Os fibróides são um dos tumores mais comuns dos órgãos reprodutores femininos. São tumores benignos formados pela proliferação de tecido muscular liso no útero e são mais frequentemente vistos em mulheres de meia-idade. Talvez por causa da sua vulgaridade, os fibróides não são levados muito a sério, e poucos relatórios aprofundam a etiologia da sua ocorrência ou tentam explicar como produzem sintomas. Em muitos casos, o médico aconselhará o paciente a submeter-se a uma histerectomia a fim de conseguir um tratamento completo. De facto, 30% de todos os casos de histerectomia são para fibróides como indicação para cirurgia. No Canadá, a histerectomia é o mais comum e mais frequente dos procedimentos não obstétricos, com 57.506 procedimentos realizados apenas em 1982. Por conseguinte, é importante estar consciente das características e sintomas dos fibróides e reconhecer como tratá-los.
[Etiologia e ocorrência].
Os fibróides uterinos são tumores benignos de células musculares lisas. Os fibróides uterinos individuais surgem a partir de uma única célula mãe. A patogénese dos fibróides é incerta, e a maioria dos dados clínicos sugerem que o desenvolvimento e crescimento dos fibróides está relacionado com o estrogénio no corpo. De facto, embora alguns doentes com leiomiomas tenham níveis elevados de produção de estrogénio, a maioria tem uma actividade elevada de estrogénio dentro do tumor, e esta actividade elevada pode causar a produção de um grande número de receptores de estrogénio dentro do tumor e alterar a actividade enzimática local. À medida que o tumor se alarga, migra para a camada muscular adjacente, comprimindo-a numa espessa camada homogénea, conhecida como pseudocápsula. A pseudocápsula forma uma parede espessa que envolve o tumor. A parede vista na superfície cortada é altamente diagnóstica. A estrutura da cápsula é de facto importante porque a estrutura da cápsula forma uma camada cirúrgica segura. Se a operação for realizada dentro da cápsula, certamente não ocorrerão danos nas estruturas adjacentes. Quando os vasos sanguíneos que fornecem o tumor se estendem até ao centro do tumor, o fornecimento de sangue é reduzido e provocará a degeneração necrótica do mixoma. A degeneração é geralmente considerada como um fenómeno normal, uma mera mudança no grau de desenvolvimento, e não é em si mesma uma indicação para o tratamento cirúrgico. A degeneração ocorre mais frequentemente durante a gravidez e pode levar a um aumento do tamanho do fibróide. Em alguns casos, o fibróide desenvolve-se tão rapidamente que o fornecimento de sangue periférico está longe de ser adequado e a degeneração aguda pode eventualmente ocorrer. Se ocorrer necrose nos vasos sanguíneos adjacentes e extravasamento do sangue para o tumor, chama-se a isto “degeneração vermelha da gravidez”.
O fibrossarcoma pode surgir de fibróides benignos, mas os investigadores tendem a pensar que o fibrossarcoma é um novo crescimento na parede do útero. Em tais casos, é difícil detectar a degeneração do sarcoma. O sintoma mais comum do sarcoma muscular liso é a hemorragia vaginal anormal, e um sintoma pouco comum é a descoberta de uma massa pélvica aumentada.
[Classificação].
1. de acordo com a parte do corpo onde o fibróide cresce, a maioria dos fibróides encontra-se no útero; os fibróides cervicais, uma minoria muito pequena. A proporção dos dois é de cerca de 12:1.
2. de acordo com a relação entre os fibróides e o miométrio, existem
(1) Leiomioma intersticial: o leiomioma mais comum, localizado entre o miométrio e rodeado pelo miométrio, representando cerca de 60%-70% do total.
(2) Subplasma leiomioma: o leiomioma cresce em direcção à superfície da membrana plasmática e sobressai da superfície do útero e é coberto pela camada plasmática do útero, sendo responsável por 20%-30% do total. Quando o leiomioma sobressai obviamente e só tem uma ponta ligada à camada de membrana plasmática do útero, chama-se leiomioma subplasma com ponta, que é propenso à torção da ponta. (3) Leiomioma submucoso.
(3) Leiomioma submucoso: é um fibróide que cresce em direcção à cavidade uterina e se projeta para a cavidade uterina, a sua superfície é coberta pela camada mucosa do útero, representando 10%-15% do total. Se os fibróides sobressaem em grande medida, formam uma ponta. Os fibróides submucosos com uma ponta por vezes sobressaem da abertura externa do colo do útero e são chamados fibróides submucosos em trabalho de parto.
3, de acordo com o número de fibróides que ocorrem é dividido em fibróides uterinos simples e múltiplos fibróides uterinos, de facto, os fibróides existem frequentemente em mais do que um.
[Manifestações clínicas].
Os fibróides raramente apresentam sintomas de diagnóstico, de facto, poucos pacientes conseguem detectar o seu aparecimento, devido ao tamanho dos fibróides que causam desconforto às mulheres não é muito comum, a maioria dos pacientes com fibróides só são encontrados durante o rastreio ginecológico ou desde que a massa abdominal é sentida. As manifestações clínicas do leiomiossarcoma estão relacionadas com a localização, tamanho e taxa de crescimento do leiomiossarcoma.
O sintoma mais comum é a mudança menstrual, que é também o principal sintoma dos fibróides submucosos, manifestada como menstruação excessiva, períodos prolongados e ciclos encurtados. Isto é por vezes manifestado como hemorragia irregular persistente ou hemorragia intermenstrual. Em doentes com menstruação excessiva, os níveis de prostaglandinas são elevados e os relatos actuais têm encontrado que os fibróides respondem ao aumento de prostaglandinas, pelo que talvez os distúrbios menstruais com fibróides sejam devidos a prostaglandinas anormais.
A dor abdominal não é normalmente causada pelo próprio fibróide, mas pode ocorrer dor abdominal aguda em casos de torção de um fibróide subplasmático com uma ponta; pode ocorrer dor de cãibras abdominais inferiores em fibróides submucosos maiores durante o parto; pode ocorrer dor abdominal inferior quando o fibróide comprime a pélvis; e pode ocorrer dor abdominal grave quando o fibróide é degenerativo.
Se o fibróide estiver localizado na parede anterior do útero ou no lábio anterior do colo do útero, pode causar micção frequente, urgência, dificuldade na micção e retenção urinária quando pressiona na uretra e bexiga; se estiver localizado na parede posterior ou no lábio posterior do colo do útero, pode causar dificuldade na defecação e obstipação quando pressiona no recto; se pressionar no uréter, pode causar hidronefrose quando pressiona nas veias pélvicas, pode causar edema nos membros inferiores.
O leiomioma submucoso como corpo estranho afecta a implantação de ovos grávidos; o próprio leiomioma altera a forma da cavidade uterina e afecta a implantação de ovos grávidos; o leiomioma que comprime a trompa de Falópio afecta a absorção de óvulos e, por conseguinte, afecta a concepção. No entanto, a ligação entre os fibróides e a infertilidade é sobretudo incidental.
5. aumento do corrimento vaginal A infecção por fibróides submucosos aumenta frequentemente o corrimento vaginal e por vezes as pacientes apresentam leucorreia sanguinolenta; os fibróides intersticiais maiores aumentam o corrimento vaginal devido ao aumento do tamanho do útero e ao aumento da secreção glandular.
6. anemia Como resultado de menstruação excessiva causada por fibróides, a anemia surge frequentemente, manifestando-se como fraqueza geral, visão desfocada e palpitações.
7.Abdominal manifestações No grande mixoma intersticial ou mixoma subplasmático localizado na parede anterior, o paciente sente frequentemente que o abdómen está distendido e por vezes pode ser encontrado um caroço no abdómen.
O leiomiossarcoma submucoso pode ser administrado com uma massa vermelha e sólida no os cervical, e o útero pode ser de tamanho normal ou uniformemente aumentado; o leiomiossarcoma intersticial ou subplasmático pode ser palpado com protusões nodulares irregulares na superfície do útero; o leiomiossarcoma subplasmático com a ponta inclinada pode ser visto na pélvis com uma massa sólida, intimamente relacionada com o útero; o leiomiossarcoma cervical pode ser visto com um lábio espessado e o outro achatado ou mesmo desaparecido.
Diagnóstico
Com base na história médica, manifestações clínicas e exame ginecológico, os fibróides típicos são facilmente diagnosticados; contudo, é mais difícil diagnosticar aqueles com sintomas clínicos atípicos e pequenos fibróides, e são necessários alguns testes auxiliares.
1.Scraping da cavidade uterina A irregularidade da cavidade uterina é sentida durante a raspagem, e os fibróides são frequentemente encontrados nos músculos intersticiais.
2. a ultra-sonografia de modo B pode ajudar no diagnóstico.
3.Hysteroscopy.
Diagnóstico diferencial
1. útero grávida História da menopausa, reacção precoce da gravidez, sangue e urina HCG positivos, aumento uniforme do útero de acordo com o mês da menopausa, textura macia e um saco gestacional na cavidade uterina, tal como visto na ecografia.
2. hipertrofia uterina Útero uniformemente alargado, sem nódulos de mioma no ultra-som.
Adenomose Secundária a uma história de dismenorreia, o útero é aumentado durante a menstruação e encolhe após a menstruação, a ecografia pode ajudar no diagnóstico.
4. tumor do ovário Leiomioma subplasmático com uma ponta deve ser diferenciado do tumor do ovário, que é uma massa sólida ou semi-sólida com pouca relação com o útero, e o ultra-som pode ajudar na diferenciação.
5. massas pélvicas inflamatórias História de infecção inflamatória, massas císticas, fraca mobilidade, sensibilidade positiva, retracção após tratamento anti-inflamatório, podem ser diagnosticadas com a ajuda de ultra-sons.
A hemorragia vaginal irregular ocorre frequentemente após a menopausa, com rápido aumento uterino, mas a ecografia positiva de urina HCG, B pode ajudar no diagnóstico.
[Tratamento].
Existem tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos.
A remoção cirúrgica não é necessária para fibróides persistentemente assintomáticos, mas pode ser necessária se os sintomas se desenvolverem, com um ou mais dos seguintes sintomas: massa pélvica, distúrbios menstruais ou infertilidade. Com que idade é possível remover um fibróide assintomático? A resposta clássica é o equivalente a 14 semanas de gestação ou mais (15 cm de diâmetro). É difícil dizer porque é que a cirurgia é realizada com este tamanho, mas a experiência sugere que os fibróides continuarão a crescer, tornando a remoção tardia tanto necessária como difícil, e que os fibróides aumentados dificultam a palpação dos apêndices uterinos e podem levar a tumores ovarianos perdidos.
Se o fibróide for tratado devido ao seu tamanho, a histerectomia total é a medida mais comum. No caso de um único grande fibróide e o paciente deseja preservar o útero, a miomectomia é indicada. Se houver menstruação excessiva e a doente estiver anémica devido a perda de sangue, a histerectomia total é a melhor opção. Não é necessário esperar que a anemia se desenvolva antes de considerar a histerectomia total, como se a doente tivesse uma dieta rica, mesmo que esteja em geral desconfortável ou com fluxo menstrual excessivo, não terá um impacto significativo no volume de células sanguíneas.
1. tratamento não cirúrgico
(1) Pequenos fibróides e fibróides quase menopausais sem sintomas podem não ser tratados, mas todos devem ser acompanhados e observados, possivelmente uma vez a cada 3-6 meses, para detectar a situação e lidar com ela prontamente.
(2) Tratamento farmacológico: se os fibróides são grandes mas assintomáticos ou próximos da menopausa, o fluxo menstrual excessivo pode ser tratado com andrógenos como a metiltestosterona 5mg sublingual ou propionato de testosterona 25mg intramuscularmente para um total de menos de 250mg por mês. estudos recentes mostraram que a progesterona desempenha um papel importante no crescimento dos fibróides e a mifepristona antagonista da progesterona tem o efeito de encolher os fibróides. A mifepristona é tomada oralmente 10-50mg diários durante 3 meses a partir do 1º ao 3º dia de menstruação. É adequado para a preparação pré-operatória de pacientes com fibróides grandes ou anemia grave e para o tratamento conservador de pacientes com fibróides sintomáticos no período perimenopausal. Durante o tratamento os doentes experimentam amenorreia, os sintomas de dismenorreia e cólicas e distensão abdominal inferior desaparecem, os sintomas de anemia corrigidos e os fibróides encolhem. O agonista da hormona libertadora de gonadotropina (GnRHa), um agente sintético semelhante à hormona libertadora de gonadotropina endógena (GnRH), liga-se continuamente ao receptor de GnRH, inibindo a secreção endógena de gonadotropina e reduzindo a produção de estrogénios e progesterona a níveis de “depósito”, reduzindo assim o tamanho dos fibróides para fins terapêuticos. As indicações para o tratamento dos fibróides são as mesmas que para a mifepristona, mas é caro. Pode reduzir o tamanho do tumor em 20% a 77% em 3-6 meses, com uma redução geral de 35% a 65% no tamanho após 3 meses de utilização. As reacções adversas são principalmente sintomas hipoestrogénicos da menopausa, tais como afrontamentos e sudorese, que normalmente ocorrem 4-8 semanas após a aplicação de GnRH, com um pico aos 4 meses; o uso prolongado de GnRH também pode causar anomalias no metabolismo ósseo. Outros tratamentos farmacológicos incluem o danazol, inibidores da aromatase, modificadores selectivos dos receptores de estrogénio (ER) e modificadores de PR, que não são amplamente utilizados e alguns ainda se encontram em fase experimental. Em suma, as drogas para os fibróides uterinos são as que têm efeitos claros durante a utilização mas sintomas recorrentes após a descontinuação, pelo que não são aplicações a longo prazo.
(3) Tratamento herbal chinês: Por um lado, espera-se que encolha os fibróides, e por outro lado, pode reduzir os sintomas.
(4) Ultra-som focalizado de alta intensidade: O tratamento de ultra-som focalizado de alta intensidade (HIFU) consiste em focalizar a energia sonora da fonte de ultra-som num determinado ponto do tecido humano através da focalização (focalização da superfície do transdutor, focalização da lente ou focalização da matriz), formando uma área focada com alta intensidade sonora, e destruindo as células tecidulares na área focada após a interacção entre o ultra-som e as células tecidulares durante um determinado período de tempo. O ultra-som é então utilizado para destruir as células de tecido dentro da zona de foco. É importante verificar a existência de tumores malignos no tracto genital antes do tratamento. A fim de manter a zona focal exactamente dentro da área alvo pretendida, sem danos fora do alvo ou acidentais, são actualmente utilizadas técnicas de orientação por ultra-sons e ressonância magnética (MRI) para conseguir uma visualização e localização precisas das lesões profundas no corpo e para monitorizar todo o processo de tratamento.
Indicações: Parto completo, não querendo ser operado por alguma razão e desejando preservar o útero, tumor de 10 cm com pressão ou útero >20 semanas de gestação. ④Severe hemorragia vaginal. ⑤ Distância entre a área alvo e a pele como pretendido através de focalização por ultra-sons.