1.Coronary A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) é um procedimento em que um vaso sanguíneo normal é retirado do paciente e ligado à aorta ascendente numa extremidade e ao lado distal da artéria coronária estenose na outra extremidade, porque este procedimento é como uma ponte, pelo que se chama cirurgia de revascularização do miocárdio. Isto permite que o sangue arterial na aorta contorne a secção estenótica original da artéria coronária e passe directamente através do “vaso da ponte” para a artéria coronária distal, restaurando o fluxo normal de sangue para a parte distal da estenose. O objectivo da cirurgia de bypass coronário é melhorar o fornecimento de sangue ao coração por meios cirúrgicos. Angina de peito e isquemia miocárdica ocorrem devido ao aumento da procura de sangue do coração durante o exercício e os vasos coronários já estreitados são incapazes de fornecer o volume de sangue necessário. A cirurgia de bypass contínua aumenta o fornecimento de sangue ao coração, resolvendo directamente a contradição entre a oferta e a procura ao miocárdio, permitindo ao coração aumentar o volume de sangue durante o exercício, eliminando a isquemia miocárdica e conseguindo alívio dos sintomas da angina, resultando numa maior esperança de vida e numa taxa reduzida de morte súbita em doentes com doença coronária. Os doentes com estenose coronária prolongada desenvolvem inevitavelmente cardiomiopatia isquémica, o que provoca uma diminuição significativa da contratilidade do coração, manifestando-se como um estado hipocontráctil. Como resultado da melhoria atempada do fornecimento de sangue ao miocárdio, a cirurgia de bypass permite a preservação da função dos ventrículos. Os benefícios do tratamento cirúrgico residem também na restauração da qualidade de vida do paciente, na possibilidade de desfrutar ao máximo da vida e de recuperar a capacidade de trabalhar, bem como de fazer da reforma uma experiência vibrante para os pacientes idosos. 3, indicações de cirurgia de bypass das artérias coronárias: aceitar a cirurgia de bypass tem certas indicações cirúrgicas, quando a condição se desenvolve à necessidade de tratamento cirúrgico de bypass, deve ser operado o mais cedo possível, é melhor evitar o enfarte do miocárdio, porque uma vez que o enfarte do miocárdio ocorre, ocorre necrose miocárdica local, perda da função contrátil miocárdica, nessa área não só perdeu o significado de bypass, como qualquer outro tratamento não pode alcançar resultados. Em segundo lugar, evitar isquemia miocárdica pré-operatória prolongada; episódios prolongados de isquemia miocárdica e angina de peito podem privar o miocárdio local de oxigénio e nutrientes suficientes, e mesmo que não ocorra enfarte do miocárdio, a viabilidade celular e função contrátil desta parte do miocárdio diminuirá, e pode desenvolver-se uma cardiomiopatia isquémica grave. O princípio principal da cirurgia de bypass é melhorar ao máximo a isquemia miocárdica e reduzir o risco para o doente. A escolha do tratamento deve ter em conta o estado da lesão. As principais indicações para a cirurgia de bypass coronário são: (1) Lesão da haste principal esquerda com uma estenose superior a 50%. (2) A estenose significativa (≥70% ou superior) do ramo descendente anterior proximal esquerdo e do ramo circunflexo proximal esquerdo deve ser seleccionada para cirurgia de bypass. (3) Duas ou mais lesões vasculares em combinação com a diabetes mellitus, especialmente duas lesões vasculares com estenose do segmento proximal do ramo descendente anterior. (4) As lesões difusas de três ou mais vasos com coração esquerdo hipoplásico devem ser contornadas. (5) Lesões de vaso único, especialmente segmentos longos do ramo descendente anterior ou da artéria coronária direita proximal. (6) Enfarte agudo do miocárdio com choque cardiogénico. (7) Complicações mecânicas combinadas do coração que requerem tratamento cirúrgico, tais como regurgitação mitral com ruptura do tendão, perfuração septal ou tumores combinados da parede ventricular. (8) Angina instável; angina pós-infarto; enfarte do miocárdio sem onda Q. (9) Aqueles que falharam na intervenção parcial ou têm complicações agudas de nervuras, tais como lesões coronárias graves. (10) Recorrência de angina pectoris após cirurgia de bypass e de re-bypass. Em resumo: as indicações básicas para a cirurgia de bypass são pacientes cujos sintomas de isquemia miocárdica não foram controlados por tratamento médico, e em geral, quanto maior for a extensão da isquemia e quanto mais grave for a estenose, melhor será o efeito de bypass. 4, contra-indicações: Se a lesão da artéria coronária for uma artéria coronária distal difusa não pode ser uma cirurgia de bypass, a insuficiência cardíaca, cerebral, pulmonar, hepática e renal grave não pode tolerar um golpe de trauma cirúrgico é uma contra-indicação à cirurgia. 5, o tipo de cirurgia de bypass: a cirurgia de bypass tradicional requer o uso de circulação extracorpórea no estado de paragem cardíaca para completar a cirurgia de bypass. O objectivo é que o cirurgião obtenha uma condição cirúrgica sem sangue e silenciosa para completar uma anastomose precisa nos vasos cardíacos, mas a utilização da circulação extracorpórea é inerentemente perigosa e pode aumentar o risco do procedimento. As mortes cirúrgicas e complicações pós-operatórias estão principalmente associadas à circulação extracorpórea, para além da complexidade do procedimento anestésico e cirúrgico e da elevada utilização de consumíveis descartáveis. Na última década, com os desenvolvimentos médicos e os avanços tecnológicos, a cirurgia de bypass tem sido realizada através de métodos que não param o batimento cardíaco e não requerem circulação extracorpórea, ou seja, o coração de circulação não-externa a bater sob bypass (OPCAB). Este é o resultado de uma combinação perfeita de melhorias contínuas em dispositivos de estabilização cardíaca e cirurgia cardíaca. Permite que a pequena parte do coração que precisa de ser contornada permaneça em movimento mínimo enquanto a grande maioria do coração bate normalmente e trabalha continuamente para fornecer sangue a todo o corpo, reduzindo a lesão de reperfusão miocárdica, reduzindo com sucesso as complicações cirúrgicas e promovendo a recuperação precoce. A cirurgia de bypass cardíaco com batimentos não extracorpóreos alargou as indicações para a cirurgia de bypass das artérias coronárias. É mais adequado para o bypass cardíaco não extracorpóreo em doentes de alto risco, especialmente aqueles com insuficiência pulmonar, renal, neurológica e cardíaca esquerda grave. Simplifica o que de outra forma seria um procedimento complexo, mas requer mais perícia do anestesista e do cirurgião. Esta abordagem permite um processo de recuperação mais suave e suave após a cirurgia. Menos uso de drogas inotrópicas positivas, desmame mais precoce do ventilador, enfermaria de UCI mais curta e internamento hospitalar reduzindo a probabilidade de hemostasia secundária de coração aberto. Menos transfusão de sangue cirúrgico. Redução da incidência de falência de órgãos vitais pós-operatórios. Redução das complicações neurológicas, renais e pulmonares, eliminando muitas das complicações associadas à paragem cardíaca e circulação extracorpórea e reduzindo o custo do tratamento. 6.Common sítios de bypass: (1) Artéria coronária direita: tronco da artéria coronária direita, bifurcação anterior, ramo descendente posterior, ramo ventricular esquerdo posterior (2) Sistema de ramo descendente anterior: meio 1/3 de ramo descendente anterior, primeiro ou (e) segundo ramo diagonal, ramo intermédio (3) Sistema de ramo giroscópio: primeiro ou (e) segundo ramo giroscópio, ramo descendente posterior. 7. enxertos vasculares para cirurgia de bypass: (1) As pontes vasculares arteriais de enxerto comummente utilizadas são a artéria torácica interna (ATI) (ou artéria mamária interna, IMA), artéria radial (AR), artéria omental gástrica direita (GEA), artéria abdominal inferior (IEA), artéria esplénica, etc. A maior vantagem de utilizar material vascular arterial como material de bypass é a elevada taxa de patência a longo prazo, com a taxa de patência vascular a permanecer em cerca de 90% dez anos após a cirurgia. (2) A ponte da veia de enxerto mais frequentemente utilizada é a veia safena (LSV) do membro inferior, com a porção da veia safena preferida, seguida da porção da coxa. Se a veia safena for demasiado grande ou severamente varicosa, deve ser descartada por ser propensa ao fluxo de vórtice e trombose, caso em que pode ser utilizada a pequena veia safena ou um meridiano valioso do membro superior. As vantagens de utilizar uma veia como material de bypass são a facilidade de acesso, cirurgia rápida, grande diâmetro interno da veia, anastomose fácil, baixa mortalidade cirúrgica, fluxo sanguíneo suave e bons resultados cirúrgicos recentes. No entanto, a parede venosa, que foi originalmente submetida a baixa pressão, tem de ser submetida a pressão arterial durante um longo período de tempo quando actua como ponte de enxerto na cirurgia de bypass. A parede do vaso é propensa à degeneração, hiperplasia intimal, aterosclerose e estreitamento do diâmetro do vaso, resultando numa fraca patência a longo prazo. Se o número de pontes a serem contornadas for elevado, deve ser utilizada uma combinação de pontes arteriais e venosas. Utilizar rotineiramente a artéria mamária interna esquerda para anastomose com o ramo descendente anterior e a veia safena para anastomose com os ramos coronários e ileais direitos. 8. factores de risco para a cirurgia de bypass: Os factores de risco que afectam o prognóstico da cirurgia de bypass coronário dependem de dois aspectos principais: por um lado, o estado geral de saúde do paciente e o estado funcional dos principais órgãos do corpo; por outro lado, o grau completo de revascularização cirúrgica. Os factores de risco no período pós-operatório precoce são principalmente factores cardíacos per se, tais como história de cirurgia cardíaca prévia, angina de peito classe III-IV, história prévia de enfarte do miocárdio, cirurgia de emergência e o estado funcional do ventrículo esquerdo. Os factores não cardíacos, por outro lado, têm um maior impacto no pós-operatório de médio a longo prazo, incluindo doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência renal e função cardíaca esquerda pré-operatória gravemente comprometida.