem ser aliviados quando os olhos estão fechados, e não há outros sinais neurológicos, exceto vertigem e perda de audição de vários graus.
Não há aterosclerose na ultrassonografia vascular e não há lesões cerebrais na ressonância magnética ou na tomografia computadorizada.
Perturbações neurológicas
Semelhanças: ambas podem apresentar-se com vertigens, náuseas e visão turva.
Diferenças
Os doentes com neurose têm uma vasta gama de sintomas, a maioria dos quais envolve sintomas cardiovasculares, digestivos, respiratórios e outros sintomas acompanhantes, e podem ter alterações de humor.
Não há manifestação de aterosclerose na ultrassonografia vascular, nem lesões cerebrais na ARM, ATC e outros exames.
Tratamento
Objetivo do tratamento: retardar a progressão da doença, melhorar o fornecimento de sangue ao cérebro, reduzir e evitar o fornecimento insuficiente de sangue ao cérebro e o enfarte cerebral. Princípio do tratamento: os doentes assintomáticos são controlados principalmente pelos factores de risco e pela medicação; nos doentes sintomáticos, a medicação é combinada com o tratamento endovascular.
Terapia trombolítica
Indicações: ocorre enfarte cerebral agudo da circulação posterior e dentro da janela temporal da trombólise.
Medicamentos mais utilizados: alteplase, uroquinase, etc.
Janela temporal: alteplase intravenosa dentro de 4,5 horas após o início do enfarte, e possivelmente uroquinase dentro de 4,5 a 6 horas.
Efeitos adversos: utilizar com precaução na presença de hemorragia ou tendência para hemorragia, trombocitopenia.
Medicação
O tratamento farmacológico depende da etiologia da estenose da artéria vertebral, da doença clínica coexistente e da escolha do regime de hemodiluição prescrito pelo médico.
Medicamentos hipolipemiantes
Objectivos do tratamento: regular os lípidos no sangue, estabilizar as placas ateroscleróticas e reduzir o risco de deslocação da placa.
Medicamentos utilizados habitualmente: estatinas (rosuvastatina, lovastatina, etc.), niacina (niacina, aciclovir, etc.), fibratos (fenofibrato, benzafibrato, etc.).
Precauções: Redução intensiva dos lípidos, tendo como objetivo um colesterol LDL ≤1,8 mmol/L.
Efeitos adversos: Possíveis anomalias da função hepática, obstipação, dor abdominal, mialgia, sensação de rubor cutâneo e prurido.
Antiagregantes plaquetários
Objetivo terapêutico: Inibir a fase de adesão e agregação do processo de trombose plaquetária, de modo a evitar a trombose.
Medicamentos habitualmente utilizados: aspirina, etc., clopidogrel, prasugrel, etc., sargramostim, etc.
Precauções: após a colocação de um stent, são normalmente utilizados 2 fármacos antiplaquetários (antiplaquetários duplos) em combinação.
Reacções adversas: podem ocorrer dores de cabeça, tonturas, vermelhidão da face, desconforto gastrointestinal, hemorragia da mucosa da pele, hemorragia gastrointestinal, etc.
Tratamento anti-inflamatório
Objetivo terapêutico: Inibir a resposta imunitária da parede do vaso, aplicável à estenose da artéria vertebral causada por arterite.
Medicamentos habitualmente utilizados: prednisona, metotrexato, ciclofosfamida, etc.
Efeitos adversos: pressão arterial, anomalias do açúcar no sangue, úlcera péptica, distúrbios electrolíticos, anomalias da função hepática e renal, supressão da medula óssea, fibrose pulmonar, etc.
Medicamentos anti-hipertensivos
Objetivo do tratamento: controlar a pressão arterial, atrasar a progressão da doença, aplicável à combinação de hipertensão.
Medicamentos habitualmente utilizados: hidroclorotiazida, captopril, propranolol, metoprolol, nifedipina, etc.
Precauções: É adequado manter a tensão arterial abaixo de 140/90 mmHg, mas devem ser evitadas alterações demasiado drásticas da tensão arterial.
Reacções adversas: Podem ocorrer hipocaliemia, erupção cutânea, prurido, palpitações, tosse e edema.
Medicamentos hipoglicemiantes
Objetivo do tratamento: controlar a glicemia, abrandar a progressão da doença, aplicável quando associado à diabetes mellitus.
Medicamentos habitualmente utilizados: preparações de insulina, metformina, acarbose, glibenclamida, etc.
Precauções: seguir rigorosamente as instruções do médico sobre a medicação para evitar a hipoglicémia.
Reacções adversas: a insulina pode ser injectada com vermelhidão local, inchaço, comichão e outras reacções alérgicas e hiperplasia lipídica subcutânea local. Com outros medicamentos, podem ocorrer náuseas, diarreia, perda de apetite, flatulência gastrointestinal e perturbações da função hepática.
Terapia endovascular
Indicações
A estenose da artéria vertebral com anel de circulação colateral grave é difícil de compensar, o efeito do tratamento medicamentoso é fraco.
Estenose da artéria vertebral devido ao controlo da atividade inflamatória da aortite durante mais de dois meses.
Métodos e características habitualmente utilizados
Inclui principalmente a vasodilatação por balão com colocação de stent.
A implantação de stent reduz a incidência de aprisionamento vascular e oclusão vascular aguda em comparação com a dilatação por balão isolada, e o grau de patência a longo prazo é significativamente mais elevado.
Os stents revestidos com fármacos têm um grau mais elevado de patência a longo prazo do que os stents metálicos simples.
Os stents metálicos nus são indicados quando a terapia prolongada com anticorpos duplos não é tolerada.
Cirurgia
A localização profunda das artérias vertebrais faz com que os procedimentos cirúrgicos sejam mais invasivos e associados a uma maior taxa de complicações, e só devem ser usados como uma alternativa à terapia de intervenção falhada.
Prognóstico
Cura
O prognóstico depende principalmente do controlo dos factores de risco, do grau de estenose e do fornecimento de sangue ao cérebro.
A estenose sintomática da artéria vertebral tem um risco de 5% a 11% de acidente vascular cerebral ou morte no prazo de um ano após o início.
A reestenose após a intervenção na estenose vertebral ocorre principalmente no prazo de 1 ano após o procedimento.
Riscos
Pode provocar lesões acidentais, como quedas, queimaduras e acidentes de viação, devido a sintomas como vertigens, visão turva e fraqueza dos membros.
Podem ocorrer sequelas como paralisia dos membros, perturbações da fala e da deglutição e, em casos graves, pode resultar em morte.
Diário
Gestão diária
Gestão da dieta
Dieta equilibrada, escolha uma variedade de alimentos para obter uma nutrição razoável para garantir uma nutrição adequada e um peso corporal apropriado.
Utilizar mais métodos de cozedura com menos sal e óleo, tais como cozer a vapor, ferver, misturar, escorrer água e cozer em lume brando, que são fáceis de digerir e absorver.
Coma mais legumes, frutas e cereais integrais.
Evite alimentos que contenham muito sal, como carne salgada, legumes salgados e outros alimentos.
Evite alimentos picantes e estimulantes, como malaguetas, café e chá forte.
Para quem tem dificuldade em engolir, coma alimentos em puré ou pastosos.
Deixar de fumar e de beber.
Gestão da vida
Após a estabilização da doença, pode ser efectuado um exercício adequado sob a orientação de um médico.
A tensão arterial, o açúcar no sangue, os lípidos no sangue e outros indicadores devem ser rigorosamente controlados para atingir o intervalo ideal.
Evitar esforços e fazer repouso.
Evitar a flutuação da pressão arterial devido a alterações de humor excessivas, que podem causar isquémia cerebral.
Controlo da doença
Monitorizar as alterações dos sintomas, como dores de cabeça, tonturas, fraqueza muscular e perda de sensibilidade.
Monitorizar e controlar a tensão arterial, os lípidos e o açúcar no sangue.
Acompanhamento e revisão
Os doentes com tratamento não cirúrgico devem seguir as instruções do médico para uma revisão regular, normalmente uma vez em cada 1 a 3 meses, de modo a ajustar o plano de tratamento. Os elementos de revisão incluem os lípidos no sangue, a glicemia, a ecografia com Doppler transcraniano, a ressonância magnética, etc.
A reestenose após a intervenção ocorre principalmente no prazo de 1 ano após a cirurgia. Recomenda-se a realização de consultas de seguimento 1, 3, 6 e 12 meses após o procedimento e, posteriormente, de 6 em 6 meses para avaliar a ocorrência de reestenose.
Prevenção
Dieta com pouco sal e pouca gordura, abstenção de tabaco e álcool.
Ter uma vida regular, descansar o suficiente e evitar o excesso de esforço.
Praticar exercício físico mais de 5 dias por semana, 30-45 minutos de exercício aeróbico, como uma caminhada rápida, jogging, etc. todos os dias.
Manter um peso corporal normal, com um índice de massa corporal (IMC) de 18,5 a 23,9 kg/m2.
Fazer exames médicos regulares para controlar a tensão arterial, a glicemia, os lípidos no sangue e a ecografia vascular.
Deve ser dada atenção à segurança na vida diária, evitando actividades súbitas e vigorosas da cabeça e do pescoço para não causar perda de consciência e tonturas, que podem provocar quedas e criar perigo.