I. Definição e etiologia A isquemia aguda dos membros (LPA) é uma redução súbita da perfusão dos membros de qualquer etiologia que ponha potencialmente em risco a viabilidade dos membros. Em contraste com a Isquemia Crónica de Membros Críticos (ILC), a duração da ILP não excede 2 semanas. A duração dos sintomas está relacionada com a gravidade da isquemia e a forma como se procura atenção médica precoce. Há muitas causas de LPA (ver Quadro 1), incluindo trombose de reconstrução/enxerto, embolia, trombose da artéria autóloga, trombose do apêndice periférico do aneurisma, e trauma (incluindo de origem médica), sendo a trombose do enxerto a causa mais comum da LPA. A gravidade dos sintomas depende da causa, sendo a embolia, a trombose colateral de aneurisma periférico/trombose e o trauma as causas mais comuns de início súbito de dor grave nas fases iniciais (dentro de poucas horas) e a trombose de enxerto ou artéria autóloga nas fases posteriores (vários dias). O início precoce dos sintomas está relacionado com a quantidade de circulação colateral, ou se o trombo é prolongado e envolve ramos colaterais importantes causando obstrução do tracto de saída. Cheng Wei, Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital Pequim Anzhen Comparado com outras doenças da cirurgia vascular/cirurgia endovascular, o prognóstico da LPA ainda não é optimista, e por esta razão, o reconhecimento e gestão adequados são cruciais. Manifestações clínicas 1. As manifestações clínicas gerais da LPA resumem-se na sua maioria a 5Ps ou 6Ps: dor (dor), sem pulso (pulsação), palidez (palidez), sensação anormal (parestesia), paralisia (paralisia) e alterações da temperatura da pele (poiquilotémia). A dor deve ser entendida em termos de tempo de início, localização, grau e alterações de localização e grau de dor ao longo do tempo. Ausência de pulsação: A perda de pulsação nas artérias do pé sugere, mas não confirma, LPA, nem a palpação exclui LPA. as medidas de pressão à beira do leito do tornozelo são altamente informativas, e a ausência de um sinal Doppler no pé está altamente correlacionada com o diagnóstico de LPA. sobre a recomendação #29 da TASC (Management of Peripheral Arterial Discase) sublinha que todos os pacientes com suspeita de LPA devem ser imediatamente avaliados com Doppler para a presença de um sinal de fluxo sanguíneo devido a pulso impreciso e exame físico [C]. Palidez: Em comparação com o lado saudável, a LPA tem geralmente alterações locais de cor e temperatura e enchimento venoso lento ou deflacionado. A hipestesia está presente em mais de metade dos doentes, e a parestesia é um sinal de doença avançada. 2. etiologia e manifestações clínicas Embora todas as LPA sublinhem as 5Ps ou 6Ps, as manifestações clínicas variam de uma etiologia para outra. Este aspecto pode ser agrupado em embolia arterial aguda, trombose arterial aguda e LPA devido a trauma. A embolia arterial aguda tem um início agudo com dor intensa, ocorrendo na sua maioria de repente durante a actividade, com o plano da dor a deslocar-se para baixo ao longo do tempo. A embolia arterial aguda está num vaso relativamente saudável sem circulação colateral significativa, pelo que o risco de lesão permanente pode surgir após 6h-8h de início. Estes pacientes têm frequentemente um historial de fibrilação atrial, ataques cardíacos antigos ou aneurismas nas artérias a montante. Os êmbolos são predominantemente de origem cardíaca e hoje em dia devem-se principalmente a doenças cardíacas ateroscleróticas. A trombose com base na estenose arterial é leve ou insignificante nestes doentes, e o momento do início é muitas vezes indicado de forma imprecisa. Os doentes têm anomalias sensoriais muito pronunciadas e têm frequentemente claudicação intermitente, PTA/PCTA, a presença de factores de risco ateroscleróticos (idade avançada, hipertensão, diabetes, tabagismo), AVC, condições hipercoaguláveis, e um historial de amputação. Como a trombose é a causa mais comum de LPA, a nova monografia “5Ps/6Ps” lista as anomalias sensoriais como o primeiro sintoma [2]. A LPA induzida por trauma, mais frequentemente vista em lesões compostas, é facilmente perdida devido a mascaramento por outras lesões sistémicas ou inexperiência. Por exemplo, fracturas do fémur inferior e médio, fracturas do planalto tibial e luxações do joelho são facilmente combinadas com lesão arterial, o que pode ser uma perturbação da continuidade vascular, ruptura parcial, ou simples aprisionamento endotelial, hematoma intermural que comprime o lúmen verdadeiro ou inversão endotelial. A LPA induzida medicamente não se encontra frequentemente na especialidade em primeira instância e é também facilmente mal diagnosticada. Avaliação do grau de isquemia O grau de isquemia dos membros é principalmente determinado pela presença de dor de repouso, perda sensorial ou défices motores. A SVS (Sociedade de Cirurgia Vascular) e a TASC-II defendem a utilização dos Critérios de Rutherford (ver Quadro 2) para avaliar o grau de isquemia na LPA. Os critérios de Rutherford estão divididos em três tipos [3]. Tipo I: A viabilidade dos membros está presente e é tratada com gestão/conservadoria electiva. Tipo II: A viabilidade dos membros está ameaçada e a recanálise é necessária para preservar o membro. Tipo III: O membro encontra-se num estado de isquemia irreversível. Com a modificação, o Tipo II é subdividido em IIa e IIb. IIa significa que a viabilidade do membro não está imediatamente ameaçada (dentro de dias a semanas); IIb significa que a viabilidade do membro está gravemente ameaçada e que a revascularização urgente (dentro de horas) deve ser realizada para preservar o membro. Diagnóstico e diagnóstico diferencial O diagnóstico da LPA inclui três elementos: 1. a presença ou ausência de uma doença que se assemelha à LPA 2. a presença de uma etiologia nãoASO. 3. na etiologia aterosclerótica, é a embolia ou trombose que causa a LPA. Etiologia da LPA ou etiologia fria da LPA (ver Quadro III). Lesão arterial ou entalamento As lesões arteriais óbvias são facilmente diagnosticadas, e as lesões arteriais nas lesões compostas são facilmente perdidas, pelo que os pulsos arteriais a jusante e os exames Doppler à beira do leito devem ser efectuados rotineiramente para fracturas ou deslocamentos articulares específicos do local. As lesões arteriais de origem médica são também fáceis de ignorar, e os doentes que foram recentemente submetidos a diagnóstico ou tratamento invasivo e apresentam obstrução da artéria femoral devem ser alertados para a possibilidade de uma lesão de origem médica. O aprisionamento da aorta pode envolver a aorta abdominal e a artéria ilíaca. A hipertensão com início súbito de dor grave em forma de rasgão na região interescapular ou nas costas é uma indicação clara de aprisionamento agudo da aorta. A obstrução aguda da artéria ilíaca deve ser considerada como um possível aprisionamento. Envenenamento por Ergot O envenenamento por Ergot que causa LPA é raro e pode envolver qualquer parte da artéria e causar trombose, mas raramente põe imediatamente em perigo a viabilidade dos membros. A LPA pode ocorrer em doentes com imunossupressão grave e uma contagem de CD4 inferior a 250/cm3, que está associada à infiltração celular aguda e crónica do trofoblasto na parede do vaso na extremidade e proteínas virais nos linfócitos. A gestão principal inclui a embolização, desvio e trombólise. Há uma alta taxa de reoclusão e amputação. A LPA é geralmente mais grave e a angústia da artéria N é geralmente observada em pessoas mais jovens, enquanto que a doença epicística é observada em pessoas mais velhas. O diagnóstico pode ser confirmado por ultra-sons ou CTA. Os aneurismas de N com trombose são frequentemente diagnosticados como embolia arterial aguda. Um preenchimento completo do aneurisma com trombo ou “pernas de lixo” repetidas pode causar uma LPA. 50％ os aneurismas de N são bilaterais e a artéria femoral é frequentemente dilatada, pelo que a ecografia pode confirmar rapidamente o diagnóstico. Tromboembolismo Mais comumente visto em doentes com arritmias atriais, ataques cardíacos antigos, insuficiência cardíaca congestiva, e doença da válvula cardíaca. Defeitos do septo atrial ou do septo ventricular com trombose venosa concomitante também podem causar embolia arterial. Os doentes têm frequentemente um historial de claudicação intermitente. A arteriografia revela múltiplos defeitos de enchimento, um sinal de “lua curvada” na extremidade proximal da embolia e poucos ou nenhuns ramos laterais. Trombose arterial Estes pacientes têm frequentemente estenoses ateroscleróticas localizadas. Caracterizam-se por um início relativamente lento, o entorpecimento pode ser uma queixa proeminente, claudicação intermitente e a presença de factores de risco para aterosclerose. Para além do exame geral e dos testes necessários para a função dos órgãos vitais, a LPA dá principalmente ênfase à imagem, sendo o Doppler colorido um dos testes mais comuns, e a DSA, CT e MRA são também frequentemente utilizados. O paciente deve ser avaliado antes do exame para ver se é capaz de tolerar ou se tem tempo para se submeter aos testes relevantes. V. Tratamento da LPA O objectivo inicial do tratamento da LPA é evitar o prolongamento do trombo e o agravamento da isquemia. Por conseguinte, é indicada a anticoagulação imediata com heparina sódica. Após o diagnóstico, existem dois tipos principais de tratamento: intracavitário e cirúrgico. Embora não haja provas suficientes para apoiar uma melhor preservação ou taxa de mortalidade dos membros no prazo de 30 dias, existe um consenso emergente de que a melhoria da circulação tem precedência sobre a preservação da patência distante. Tratamento endoluminal. O principal componente da terapia endoluminal para a LPA é a trombólise dirigida por cateter (CDT), e outros avanços neste campo estão centrados em como tornar a trombólise local mais rápida e segura para restaurar a circulação. A trombólise sistémica não tem lugar na gestão da LPA. A CDT é realizada sob anestesia local através de punção através da artéria femoral contralateral (ou em casos excepcionais, a artéria braquial) e virando a colina para entregar um cateter trombolítico perfurado multilateralmente (sistema de infusão unificado) ao segmento doente. A dissolução do trombo é obtida através da infusão contínua de baixa pressão do agente trombolítico. Uroquinase, activador do fibrinogénio tipo tecido recombinante e estreptoquinase são comummente utilizados, sendo a uroquinase a mais comummente utilizada. Durante a trombólise, a anticoagulação é apropriada e a heparina de sódio 200-500 U/h é bombeada continuamente. Durante a trombólise, manter APTT a 2-2,5 vezes normal e fibra plasmática ≥ 1,5 g/L. Em doentes com hipoproteinemia, as doses trombolíticas devem ser iniciadas no limite inferior e a causa da redução significativa da Hb deve ser identificada e tratada em conformidade. As contra-indicações à trombólise devem ser notadas antes da terapia trombolítica (ver Quadro IV). A indicação CDT para LPA aplica-se principalmente a doentes com um grau de isquemia do tipo I – tipo IIa. Como os dispositivos e técnicas têm melhorado, permitindo a remoção de trombos num período de tempo mais curto, algumas isquemias mais graves também têm sido tratadas com CDT. Existem mais de uma dúzia de marcas de dispositivos nesta área (ver Quadro V), que, em termos de função, se enquadram em duas categorias principais: “aspiração” ou “apenas microfragmentação”, que são colectivamente classificados como trombectomia mecânica, devido à presença de Devido ao risco de “pernas de lixo” distais e lesões, os únicos dois tipos aprovados para utilização na vasculatura periférica são o Sistema Trellis e o Sistema Angiojet. Trellis System: Uma vez que o cateter Trellis System esteja instalado, os balões em cada extremidade do cateter Trellis são abertos para isolar o trombo da circulação antes do início da trombólise. Um fio oscilante especial acelera o fluxo do agente trombolítico através da secção isolada do vaso e os fragmentos do trombo são finalmente aspirados para fora do corpo. Este sistema é conhecido como trombólise isolada e tem as vantagens de trombólise rápida, baixa dosagem do agente trombolítico, menos complicações e menor probabilidade de embolia do tracto de saída [5]. Angiojet System: É realizado por meio de uma zona de pressão negativa em torno de um jacto de fluido de alta velocidade em que o trombo cai e é quebrado e sugado para fora do corpo. O estudo retrospectivo concluiu que o Angiojet + adjuvante CDT deve ser a primeira escolha no tratamento da LPA. Em conclusão, a utilização do CDT como núcleo, juntamente com a utilização de dispositivos adjuvantes, permite uma correcção minimamente invasiva e rápida da isquemia aguda; e os factores anatómicos locais que demonstraram causar LPA após trombólise (por exemplo, estenose, ulceração, obstrução anastomótica) podem ser tratados como uma opção de emergência ou electiva, intraluminal ou aberta, dependendo da condição sistémica e médica do paciente. Rochester, STILE e TOPAS). Tanto as taxas de amputação como de mortalidade foram mais baixas no grupo CDT do que no grupo de cirurgia aberta. Por esta razão, TASC-II recomenda o CDT como opção de tratamento “inicial” para a LPA. Tratamento aberto As indicações e métodos para o tratamento aberto da LPA estão bem estabelecidos. Contudo, em casos agudos, o mau estado geral do paciente e a preparação apressada do paciente levaram a altas taxas de mortalidade perioperatória e de amputação em cirurgia aberta. O conceito de “procedimento híbrido” e a prioridade de melhorar a circulação sobre a patência está a tornar-se mais aceite. A ênfase na “janela de tempo” na cirurgia tradicional está a ser gradualmente diluída. No entanto, existem algumas ILA para as quais a cirurgia aberta é preferível, tais como lesões agudas, especialmente no caso de lesões compostas; trombose de um aneurisma de N com uma via de saída patenteada; e obstrução de um enxerto de bypass extra-anatómico acima da virilha (anastomose de via de saída de ponta a ponta). A escolha da gestão aberta para causas não traumáticas de LPA deve ser guiada por contra-indicações e pelo momento da cirurgia. Antes do final da cirurgia aberta, a menos que haja provas suficientes de que a circulação adequada foi restaurada, a angiografia ou ultra-sonografia deve ser realizada rotineiramente para evitar lesões residuais. A amputação de grau isquémico tipo III, excepto em casos raros (tempo isquémico <3h), advoga uma amputação de uma fase, com o plano de amputação geralmente acima do joelho (em 80％). Gestão pós-operatória Dissecção e descompressão do compartimento fascial: em pacientes com LPA após restauração bem sucedida do fluxo sanguíneo, a incidência de dissecção do compartimento fascial é de cerca de 5,3％, com uma incidência de até 25％ em hospitais terciários. A síndrome do compartimento fascial apresenta dor, edema e anomalias sensoriais desproporcionadas aos sinais locais. Uma pressão do compartimento fascial de ≥20 mmHg é uma indicação para dissecação, e os quatro compartimentos devem ser adequadamente dissecados e descomprimidos. O nervo tibial viaja no compartimento posterior profundo e a incapacidade de descomprimir este compartimento (que pode facilmente falhar) pode resultar numa grave deficiência funcional do membro afectado. Rabdomiólise: A mioglobina é detectada na urina dos doentes com LPA a uma taxa de até 20％. A insuficiência renal aguda ocorre em metade dos doentes com creatina cinase acima de 5000 unidades/l. A mioglobina urinária > 1142 nmol/l (> 20 mg/dl) é indicativo de insuficiência renal aguda, e a rabdomiólise manifesta-se como urina cor de chá, creatina quinase sérica elevada ou mioglobina urinária positiva. O tratamento é principalmente uma hidratação adequada, alcalinização da urina e eliminação da fonte da mioglobina. Os benefícios do manitol e plasmaférese não foram identificados. Os resultados clínicos e o acompanhamento ambulatorial da LPA variam entre 15-20; as maiores complicações são a hemorragia. As principais amputações são até 25％ , as taxas de dissecção do compartimento fascial são 5-25％ e a insuficiência renal é até 20％ , e o sinal de fluxo Doppler do pé ou ABI deve ser revisto rotineiramente no pós-operatório. A anticoagulação da heparina é aplicada perioperatoriamente, a warfarina é renovada por 3-6 meses, e a anticoagulação a longo prazo é indicada para tromboembolismo arterial; em estudos controlados aleatórios, a probabilidade de isquemia recorrente dos membros é elevada no pós-operatório. A terapia antiplaquetária deve ser considerada naqueles que são incapazes de aderir à anticoagulação a longo prazo (por exemplo, hemorragia). A origem da embolia, cardíaca ou arterial, deve ser procurada no pós-operatório, mas a origem da embolia não pode ser rastreada em muitos doentes. VII. Perspectivas da LPA Com a aceitação progressiva da disposição híbrida e a prioridade de melhorar a circulação em detrimento da procura de taxas de patência à distância, a estratégia de tratamento da LPA está a avançar para, e deve ser, a lise de trombos frescos por CDT - lidando com lesões obscurecidas por trombos. A aplicação de um guarda-chuva do tracto de saída torna-se parte do tratamento. Novos agentes trombolíticos, que podem tornar a trombólise mais eficaz e conveniente.