Há muitos pacientes com tonturas/vertigens nas clínicas de neurologia e os médicos tendem a cometer certos erros no processo de diagnóstico, que estão resumidos em duas categorias de erros. O primeiro erro é atribuir a causa primária das tonturas/vertigens ao nome agora obsoleto de fornecimento de sangue inadequado à artéria vertebro-basilar, e o segundo erro é assumir que certos resultados anormais de testes são a causa de tonturas/vertigens ou a causa de fornecimento de sangue inadequado ao cérebro. Estes pacientes não só são vistos em neurologia, como também podem ser vistos em Otorrinolaringologia. Os otologistas que desconhecem os erros acima mencionados cometidos pelos neurologistas, quando vêem um paciente diagnosticado com VBI em neurologia, assumem erradamente que este paciente tem VBI e até influenciam o pensamento diagnóstico de alguns otologistas, estão a cometer um enorme erro. Existem, evidentemente, outros conceitos errados de diagnóstico que nós neurologistas devemos tentar evitar, e os otologistas também devem estar cientes disso.
I. VBI foi rebaptizado para isquemia de circulação posterior
O Consenso de Peritos Chineses sobre Circulação Posterior Ischemia de 2006 descreve em grande pormenor o processo de compreensão internacional da ICP, que deixou de utilizar o termo “insuficiência carotídea” nos anos 70. Em 2000, o Professor Caplan, uma autoridade internacional em matéria de AVC, sugeriu que este fosse referido como “PCI”.
Então como é diagnosticada a ocorrência de tonturas/vertigens como VBI num grande número de pessoas de meia-idade e idosas na China? O diagnóstico é feito com a ajuda de radiografias da coluna cervical e ultra-sons de Doppler transcraniano, e é considerado clinicamente anormal mas não satisfaz os critérios de isquemia. Um estado que é anormal e que não satisfaz os critérios de isquemia é difícil de definir clinicamente, e ambos os testes adjuntos são altamente problemáticos para o diagnóstico de VBI ou PCI.
II. a espondilolistese cervical não é uma das principais causas de ICP
Uma proporção significativa de pacientes com tonturas/vertigens atendidos em ambulatórios foi submetida a radiografias cervicais-X, particularmente nos idosos. Diagnósticos como o endireitamento da curvatura da coluna cervical, o estreitamento do espaço vertebral e osteófitos são comumente relatados nas radiografias da coluna cervical, e estes próprios pacientes perguntam: “Doutor, a minha falta de fornecimento de sangue ao cérebro é causada pela espondilose cervical?
Os osteófitos da coluna cervical não são a principal causa de isquemia da circulação posterior, e não há diferença no grau de osteófitos em pessoas idosas da mesma idade com ou sem VBI, pelo que a espondilose cervical não é a principal causa de ICP, e não se pode julgar que as tonturas/vertigens de um paciente sejam devidas à espondilose cervical ou VBI devido à espondilose cervical baseada nos osteófitos do filme da coluna cervical. No entanto, a maioria dos pacientes com osteófitos não consegue explicar as suas tonturas/vertigens. Por conseguinte, em pacientes idosos com osteófitos em radiografias da coluna cervical, a causa das suas tonturas/vertigens também deve ser cuidadosamente analisada de modo a não perder a causa real da ICP ou das vertigens posicionais benignas ou distúrbios psicossomáticos mais comuns.
III. O TCD não é um diagnóstico de insuficiência cerebral
Uma proporção significativa de pacientes com tonturas/vertigens atendidos em ambulatório também tiveram TCD. Os doentes sofrem frequentemente de tonturas/vertigens há muito tempo, e a primeira coisa que dizem quando se sentam é “Estou tonto, doutor”, e a segunda coisa que dizem é “Tenho um baixo fornecimento de sangue ao cérebro”. A primeira coisa que diz quando se senta é “Estou tonto” e a segunda coisa que diz é “Estou a sofrer de insuficiência cerebral”. Depois tira o relatório do TCD da sua bolsa, que muitas vezes diz “fornecimento insuficiente de sangue à artéria basilar”.
Então, pode um TCD diagnosticar o fornecimento de sangue inadequado ao cérebro? A resposta é inequivocamente não. O problema é que muitos neurologistas não sabem que um TCD não pode diagnosticar uma hipoperfusão cerebral, e quando vêem um relatório de TCD como este, assumem que o TCD pode diagnosticar uma hipoperfusão cerebral, e o problema mais grave é que o operador que escreve o relatório de TCD para uma hipoperfusão cerebral não sabe que um TCD não pode diagnosticar uma hipoperfusão cerebral, e se soubesse, o técnico não teria feito o diagnóstico desta forma. Estamos a corrigir activamente estes erros na neurologia e entre os operadores de TCD, mas há ainda um longo caminho a percorrer. Vou agora explicar brevemente porque é que o TCD não diagnostica o fornecimento de sangue inadequado ao cérebro.
O TCD detecta o fluxo sanguíneo através de um vaso por ultra-sons e conhece a velocidade do fluxo sanguíneo através do cálculo da mudança de frequência entre o ultra-som recebido e o emitido. Um relatório errado de diagnóstico de TCD é aquele em que o operador diagnostica o fornecimento de sangue inadequado ao cérebro com base no abrandamento detectado do fluxo sanguíneo. No entanto, a velocidade do fluxo sanguíneo e o fluxo sanguíneo através do vaso são dois conceitos diferentes. A unidade de velocidade é cm/s, a distância fluida por unidade de tempo, enquanto a unidade de fluxo é ml/s, o volume fluido por unidade de tempo, e a área deve estar disponível para o cálculo do volume. Contudo, o TCD apenas detecta a velocidade, não o fluxo. Por exemplo, se o diâmetro de uma artéria for diferente para o mesmo fluxo de sangue, então o fluxo através dessa artéria deve ser diferente, com o diâmetro mais grosso a ter um maior fluxo e o diâmetro mais fino a ter um menor fluxo. Portanto, sem conhecer o diâmetro da artéria, o valor da velocidade do fluxo detectado pelo TCD não é igual à quantidade de fluxo de sangue através da artéria, ou seja, uma velocidade de fluxo lenta não é um diagnóstico de fornecimento de sangue inadequado. Em análise, a velocidade do fluxo diminuiu porque o diâmetro da estenose engrossou, de modo que embora a velocidade do fluxo tenha diminuído, o fluxo através dela aumentou. O raciocínio é simples: velocidade de fluxo alta ou baixa não equivale a mais ou menos fluxo de sangue através da artéria, pelo que o TCD não pode diagnosticar um fornecimento inadequado de sangue ao cérebro com base em alterações na velocidade de fluxo.
IV. Os enfartes lacunares ou lesões isquémicas não provocam um fornecimento inadequado de sangue cerebral
As duas subsecções anteriores deixam claro que os osteófitos da coluna cervical nos idosos não são normalmente a causa das tonturas/vertigens ou ICP do paciente, e que o TCD não pode diagnosticar a insuficiência cerebral apenas com base na taxa de fluxo sanguíneo. Por conseguinte, os dois diagnósticos acima mencionados, que são mais frequentemente utilizados pelos neurologistas para explicar as tonturas/vertigens nos pacientes, não são fiáveis ou são especulações ou conjecturas por parte do neurologista sem provas conclusivas.
Há também aqui uma breve menção de enfarte lacunar e hipoperfusão cerebral. Um fenómeno ambulatorial muito semelhante ao mencionado na secção anterior é que a primeira coisa que um paciente diz na apresentação é “Estou tonto, doutor” e a segunda coisa que ele ou ela pode dizer é “Tenho um enfarte cavernoso”. O paciente estará então ansioso por mostrar ao médico uma tomografia computorizada do crânio. A mensagem do paciente é clara: a minha vertigem é causada por um enfarte cavernoso no cérebro, por isso veja o que pode fazer para tratar a minha vertigem, tratando o meu enfarte cavernoso. E o paciente também me dirá que tem estado a receber líquidos localmente há muitos dias, mas nenhum deles é eficaz. Não é surpreendente que uma pessoa idosa com um ou mais dos factores de risco tais como hipertensão, hiperlipidemia, diabetes ou tabagismo tenha alguns pequenos focos de enfarte ou isquemia devido a pequenas lesões arteriais numa TC ou ressonância magnética (RM) da cabeça, mas estes pequenos focos de enfarte ou isquemia não estão relacionados com os sintomas de tonturas/vertigens do paciente e não causam um fornecimento de sangue inadequado ao cérebro. Portanto, o otorrinolaringologista não deve ver um relatório de TC craniana ou um relatório de RM craniana de um enfarte lacunar ou lesão isquémica e preocupar-se se o paciente sofre de tonturas devido a insuficiência cerebral, uma vez que não existe uma ligação necessária entre eles.
V. A relação entre a estenose arterial cerebral e a ICP e a apresentação clínica da ICP
As modernas técnicas de imagem estão a avançar muito rapidamente, incluindo técnicas de imagem para o diagnóstico da patologia cerebrovascular. Alguns pacientes com tonturas/vertigens podem ter feito um dos seguintes exames, tais como ultra-som carotídeo, TCD, angiografia de ressonância magnética, angiografia por TC ou angiografia de subtracção digital, e alguns destes exames podem ter revelado estenose ou oclusão em uma ou mais artérias, por isso estas estenoses arteriais estão associadas às tonturas/vertigens do paciente? Ou as tonturas/vertigens do paciente são causadas pela falta de fornecimento de sangue devido ao estreitamento das artérias cerebrais? Clinicamente, nós neurologistas também encontramos muitos casos deste tipo que precisam de ser determinados.
O sistema circulatório cerebral tem uma circulação anterior e uma circulação posterior. As artérias principais da circulação anterior incluem a artéria carótida interna, a artéria cerebral média e a artéria cerebral anterior. No caso de estenose ou oclusão da artéria cerebral média ou anterior, as tonturas/vertigens não estão normalmente presentes e, portanto, não são consideradas relacionadas com as tonturas/vertigens do paciente, mesmo que se verifique que o paciente tem uma lesão oclusiva da artéria cerebral média ou anterior por um dos testes acima mencionados. Após estenose grave ou oclusão da artéria carótida interna, é possível um paciente apresentar com ICP se houver um compensador de ramo colateral posterior a anterior. As principais artérias da circulação posterior incluem principalmente as artérias vertebrais, basilares e cerebrais posteriores. Os doentes com estenose grave ou oclusão das artérias vertebrais e basilares estão em risco de ICP, o que significa que pode ser a causa das tonturas/vertigens do doente.
Se se verificar que um paciente com tonturas/vertigens tem estenose grave ou oclusão das principais artérias da circulação posterior nos testes acima referidos, poderá ser esta a causa do estado do paciente? Os sintomas comuns de ICP incluem, para além de tonturas/vertigens, sintomas de danos no tronco cerebral ou cerebelar, tais como dormência da cabeça e do rosto, dormência ou fraqueza dos membros, visão dupla, perda transitória da consciência, instabilidade ao andar ou ao cair. Os sinais correspondentes de danos no tronco cerebral ou cerebelar podem ser encontrados no exame físico. Só as tonturas/vertigens são raras em doentes com ICP e são frequentemente acompanhadas por outros sinais e sintomas. Portanto, mesmo que se verifique que este paciente com tonturas/vertigens tem estenose arterial cerebral na circulação posterior, não é certo que esta seja a causa das tonturas/vertigens deste paciente.
VI. A causa primária das tonturas/vertigens não é o PCI
Nesta altura, o leitor atencioso terá percebido que não é assim tão fácil diagnosticar um paciente com tonturas/vertigens que apresenta à nossa clínica de neurologia um ICP ou VBI. Osteófitos da coluna cervical não são, o diagnóstico de TCD de fornecimento de sangue inadequado não é correcto, a TAC ou RM do cérebro com enfartes lacunares ou focos isquémicos não é, a estenose ou oclusão da artéria de circulação anterior não é, e mesmo que se encontre estenose ou oclusão de uma grande artéria na circulação posterior, nem sempre é o caso, então a ICP é rara? Quer em neurologia, otologia, clínica geral ou clínicas especializadas em tonturas, a etiologia central vestibular representa menos de 10% de todos os casos e, como nem todas as lesões centrais vestibulares são ICP, conclui-se que a ICP não é definitivamente uma causa importante ou comum de tonturas ou vertigens ambulatoriais. Como neurologista, nunca se deve dar facilmente a um doente um diagnóstico de ICP ou VBI, pois um diagnóstico de VBI não só obscurece a verdadeira causa da condição do doente, como a BPPV, mas também faz com que as tonturas/vertigens persistam devido à carga psicológica e psicológica do doente que fica sem tratamento durante muito tempo.
VII. a principal causa da ICP é a estenose aterosclerótica das grandes artérias
A ICP refere-se ao enfarte da circulação posterior e à AIT, cujo diagnóstico etiológico se segue à encenação TOAST de que habitualmente falamos, incluindo embolia cardiogénica, grandes artérias ateroscleróticas, oclusão de pequenas artérias penetrantes, outras etiologias e etiologias de origem desconhecida. Portanto, os pacientes com suspeita de diagnóstico de ICP devem ser agendados para investigações apropriadas e classificação etiológica de acordo com o AVC isquémico antes de se poder dar o tratamento mais adequado. Numa análise de 407 casos de enfarte da circulação posterior no Registo de Circulação Posterior do New England Medical Centre nos EUA, a aterosclerótica da artéria grande foi responsável por cerca de 50%, a aterosclerótica cardíaca em 20-30%, a oclusão da artéria penetrante pequena em cerca de 15% e outras etiologias em 10-15%. Pode-se ver que a principal etiologia do PCI é a estenose aterosclerótica das grandes artérias.
VIII. diagnóstico de estenose da artéria cerebral de circulação posterior
Como mencionado anteriormente, existem muitos métodos de diagnóstico de estenose arterial cerebral, por isso qualquer um dos métodos é possível? Claro que, se o paciente tiver uma ASD, então os vasos podem ser vistos mais claramente, mas a maioria dos pacientes ambulatórios com suspeita de ICP não preferirá uma ASD porque é invasiva e requer hospitalização. Mais pacientes externos com suspeita de ICP optam por imagens vasculares não invasivas ou minimamente invasivas, incluindo a ecografia carotídea, o TCD, a RM e a ATC. A ecografia carotídea é altamente precisa no diagnóstico da estenose da artéria carótida comum, artéria carótida interna, artéria carótida externa e artéria subclávia, mas muitos hospitais ainda não conseguem diagnosticar estenose no início da artéria vertebral, que é O TCD pode diagnosticar estenose arterial intracraniana e extracraniana, incluindo a circulação anterior e posterior, através de alterações na velocidade de fluxo e no padrão espectral, mas o TCD tem uma elevada taxa de estenose e oclusão vertebral e da artéria basilar em falta, que está relacionada com o curso tortuoso das artérias vertebrais e basilares e com a técnica do operador. Isto está relacionado com a tortuosidade das artérias vertebrais e basilares e com a técnica do operador; portanto, na maioria dos hospitais, um relatório normal do TCD não exclui a estenose ou oclusão das artérias vertebrais ou basilares. O ARM convencional só pode examinar as artérias intracranianas. O ARM e a ATC melhorados proporcionam um exame completo das artérias intracranianas e extracranianas, e a ATC não só procura estenose mas também compressão da artéria vertebral por osteófitos da coluna cervical. A quantidade e intensidade da informação fornecida pelos diferentes métodos de diagnóstico das lesões das artérias cerebrais varia, e temos de ser muito cuidadosos ao analisar os resultados da imagiologia vascular.