I. Características epidemiológicas de tonturas e problemas de diagnóstico As tonturas e vertigens são quase sempre uma das condições clínicas mais comuns, com elevada incidência e prevalência, e são um sintoma importante das consultas externas em medicina interna, neurologia e otorrinolaringologia, bem como uma condição médica de emergência grave. Um estudo anual do Serviço Nacional de Saúde nos EUA mostrou que aproximadamente 19,6% das pessoas com mais de 65 anos de idade tinham vertigens e perturbações de equilíbrio. Isto é comparável aos dados de outro inquérito de base comunitária e populacional nos EUA e no Reino Unido (prevalência de 21%-29%). Um inquérito holandês sobre tonturas em todos os grupos etários mostrou uma incidência anual de 4,7 por 1.000. A grande maioria das vertigens é episódica e menos de 5% é persistente. A frequência dos episódios de vertigens varia de estudo para estudo. Num estudo comunitário sobre tonturas, 51% das pessoas tiveram episódios mensais, 14% tiveram episódios semanais e 35% tiveram episódios diários. Apesar da elevada prevalência de tonturas, o diagnóstico de tonturas por alguns clínicos é frequentemente ‘confuso’ e ‘arbitrário’. O termo “confuso” refere-se ao facto de algumas tonturas poderem ser difíceis de diagnosticar devido à falta de apresentação do paciente ou à inexperiência do entrevistador; o termo “casual” refere-se ao facto de os médicos serem mais casuais quanto ao diagnóstico de causas “pouco claras” de tonturas ou vertigens. O chamado “casual” refere-se ao facto de os médicos darem o diagnóstico de “insuficiência de sangue no cérebro” ou “vertigem cervical” a tonturas ou vertigens de “etiologia pouco clara”, ou simplesmente usar a palavra “vertigem” para fazer um diagnóstico sintomatológico, em vez de ir mais fundo. O diagnóstico de tonturas e vertigens não é considerado em profundidade. Por exemplo, quando um paciente apresenta tonturas ou vertigens durante o movimento da cabeça, o diagnóstico difere frequentemente entre especialistas, com alguns médicos a fazerem um diagnóstico unilateral baseado na sua própria opinião ou na perspectiva da sua disciplina. Alguns médicos consideram tonturas cervicais ou vertigens cervicais simplesmente com base na presença de osteófitos e estreitamento do espaço espinhal, como demonstrado na radiografia da coluna cervical; alguns diagnosticam estenose arterial ou espasmo como resultado de um fornecimento insuficiente de sangue ao cérebro quando vêem uma ecografia de Doppler transcraniano indicando um rápido fluxo sanguíneo numa determinada artéria; alguns diagnosticam a doença de Meniere ou vertigem periférica vestibular directamente com base em vertigens simples; e alguns médicos usam a palavra “deficiência” como um diagnóstico generalizado. Outros profissionais utilizam a palavra “deficiência” de uma forma geral. Como resultado, o mesmo paciente recebe um diagnóstico diferente e tratamento e medicação diferentes, como se estivesse a ser “cego por um elefante”, com pouco sucesso, e em alguns casos, a condição até se agrava. Por conseguinte, é importante clarificar os conceitos e ideias de diagnóstico de vertigens e vertigens. Em 2009, Bisdorff et al. propuseram uma nova classificação para as doenças vestibulares. Esta nova classificação classifica os sintomas vestibulares em vertigens, tonturas (estritamente definidas como não vertigens), sintomas vestibulares visuais, e sintomas posturais. E porque a classificação mais detalhada associada a cada sintoma é muito complexa e na realidade não é particularmente adequada à prática clínica, esta classificação ainda não foi amplamente utilizada. Em termos gerais, em 2010 Post e DickersonHl classificaram o conceito de vertigem de uma perspectiva clinicamente prática nas seguintes quatro categorias de condições: 1 tontura, vertigem, desequilíbrio, e pré-síncope. Esta classificação é muito simples e fácil de compreender para o diagnóstico e gestão de vertigens. Estes sintomas ocorrem quando o paciente está consciente. Por outras palavras, doenças como a síncope e a epilepsia, que ocorrem quando a pessoa está inconsciente, não são incluídas. Assim, compreendemos que a tontura é um conceito amplo e que a vertigem e a vertigem são apenas uma parte do mesmo. A tontura é uma sensação paroxística ou persistente de falta de clareza no cérebro, vertigem, tontura, inchaço e uma sensação de aperto na cabeça. A tontura é frequentemente causada por tensão arterial elevada e factores psicológicos. A tontura pode por vezes ser um processo fisiológico e não necessariamente um mecanismo patológico, tal como a falta de sono, fadiga, longos turnos nocturnos, etc., e pode ser corrigida com ajustes apropriados. A tontura é um sintoma da ilusão de movimento do sujeito em direcção a um objecto estático circundante ou à sua própria posição, e é sobretudo patológica. Manifesta-se frequentemente como um sentido de rotação do objecto de visão ou da própria rotação, mas pode também incluir um sentido de oscilação, ondulação ou queda. Durante a vertigem o paciente tem geralmente medo de abrir os olhos, frequentemente acompanhado de náuseas, e em casos graves sintomas autonómicos tais como vómitos, suor excessivo, flutuações da pressão sanguínea, e em alguns casos sinais de localização neurológica tais como nistagmo e ataxia. O estado pré-síncope refere-se aos sinais de aperto do peito, palpitações, tonturas, escuridão e fraqueza que ocorrem antes da síncope. Se ocorrer hipotensão vertical, é provável que ocorra um estado de pré-síncope. O equilíbrio instável refere-se a tonturas com sintomas de instabilidade de pé ou perturbações do movimento durante o movimento. Por conseguinte, é importante distinguir entre pacientes que apresentam vertigens e se estão tontos e, em caso afirmativo, de que tipo. Naturalmente, para o paciente individual, os sintomas de tonturas podem ocorrer sozinhos, simultaneamente ou em combinação com sintomas de tonturas, vertigens ou instabilidade do equilíbrio. A vertigem é geralmente dividida em duas categorias: vertigem não-vestibular e vertigem vestibular. A tontura não-vestibular é causada principalmente por doenças do sistema interno [por exemplo, doenças cardiovasculares (tensão arterial alta e baixa, arritmia), doenças sanguíneas (anemia, eritrocitose), doenças endócrinas], alterações ambientais e actividade excessiva (calor, insolação térmica, paragem prolongada, excesso de trabalho, etc.), síndrome de lesão da cabeça pós-traumática, fadiga visual e miopatias oculares (por exemplo, miastenia gravis, glaucoma, etc.), inflamação dos cinco sentidos (cavidade oral, para sinusite), infecções do tracto respiratório superior e efeitos de drogas ou intoxicação por drogas, doença do nervo periférico, etc. Pode também incluir vertigens psicogénicas, tais como estados depressivos e ansiosos e manias suaves. Estas vertigens não são um envolvimento do sistema vestibular per se. A maioria deles caracteriza-se por vertigens, equilíbrio instável e um estado pré-síncopal. A tonturas das perturbações do sistema vestibular está subdividida em central e periférico. As principais doenças vestibulares periféricas incluem vertigem posicional paroxística benigna (BPPV), doença de Meniere, neuronite vestibular, vaginite e fuga linfangiolemmal. A doença do sistema vestibular central inclui o fornecimento inadequado de sangue à artéria basilar, isquemia da circulação posterior, hemorragia cerebral, tumores cerebrais, encefalite ou doença desmielinizante, e epilepsia vertiginosa. Outros têm tanto o envolvimento vestibular central como o envolvimento vestibular periférico, como a vertigem migratória (isto é, equilíbrio da enxaqueca) que pode ter sintomas centrais como a perda de campo visual, embaçamento transitório da consciência e, em alguns casos, hemiplegia unilateral no exame do vestíbulo periférico. De acordo com a literatura nacional e internacional mais recente, as principais causas comuns de vertigens são BPPV, vertigens migratórias, tonturas psicogénicas, distúrbios do sistema não-vestibular, isquemia de circulação posterior ou AVC. Em contraste, condições como a doença de Meniere, neuronite vestibular ou outras perturbações do sistema nervoso central (desmielinização, tumores, inflamação) estão entre os casos mais raros de tonturas, e as tonturas cervicais são cada vez mais raramente mencionadas no estrangeiro, a menos que se devam a hiperflexão e lesões de extensão da coluna cervical ou a traumatismos no pescoço.