O cancro vulvar é relativamente raro, representando aproximadamente 4% de todos os tumores malignos do sistema genital feminino. Ocorre principalmente em mulheres na pós-menopausa e a sua incidência aumenta com a idade. Noventa por cento dos cancros vulvares primários são carcinomas escamosos das células, mas também existem melanomas malignos, adenocarcinomas, carcinomas basocelulares, carcinomas verrucosos, sarcomas e outras doenças vulvares raras. A maioria dos carcinomas celulares escamosos ocorre nos lábia majora, mas também pode ocorrer nos lábia minora.
No entanto, também pode ocorrer nos lábia minora, clítoris e períneo.
A neoplasia intra-epitelial vulvar (NIV) é uma lesão pré-cancerosa que ocorre em mulheres jovens e pode estar associada a lesões semelhantes do colo do útero e da vagina.
1. tipo comum de VIN: verrucoso, tipo celular basal e misto, associado à infecção por papilomavírus humano (HPV) na maioria dos casos.
2. VIN diferencial: visto principalmente em mulheres mais velhas, muitas vezes associado à esclerose da estanho e/ou hiperplasia epitélica escamosa.
A melhor opção para o tratamento de VIN é a excisão superficial da pele afectada, que pode ser combinada (ou não) com o tratamento a laser. O cancro vulvar costumava ser tratado principalmente por cirurgia, mas nos últimos 20 anos a radioterapia e a quimioterapia relativamente pouco utilizada têm evoluído. A tendência no tratamento do cancro vulvar tornou-se individualizada com envolvimento multidisciplinar e os doentes devem concentrar-se em frequentar um centro de cancro ginecológico com especialistas com experiência relevante.
I. Diagnóstico e encenação
O cancro vulvar é definido como um tumor com uma lesão primária localizada na vulva. Os tumores secundários de origem genital ou extra-genital na vulva devem ser excluídos e as provas histológicas do tumor devem estar disponíveis no momento do diagnóstico. O envolvimento de linfonodos inguinais e femorais é o local de propagação regional do tumor e envolvimento de linfonodos pélvicos (ilíaco externo, ilíaco interno, foramen occulta e linfonodos ilíacos comuns) deve ser considerado como metástases distantes. O diagnóstico deve ser confirmado por biopsia patológica antes de o tratamento poder ser determinado. Uma biópsia em cunha ou Keyes é realizada sob anestesia local num ambiente ambulatorial (Keyes
A biopsia refere-se à utilização de um cinzel em forma de caneta com um anel afiado na ponta para remover o tecido ao virar o cinzel para biopsia, principalmente para lesões que requerem uma certa profundidade de biopsia) é normalmente suficiente. A biopsia deve incluir algum do tecido intersticial subcutâneo, mas de preferência não toda a lesão, pois de outra forma é difícil determinar a extensão da excisão ao formular um plano de tratamento. Se a lesão da biópsia em cunha tiver ≤2 cm de diâmetro e a profundidade de infiltração intersticial for <1 mm, toda a lesão deve ser excisada para a secção em série para determinar a profundidade de infiltração.
Outros testes incluem.
1. colpocitologia, se presente no colo do útero.
2. Colposcopia do colo do útero e vagina, uma vez que as lesões epiteliais escamosas envolvem geralmente outras áreas.
3. o TAC das regiões pélvica e inguinal é útil para detectar gânglios linfáticos aumentados nas áreas correspondentes.
Um hemograma completo, bioquímica e raio-X torácico são rotineiramente realizados antes da cirurgia.
II. Tratamento
(i) Tratamento do VIN: Existem vários tratamentos para o VIN. O primeiro passo é estabelecer que a lesão é exclusivamente intra-epitelial por meio de uma biópsia multiponto. Os pacientes com lesões multicêntricas requerem biópsias múltiplas. Uma vez diagnosticada uma lesão em ambos os lados da vulva, deve ser feita uma excisão local superficial do epitélio vulvar, com a borda da excisão a estender-se 0,5-1,0 cm para além do inchaço. A excisão local também é possível para lesões envolvendo os labia minora, mas a vaporização a laser é mais eficaz. O tratamento a laser danifica frequentemente os folículos pilosos, fazendo com que a vulva perca a sua cobertura de pêlos púbicos e os pêlos púbicos deixem de crescer. O tratamento laser também é indicado para lesões do clítoris. Grandes lesões podem ser tratadas com vulvectomia superficial (descamação cutânea da vulva) e implantes de retalho cutâneo fino.
(ii) Carcinoma escamoso invasivo da vulva: o tratamento do cancro vulvar deve ser individualizado. Não existe uma cirurgia padrão, e a cirurgia mais conservadora é utilizada na medida do possível, garantindo ao mesmo tempo a eficácia do tratamento.
1. cancro vulvar microinvasivo (estágio IA): uma ampla excisão local é realizada no estágio IA. Se a excisão local mostrar um mau prognóstico (infiltração de áreas nervosas ou vasculares), é necessária uma excisão mais extensa. A remoção dos gânglios linfáticos inguinais não é normalmente necessária.
2. cancro vulvar na fase inicial (fase IB-II).
(1) Tratamento da lesão primária: A fim de reduzir o impacto do tratamento na vida física, mental e sexual do paciente, é geralmente escolhida uma excisão local mais conservadora do que uma ampla vulvectomia. Este procedimento é tão eficaz como uma ampla vulvectomia na prevenção da recorrência local. As margens cirúrgicas devem estender-se pelo menos 1 cm para além das margens da lesão até uma profundidade abaixo do septo geniturinário, ou seja, ao nível da fáscia larga e cobrindo a camada fascial da sínfise púbica. Se a lesão estiver próxima da uretra, a uretra distal pode ser excisada durante 1 cm se não for esperada incontinência. Se o NIV também estiver presente, o tecido superficial da pele no local da lesão do NIV deve ser excisado para controlar os sintomas, excluir infiltrações superficiais noutros locais e impedir a progressão para o carcinoma invasivo.
(2) Gestão dos gânglios linfáticos inguinais: Os pacientes com recorrência na região inguinal têm uma taxa de mortalidade muito elevada; por conseguinte, a gestão adequada dos gânglios linfáticos inguinais é um factor importante na redução da mortalidade por cancro vulvar precoce. Todos os doentes com fases IB e II e infiltração intersticial superior a 1mm devem ter pelo menos uma dissecção ipsilateral dos gânglios linfáticos inguinais. Os tumores da fase IB confinados a um lado da vulva têm menos de 1% de probabilidade de desenvolver metástases linfonodais contralaterais, pelo que a dissecção unilateral dos gânglios linfonais inguinais é apropriada. Os tumores localizados na linha média e envolvendo os lábia minora anteriores devem ser tratados por linfadenectomia inguinal bilateral. A linfadenectomia inguinal bilateral também é possível para grandes tumores de um lado, especialmente se os gânglios linfáticos forem positivos do mesmo lado. Estão em curso estudos sobre os gânglios linfáticos anteriores. Devido à elevada taxa de recorrência na região inguinal após dissecção dos gânglios linfáticos inguinais, recomenda-se a dissecção simultânea dos gânglios linfáticos inguinais e femorais. Os gânglios linfáticos femorais localizam-se em torno da veia femoral na fossa ovalis, pelo que não é necessário remover a camada fascial ao remover os gânglios linfáticos femorais. A técnica da tripla incisão resulta numa melhor cicatrização das feridas após a cirurgia. A excisão total (dos gânglios linfáticos vulvares e inguinais) é também uma opção, especialmente para lesões localizadas dentro e em redor do clítoris. Para evitar a necrose da pele, todo o tecido fascial superficial subcutâneo deve ser preservado. A patologia após dissecção dos gânglios linfáticos inguinais revela a existência de gânglios linfáticos positivos e a radioterapia pós-operatória à pélvis e região inguinal é mais eficaz do que a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos. Aqueles com 1 (possivelmente 2) micrometástases (<5mm) não necessitam de radioterapia adjuvante e têm um bom prognóstico apenas após a cirurgia. A radioterapia bilateral pélvica e inguinal é indicada nos seguintes casos.
(i) Uma grande metástase (>5mm de diâmetro) num gânglio linfático inguinal.
(ii) propagação extracapsular dos gânglios linfáticos metastásicos.
(iii) Dois (possivelmente três) ou mais gânglios linfáticos inguinais com micrometástases (<5mm). Na maioria dos casos, o local de radioterapia deve incluir a área dos gânglios linfáticos inguinais e pelo menos os gânglios linfáticos pélvicos inferiores, incluindo a bifurcação dos vasos ilíacos comuns. Em casos de envolvimento extenso de gânglios linfáticos inguinais ou suspeita de metástases de gânglios linfáticos pélvicos, a parte superior do campo de radioterapia deve ser alargada. Uma das técnicas de radioterapia é escolhida de acordo com o estado físico do paciente e a extensão da lesão. A radioterapia deve ser concebida em três dimensões usando técnicas de tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI) de alta qualidade. Em combinação com a fototerapia, que é frequentemente utilizada para tratar os gânglios linfáticos regionais e evitar a irradiação excessiva do fémur apical, todos os gânglios linfáticos inguinais superficiais e profundos devem ser incluídos. Em pacientes magros, é necessário evitar a irradiação excessiva dos gânglios linfáticos inguinais superficiais devido à irradiação de feixes de fotões de alta energia. Uma vez escolhida a irradiação por feixe de electrões, a área dos gânglios linfáticos femorais precisa de ser irradiada numa dose adequada. Nos últimos anos, a utilização da Radioterapia Modificada de Intensidade Modificada (IMRT) ou outros sistemas computacionais de concepção inversa para o tratamento do cancro vulvar já começou. Embora estas técnicas possam ajudar a reduzir os efeitos adversos agudos da radioterapia na pele e tecidos moles circundantes, a concepção do plano de tratamento e o cálculo da dose são complexos, com uma elevada incidência de overdose acidental da área alvo, e devem de preferência ser realizados por um médico com conhecimentos consideráveis. A dose de radioterapia deve ser determinada de acordo com a extensão da lesão primária e das lesões residuais. Para metástases detectadas microscopicamente após dissecção dos gânglios linfáticos inguinais, um total de 50 Gy e uma dose dividida de 1,8-2,0 Gy é geralmente adequada. Se houver múltiplos gânglios linfáticos positivos ou provas de propagação extracapsular, podem ser administradas doses de até 60 Gy para reduzir a carga tumoral. O papel da radioterapia simultânea no tratamento dos gânglios linfáticos inguinais e pélvicos não é conhecido.
3. cancro vulvar avançado (fase III-IV): o tratamento multidisciplinar integrado é muito importante.
(1) Gestão dos gânglios linfáticos: a virilha deve ser clarificada antes de se determinar o plano global de tratamento.
O estado dos gânglios linfáticos inguinais deve ser clarificado antes de se determinar o plano global de tratamento. Deve ser realizada uma TC ou RM pré-operatória pélvica para ajudar a determinar a extensão das lesões dos gânglios linfáticos pélvicos ou inguinais. Uma RM da pélvis também é útil para compreender a extensão anatómica da lesão primária, mas não é realizada rotineiramente. Se não forem encontrados gânglios linfáticos suspeitos na TC, é efectuada uma dissecção bilateral dos gânglios linfáticos inguinais. Se o exame histológico final for positivo para os gânglios linfáticos, a radioterapia pós-operatória na virilha e na pélvis deve ser acrescentada de acordo com as directrizes para a gestão das lesões precoces. Se os gânglios linfáticos forem negativos, a radioterapia inguinal e pélvica não é necessária. Se o paciente não for adequado para cirurgia, a radioterapia também é indicada para tratar o tumor primário e os gânglios linfáticos inguinais e pélvicos. A dissecção sistemática dos gânglios linfáticos é melhor evitada nas pessoas com gânglios linfáticos positivos, pois pode levar a um linfedema grave quando combinada com radioterapia pós-operatória. Recomenda-se que apenas os gânglios linfáticos inguinais e pélvicos aumentados sejam removidos e que a radioterapia pós-operatória seja dada às áreas inguinais e pélvicas. Se os gânglios linfáticos inguinais estiverem ulcerados ou fixos e a imagem não mostrar invasão vascular muscular ou femoral, a dissecção dos gânglios linfáticos deve ser realizada. Se a ressecção não for possível, o diagnóstico deve ser confirmado por biopsia antes da radioterapia, combinada (ou não) com quimioterapia. Em alguns casos, pode ser necessária a dissecção dos gânglios linfáticos inguinais no final da radioterapia.
(2) Gestão do tumor primário: Normalmente os gânglios linfáticos inguinais são removidos primeiro e o tumor primário é gerido mais tarde. Se o tumor primário puder ser removido cirurgicamente com margens negativas e sem danos no esfíncter causadores de incontinência fecal, a operação vale a pena. Se a cirurgia exigir um ânus artificial ou uma separação do fluxo urinário, é melhor tratar o tumor com radioterapia ou quimioterapia antes da cirurgia para reduzir a extensão da operação para remover o tumor ou quaisquer lesões residuais visíveis a olho nu. A radioterapia simultânea tem sido amplamente utilizada em pacientes com grandes lesões cuja excisão cirúrgica pode danificar as estruturas centrais do períneo (ânus, uretra), e a remissão completa sem cirurgia tem sido relatada após radioterapia e quimioterapia. A necessidade de radioterapia simultânea para os gânglios linfáticos inguinais e pélvicos é determinada com base no estado dos gânglios linfáticos inguinais determinado antes do tratamento. A quimioterapia neoadjuvante com cisplatina e 5-fluorouracil em doentes com cancro vulvar avançado envolvendo a uretra e o ânus ajuda a preservar o esfíncter anal e/ou a uretra. 5-fluorouracil e mitomicina C são normalmente utilizados como quimioterapia simultânea durante a radioterapia de lesões avançadas.
(3) Procedimentos de radioterapia: Se os gânglios linfáticos inguinais forem positivos e estiver disponível equipamento de radioterapia adequado, a radioterapia adjuvante deve ser administrada o mais cedo possível. a radioterapia inicial deve cobrir a pélvis, os gânglios linfáticos inguinais e o local primário com uma dose total de pelo menos 50 Gy. a área dos gânglios linfáticos inguinais deve ser completamente coberta. Alguns médicos preferem uma posição com as coxas fendidas, mas deve ser providenciada uma protecção da vulva para evitar uma overdose de pele. Áreas grandes ou particularmente de alto risco são geralmente seleccionadas por justaposição dos campos de electrões para se obter uma dose de radiação adequada tanto à superfície como às camadas mais profundas. Grandes lesões vulvares podem requerer 60-70 Gy para se conseguir um controlo local e embora vários procedimentos de radioterapia tenham sido relatados recentemente, a relação quantitativa entre a dose e o controlo local das lesões é incerta. Se a lesão estiver próxima da margem cirúrgica (<5 mm) e a margem não puder ser reexecutada, a radioterapia pós-operatória pode ser acrescentada. Embora a radioterapia pós-operatória possa melhorar o controlo local em doentes de alto risco, a grande maioria das recidivas locais pode ser remediada por reoperação ou radioterapia.
Por conseguinte, o significado da melhoria na sobrevivência global não é claro. A braquiterapia pode ser utilizada em alguns casos para tratar margens positivas, mas esta técnica requer experiência para evitar a necrose. Alternativamente, o campo cirúrgico pode ser tratado com terapia de campo de electrões justapostos ou irradiação externa conforme.
Tratamento de malignidades vulvares raras
1. melanoma da vulva: O melanoma da vulva é o segundo tumor maligno mais comum da vulva depois do carcinoma escamoso das células da vulva. A maioria está localizada no clítoris ou labia minora. É recomendado um sistema de encenação microscópica modificado por Clark ou Breslow. Com excepção das lesões pigmentadas da vulva que são encontradas muito cedo e que não mudaram durante muitos anos, todas devem ser excisadas para biopsia. O tratamento do melanoma cutâneo tende agora a ser mais conservador, e o melanoma vulvar também tende a ser tratado de forma mais conservadora com cirurgia. A lesão primária deve ser amplamente excisada localmente, com a margem a pelo menos 1 cm de distância da lesão. O papel da dissecção dos gânglios linfáticos é controverso. Um ensaio clínico prospectivo e multicêntrico randomizado e controlado dividiu o tratamento de pacientes com melanoma moderadamente profundo (1-4 mm de profundidade) num grupo de dissecção linfonodal electivo e num grupo de controlo. Foi incluído um total de 740 pacientes, e as taxas de sobrevivência foram mais elevadas na dissecção selectiva dos gânglios linfáticos do que no grupo de controlo para pacientes com idades compreendidas entre ≤60 anos, com infiltração profunda de 1-2 mm e sem ulceração na superfície do tumor.
2. adenocarcinoma de Bartholin: Os tumores malignos que ocorrem na glândula de Bartholin podem ser metástases ou carcinoma espinocelular, quer nas condutas quer na própria glândula. Foram também notificados carcinoma cístico adenoideano e carcinoma adenosquâmico. Em geral, o adenocarcinoma da vulva desenvolve-se geralmente mais de 10 anos antes do que o carcinoma escamoso invasivo. É geralmente diagnosticado após a remoção de um cisto glandular de Bartholin que teve um longo historial de doença. A vulvectomia extensiva e a dissecção bilateral dos gânglios linfáticos inguinais são o tratamento padrão para o adenocarcinoma da glândula Bartholin. A dissecção inguinal dos gânglios linfáticos e a episiotomia subextensiva são igualmente eficazes para lesões precoces. Como a lesão está localizada na fossa ciática rectal e é profunda, a margem de incisão pode estar próxima do tumor e a radioterapia pós-operatória pode reduzir a probabilidade de recidiva local, especialmente em tumores maiores. Se os gânglios linfáticos inguinais forem positivos do mesmo lado, a radioterapia para as áreas dos gânglios linfáticos inguinais e pélvicos bilaterais pode reduzir a recorrência local.
Para lesões císticas adenoides, a excisão local extensa é também uma opção de tratamento. Recomenda-se a radioterapia local pós-operatória adjunta em casos de margens de corte positivas ou infiltração neuro-hipofisária.
3. doença de Vulvar Paget: A maioria da doença de Vulvar Paget é intra-epitelial, apresentando ocasionalmente como adenocarcinoma invasivo. Ocorre principalmente em mulheres na menopausa ou pós-menopausa. A maioria dos doentes queixa-se de desconforto vulvar e prurido, e o exame físico tem frequentemente uma aparência semelhante à do eczema. O diagnóstico definitivo é frequentemente feito por biopsia e está geralmente associado a lesões intra-epiteliais ou carcinoma invasivo. É necessária uma excisão local superficial para a doença intra-epitelial de Paget. É frequentemente difícil obter uma margem cirúrgica clara, uma vez que as alterações histológicas subjacentes excedem frequentemente a extensão da lesão clinicamente visível. A extensa excisão da lesão intra-epitelial foi recentemente reduzida e pode ser seguida de excisão cirúrgica se os sintomas ou lesões clinicamente visíveis se desenvolverem mais tarde. A gestão de tumores que invadiram ou se propagaram à uretra ou ao ânus é muito difícil e pode requerer tratamento com laser. No caso de adenocarcinoma basal, a porção infiltrante deve ser amplamente localizada com a margem de incisão a pelo menos 1 cm da margem da lesão. As lesões unilaterais devem ser tratadas com, pelo menos, dissecção inguino-femoral ipsilateral dos gânglios linfáticos e radioterapia adjuvante com referência às indicações de radioterapia para o carcinoma escamoso.