Visão geral da difteria
A difteria é uma doença infecciosa respiratória aguda causada pelo Corynebacterium diphtheriae, caracterizada clinicamente por amigdalite faríngea e/ou laringite, formação típica de pseudomembrana branco-acinzentada da faringe e sintomas de intoxicação causados pela exotoxina e, em casos graves, a miocardite pode ser combinada com a difteria, chamada cardiomiopatia diftérica, que é a comorbidade mais grave da difteria e a principal causa de morte. É a complicação mais grave da difteria e a principal causa de morte. A doença é mais comum em crianças e ocorre mais frequentemente no inverno e na primavera. É transmitida principalmente por infeção por gotículas, podendo também ser transmitida indiretamente através de brinquedos, roupas e utensílios.
Causas
A lesão do miocárdio na miocardite diftérica é causada pela Corynebacterium diphtheriae, que liberta toxinas que inibem a síntese proteica, interferindo com a conversão de aminoácidos do ácido ribonucleico solúvel em estruturas polipeptídicas.
A Corynebacterium diphtheriae é pouco invasiva, crescendo e multiplicando-se apenas localmente na pele e nas membranas mucosas no local da lesão. No entanto, a exotoxina produzida é extremamente tóxica, podendo produzir toxemia após absorção e levar a alterações patológicas sistémicas, principalmente no miocárdio, nas glândulas supra-renais e nos nervos periféricos. Miocardite diftérica envolve principalmente cardiomiócitos e sistema de condução cardíaca, suas alterações patológicas podem ser vistas na fase inicial do coração é obviamente aumentada, cardiomiócitos são inchaço turvo e degeneração gordurosa, seguido pelo surgimento de múltiplos focos de degeneração vítrea, degeneração granulomatosa e necrose de cardiomiócitos, acompanhada de infiltração de leucócitos polimorfonucleares, estágio tardio pode ter hiperplasia do tecido conjuntivo, o sistema de condução cardíaco pode ocorrer na desnaturação, necrose e formação de cicatriz, resultando em função anormal do sistema de condução. O sistema de condução cardíaco pode sofrer degeneração, necrose e cicatrização, resultando em função anormal do sistema de condução.
A exotoxina da Corynebacterium diphtheriae causa degeneração, necrose e cicatrização do miocárdio e do sistema de condução cardíaco, o que é comum no final da 1ª semana e no início da 2ª semana de difteria. Podem ocorrer alterações restauradoras no final da semana 2, incluindo a formação de tecido de granulação, a recuperação de lesões do miocárdio e a proliferação de tecido colagénico e fibroblastos. Pode formar-se tecido cicatricial no miocárdio nas semanas 3 e 4 da doença.
Sintomas
A disfunção circulatória induzida pela difteria pode manifestar-se por insuficiência circulatória periférica e lesão do miocárdio. A insuficiência circulatória periférica ocorre frequentemente no final da primeira semana da doença. O aparecimento súbito de pele pálida, extremidades frias, pulso rápido e fraco e queda da pressão arterial podem dever-se à ação da exotoxina da Corynebacterium diphtheriae no centro vasomotor ou nos vasos sanguíneos periféricos.
A lesão do miocárdio ocorre frequentemente no final da 2ª semana ou no início da 3ª semana da doença. O doente encontra-se maioritariamente no período de recuperação e desenvolve subitamente arritmia ou insuficiência cardíaca congestiva, com pele pálida ou azulada, taquicardia, falta de ar, incapacidade de se deitar, edema facial, estertores nos pulmões, aumento do fígado, sons cardíacos abafados e pode desenvolver ritmo de empinamento ou arritmia, podendo apresentar arritmias graves como bloqueio atrioventricular completo, bloqueio completo do ramo, taquicardia ventricular ou fibrilhação ventricular, que podem levar à síndrome de A -s.
Exames
1. análises ao sangue
Pode haver um aumento da contagem de glóbulos brancos e do rácio de neutrófilos e, em casos graves, podem ser observadas partículas tóxicas nos glóbulos brancos e nos neutrófilos.
2. exame bacteriológico
Esfregaço na junção de pseudomembrana e mucosa, exame de esfregaço e cultura podem freqüentemente encontrar bacilos Gram-positivos ou Corynebacterium diphtheriae. A cultura bacteriana também pode ser positiva e, se necessário, podem ser efectuados testes de toxinas bacterianas e de virulência.
3. eletrocardiograma
Depressão precoce do segmento ST, achatamento ou inversão da onda T, taquicardia sinusal são comuns, seguidos de bloqueio atrioventricular de vários graus, e os que apresentam bloqueio completo têm um prognóstico terrível e morrem maioritariamente na fase aguda. Outras anomalias do ECG podem incluir bloqueio de ramo, bradicardia sinusal, pré-sístole ventricular, taquicardia paroxística, flutter auricular ou fibrilhação auricular.
4. exame radiológico e ecocardiográfico
O coração está ligeira a moderadamente aumentado, o batimento cardíaco é geralmente enfraquecido e as medições da função cardíaca mostram frequentemente alterações no débito cardíaco e redução da fração de ejeção.
5. Outros
Quando a pseudomembrana coletada é manchada com solução de antimonite de potássio a 2%, a pseudomembrana pode ser vista como preta ou cinza escuro.
Diagnóstico
Em crianças com sintomas clínicos de infeção e formação de pseudomembranas na garganta, se houver várias manifestações de envolvimento do miocárdio, incluindo anomalias electrocardiográficas, insuficiência circulatória ou insuficiência cardíaca congestiva, pode considerar-se a presença de miocardite diftérica e um exame bacteriológico positivo pode ajudar a confirmar o diagnóstico.
Tratamento
1) Tratar ativamente a doença primária.
2. repouso absoluto no leito
Geralmente, o repouso no leito não deve ser inferior a 2 meses até que a doença cardíaca se recupere. Porque, por vezes, actividades físicas muito ligeiras, como sentar-se na cama, ir à casa de banho para urinar e defecar, podem causar morte súbita.
3. aplicação adequada de medicamentos que nutrem o músculo cardíaco
Como ARP, CTP, coenzima A, pan-decanolona (coenzima Ql0), vitamina B1, vitamina C, inosina e 1,6-difosfofrutose.
4.Correção da insuficiência cardíaca e da insuficiência circulatória periférica
Os doentes com insuficiência cardíaca devem receber uma dieta pobre em sódio e limitar a ingestão de água, o uso cuidadoso de preparações de digitálicos, geralmente pode ser dado a tricotecenos K venenosos (tricotecenos K venenosos), dependendo da condição da aplicação de diuréticos e vasodilatadores. A dosagem de digital deve ser controlada na dose convencional de 1/2 ~ 2/3, para evitar envenenamento (neste momento, o paciente é sensível a drogas digitais, fácil de causar intoxicação por overdose, a aplicação da dose deve ser pequena, mas o efeito não é óbvio). Se a complicação da insuficiência circulatória periférica pode ser usada dopamina, dobutamina e meso hidroxilamina e assim por diante.
5.Correção da arritmia
Em caso de bradicardia, bloqueio atrioventricular causado pela redução do débito cardíaco, pode ser aplicada atropina, escopolamina ou isoproterenol e, se necessário, pode ser colocado um pacemaker cardíaco temporário. Se ocorrer taquicardia, especialmente taquicardia ventricular, deve ser tratada com lidocaína, bromobenzilamónio ou procainamida, mas a dose deve ser menor do que a dose normal para não inibir excessivamente o miocárdio. Além disso, a atenção ao equilíbrio hídrico e eletrolítico, os cuidados de enfermagem intensivos e a terapia de suporte não devem ser negligenciados.
Prognóstico
Antes da aplicação da antitoxina, a taxa de morbilidade e mortalidade da miocardite diftérica era elevada, especialmente nas crianças, que podia ser superior a 50%, e nos adultos, que era de cerca de 25%. Nos últimos anos, com o uso generalizado de antibióticos, a doença é raramente observada. O prognóstico da miocardite diftérica é grave, e a taxa de mortalidade é elevada quando complicada por bloqueio de condução grave, mas a recuperação é geralmente completa com poucas sequelas.
Prevenção
1. proteger as pessoas susceptíveis e controlar a fonte de infeção. Isolar e tratar os doentes até se obterem 2 culturas nasofaríngeas negativas após o desaparecimento dos sintomas.
2 – Cortar a via de transmissão.
3. melhorar a imunidade. Utilizar vacina bacteriana mista branca, centenária e quebrada ou adsorção de injeção de toxoide diftérico refinado.