Para a urologia, hematúria significa geralmente um tumor ou uma pedra; para a nefrologia, a hematúria é mais frequentemente considerada doença renal. Os tumores e as doenças renais são completamente diferentes em cada etapa, desde o diagnóstico até ao tratamento. Então como deve ser considerada a hematúria microscópica assintomática?
Resumo do caso
O paciente é um homem, 42 anos de idade, internado no hospital com um teste de urina positivo para hematúria (+), sem proteinúria, sem hematúria carnal, sem sintomas do tracto urinário inferior, sem sintomas sugestivos de cálculos renais e sem sintomas sistémicos. O paciente tinha um historial de tabagismo (deixar de fumar), nenhum historial de doenças associadas, doença profissional ou familiar, nenhum medicamento de venda livre / receita médica e nenhum suplemento nutricional. A pressão arterial é de 136/88 mmHg, o exame físico não é notável, a creatinina é de 95 μmol/L e a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) é de 80 mL/min/1,73m2.
O que devo fazer a seguir?
A conveniência das tiras de teste de urina multi-teste levou a que a hematúria microscópica assintomática fosse rastreada por inadvertência. O rastreio populacional para hematúria microscópica só está actualmente disponível no Japão; não existe um programa nacional de rastreio noutros países porque os riscos e os custos superam de longe os possíveis benefícios.
Uma vez detectada a hematúria microscópica assintomática, as directrizes no Reino Unido e nos EUA recomendam o rastreio da presença de tumores urológicos, bem como de doenças renais potencialmente progressivas. No entanto, estas recomendações baseiam-se em provas de estudos observacionais e variam por especialidade. Estas directrizes podem ser consideradas mais conservadoras do que razoáveis.
Pacientes sintomáticos
Os pacientes devem ser perguntados durante a consulta se alguma vez tiveram hematúria a olho nu, dores nas costas ou micção dolorosa. A presença destes sintomas não deve ser considerada como hematúria microscópica assintomática. A hematúria nosocomial é o melhor preditor de tumores urológicos – a taxa de detecção relatada de tumores é de 8-25%. Se as infecções sintomáticas do tracto urinário forem indicadas por micção dolorosa, urina pus ou nitritos na urinálise, a infecção deve ser tratada primeiro.
As infecções recorrentes do tracto urinário são uma das apresentações características do cancro da bexiga, mas a infecção deve ser tratada antes da cistoscopia poder ser realizada. Deve ser realizada uma nova análise urinária no final de um tratamento antibiótico adequado. Se a hematúria microscópica persistente estiver presente após o tratamento, o exame é o mesmo que para a hematúria microscópica assintomática.
Pacientes assintomáticos
Em doentes assintomáticos, não é necessário um exame microscópico para confirmar ou excluir a hematúria. A incidência de hematúria microscópica assintomática no rastreio individual é de 2-13%. A urinálise tem uma sensibilidade elevada (97%) e uma especificidade média (75%) para a detecção de hematúria em comparação com o padrão ouro, a contagem de células microscópicas de urina fresca. A ausência de eritrócitos no microscópio de contraste de fase da urina fresca é o “padrão ouro” para determinar um teste de urina falso positivo para hematúria. Se for encontrado um padrão tubular ou anómalo de glóbulos vermelhos, então a nefropatia é altamente suspeita.
No entanto, os eritrócitos tendem a mentir durante o armazenamento, a microscopia de contraste de fase é raramente utilizada durante o exame, e a microscopia microbiológica convencional não detecta facilmente os eritrócitos, pelo que é provável que um resultado de microscopia falso negativo seja positivo para um teste de urina. Um teste de urina de ≥1+ eritrócitos/haemoglobina ou ≥3 eritrócitos/mL microscopicamente (equivalente a ≥3 eritrócitos/ vista de alta ampliação) pode ser considerado um resultado positivo.
Urinálise de repetição
A hematúria microscópica é frequentemente vista em situações fisiológicas, pelo que os glóbulos vermelhos da urina devem ser submetidos a novo teste após uma semana. Dois dos três testes positivos de urina confirmarão uma hematúria microscópica persistente. Não se pode presumir que a hematúria seja simplesmente causada por anticoagulantes ou agentes antiplaquetários.
Pacientes diagnosticados com hematúria microscópica assintomática
História e exame físico
Perguntar sobre factores de risco de tumores urológicos (incluindo fumar, utilização de ciclofosfamida e exposição a produtos químicos utilizados no fabrico de produtos de couro, corantes e borracha) durante a consulta. A história familiar e o exame físico podem sugerir a presença de doença renal hereditária, como a doença renal policística ou a síndrome de Alport.
Outros testes
Creatinina sanguínea para avaliar a função renal (eGFR) e a relação aleatória entre a albumina/creatinina da urina. Em alguns doentes, a presença de célula falciforme é também verificada. Para a maioria dos tumores urológicos, o rastreio é geralmente baseado na cistoscopia em vez de imagens. Os resultados da imagem por si só não são fiáveis e, portanto, não devem ser utilizados isoladamente. As provas actuais não apoiam o rastreio da presença de pequenas pedras renais assintomáticas.
A citologia da urina e os marcadores tumorais não devem ser utilizados como investigações de rotina. Em doentes com hematúria microscópica assintomática, há poucas provas de confirmação final do tumor com estes testes, e a sensibilidade relatada varia muito de 0 a 100%.
Quando devo ser encaminhado?
Após um diagnóstico de hematúria microscópica assintomática ser confirmado, os doentes têm três vias de viagem.
Encaminhamento para a nefrologia
Encaminhamento para a urologia
Observação continuada num ambiente de cuidados primários
O Quadro -1 lista os elementos-chave dos critérios de referência recomendados pelas directrizes do Reino Unido e dos EUA e pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) para o tratamento da hematúria microscópica assintomática.
Quadro -1 Critérios de referência para hematúria microscópica assintomática
Encaminhamento para a nefrologia
O encaminhamento para a nefrologia tem um maior benefício para os doentes cujo diagnóstico e tratamento podem alterar o curso da doença, ou que devem ser tratados com terapia de substituição renal. Ao avaliar o prognóstico, é mais valioso verificar a proteinúria, a hipertensão e a taxa de descompensação renal do que avaliar apenas a função renal. Contudo, em pacientes idosos, a hipertensão é uma condição concomitante comum e, portanto, pouco significativa na identificação da presença de hemorragia derivada do glomerular. A biopsia renal pode fornecer um diagnóstico histológico, mas pode levar a uma série de riscos, tais como hemorragias com risco de vida.
O benefício do tratamento da doença renal crónica progressiva (controlo da pressão arterial, restrição da ingestão de sal e bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona para reduzir a proteinúria) não é muito relevante para a histologia. Na maioria dos casos, o tratamento de casos assintomáticos de hematúria microscópica, como a nefropatia IgA ou a nefropatia de membrana fina do porão, não é geralmente específico para o diagnóstico da biópsia renal. Mesmo que o tratamento seja eficaz, os pacientes com proteinúria ou hipoplasia renal progressiva têm um benefício limitado.
Encaminhamento para a urologia
As actuais directrizes do Reino Unido e dos EUA recomendam o encaminhamento para a urologia para excluir tumores em doentes que fumem ou tenham mais de 35-40 anos de idade. Não encaminhar rotineiramente pacientes tanto para a nefrologia como para a urologia. A urologia realiza geralmente um exame estruturado, incluindo consulta, cistoscopia e imagiologia do tracto urinário superior. Um estudo de coorte observacional mostrou uma prevalência de 2,6% de tumores urológicos na população assintomática de hematúria microscópica.
Uma análise de um estudo de caso-controlo, comparada por idade e sexo, mostrou que a incidência de hematúria microscópica foi de 313/4915 (6,4%) em doentes com cancro da bexiga em comparação com 60/20718 (0,3%) nos controlos. Pode deduzir-se do texto que o valor preditivo positivo para o cancro da bexiga em pacientes com mais de 60 anos de idade é de 1,6% em comparação com 0,8% em pacientes com 40-59 anos de idade.
Contudo, os testes de urina podem não ter sido realizados de forma consistente no caso e nos grupos de controlo; uma proporção de doentes com cancro da bexiga sintomático pode também ter sido submetida a testes de urina. Havia uma correlação limitada entre valores preditivos positivos e hematúria microscópica incidental em pacientes verdadeiramente assintomáticos. Um estudo de caso-controlo não mostrou diferença significativa na incidência de tumores em doentes com/sem hematúria numa população submetida a um exame de saúde. Estes dados sugerem que um teste de urina positivo para hematúria tem uma sensibilidade de apenas 3% para o diagnóstico de tumores e um valor preditivo positivo de 0,2%.
Se a hematúria microscópica assintomática de um paciente for causada por um tumor urológico, então o diagnóstico precoce pode muito bem melhorar o prognóstico em comparação com a espera até ao desenvolvimento da hematúria carnal. Se o paciente estiver em risco de cancro recorrente da bexiga, há apenas um atraso inferior a 3 meses no desenvolvimento de hematúria sarcóide do que na detecção de hematúria microscópica assintomática, mas não é claro se este atraso é consistente para o primeiro cancro da bexiga ou do rim.
A despistagem causa frequentemente ansiedade aos doentes, a cistoscopia pode causar um risco de 2% de infecção do tracto urinário, e a imagiologia aumenta a exposição à radiação ionizante. Não há provas de alta qualidade de que o rastreio assintomático da hematúria microscópica para a presença de um tumor do tracto urinário melhore melhor o prognóstico do que o rastreio apenas da hematúria carnal.
As directrizes internacionais baseiam-se geralmente nos resultados de revisões sistemáticas de estudos observacionais que visam orientar os protocolos de rastreio em doentes com elevado risco de desenvolver tumores. Num estudo de coorte observacional, o protocolo baseou-se nas últimas directrizes dos EUA e constatou que a incidência de tumores em pessoas com menos de 50 anos era inferior a 0,5%. Claramente, quanto mais jovem for a idade, menor será a taxa de incidência.
As actuais directrizes dos EUA sugerem que os fumadores devem ser rastreados mais cedo do que os não fumadores, e que a urografia CT deve ser utilizada em vez de ultra-sons. A urografia CT pode evitar a ausência de carcinomas celulares migratórios raros confinados ao trato urinário superior. No entanto, se este benefício vale a pena, a exposição à radiação precisa de ser mais estudada.
Todas as directrizes actuais em urologia são baseadas em estudos observacionais de coorte única que são extremamente heterogéneos e tendem a ser um consenso de especialistas em vez de fortes provas. Devido à incerteza do diagnóstico e do tratamento, a melhor abordagem é desenvolver ajudas à decisão do paciente para ajudar os pacientes a escolher cada etapa do procedimento com base nos seus valores e preferências. Os doentes que não estão dispostos a correr riscos e aqueles que estão em alto risco de doença optarão por mais testes, enquanto outros optarão por uma espera vigilante.
Estudos recentes mostraram que 81-92% dos pacientes são testados para tumores, embora a probabilidade de um diagnóstico seja de 1%, embora isto também esteja relacionado com o tumor específico e a aceitabilidade do teste. Isto ilustra a importância de permitir que os pacientes decidam por si próprios quais os testes a submeter. As ajudas à decisão dos pacientes podem ser actualizadas através da revisão sistemática da regressão dos pacientes que são rastreados de acordo com as directrizes actuais.
Observação continuada nos cuidados primários
A maioria dos doentes com hematúria microscópica não preenche os critérios de referência acima referidos. Estes doentes podem ser considerados como tendo hemorragia glomerulogénica, pelo que devem ser avaliados anualmente no contexto dos cuidados primários para a tensão arterial, eGFR e relação albumina/creatinina urinária. Se houver proteinúria ou hipocalemia renal, consultar um nefrologista (Tabela – 1). Alguns pacientes que satisfazem os critérios de encaminhamento para a urologia podem também optar por permanecer nos cuidados primários para observação, particularmente se o risco individual de desenvolver um tumor for conhecido.
Prognóstico
Este paciente foi encaminhado para a urologia porque tinha mais de 40 anos de idade. O diagnóstico de hematúria microscópica persistente foi confirmado 3 anos mais tarde, sem novos sintomas, proteinúria, hipertensão ou insuficiência renal.
Há 1% de probabilidades de faltar um tumor urológico em pacientes com hematúria microscópica assintomática, mas isto não significa que sejam necessárias investigações urológicas antes do desenvolvimento da hematúria visual. Diagnósticos semelhantes são feitos para a nefropatia IgA e a nefropatia de membrana fina do porão.
As variantes do gene do colagénio do tipo IV são a causa da nefropatia da membrana basalina fina, síndrome de Alport e outras condições relacionadas, e os testes para esta variante genética podem tornar-se disponíveis nos próximos anos. Os doentes com hematúria microscópica assintomática persistente têm quase 20 vezes mais probabilidades de desenvolver insuficiência renal em fase terminal do que aqueles sem hematúria, mas o risco absoluto não é elevado (34 vs 2 por 100.000 pessoas* por ano).
A hematúria microscópica persistente requer análises anuais à urina para a presença de hematúria, relação albumina/creatinina urinária, eGFR e monitorização da pressão arterial enquanto a hematúria ainda estiver presente.