O cancro colorrectal é um tumor maligno comum do tracto gastrointestinal, sendo responsável pelo segundo maior número de tumores gastrointestinais. O local mais comum é o recto e a junção de recto e cólon sigmóide, representando 60%. A incidência é maioritariamente após os 40 anos de idade, e a proporção de homens para mulheres é de 2:1.
Classificação patológica.
O cancro rectal pode ser dividido nas seguintes categorias de acordo com a classificação histopatológica
1. carcinoma epitelial glandular
(1) Adenocarcinoma papilar: todo ou a maior parte do tecido tumoral é papilar em estrutura, a incidência é de 0,8% a 18,2%.
(2) Adenocarcinoma ductal: o tecido tumoral forma uma estrutura semelhante a um ducto, a incidência é de 66,9% a 82,1%. A incidência deste tipo de adenocarcinoma é de 66,9% a 82,1%.
(3) Adenocarcinoma mucinoso: as células cancerosas secretam muito muco e formam uma “pasta de muco”.
(4) Carcinoma de células indolentes: o tumor é composto por células indolentes sem estruturas semelhantes a condutas glandulares.
(5) Carcinoma indiferenciado: as células cancerosas crescem difusamente em manchas ou massas, sem formar condutas glandulares ou outras estruturas tecidulares.
(6) Carcinoma adenosquâmico: também conhecido como carcinoma adenosquâmico celular, os componentes do adenocarcinoma e do carcinoma escamoso nestas células tumorais são misturados e entremeados.
(2) Carcinoma de células escamosas O carcinoma é predominantemente de células escamosas.
3. os tumores carcinoides têm origem em células neuroendócrinas de origem cume neural, e podem também ser derivados do epitélio glandular.
Factores de risco patogénicos
A causa do cancro rectal não é totalmente compreendida pela medicina ocidental, mas os seguintes factores são considerados como estando estreitamente relacionados com a carcinogénese
(1) Factores dietéticos: Uma dieta rica em gordura, carne e fibras alimentares baixas estão intimamente relacionadas com a ocorrência de cancro rectal. Uma dieta rica em gordura não só estimula o aumento da secreção biliar, mas também promove o crescimento de certas bactérias anaeróbias no tracto intestinal. .
(2) Factores genéticos: Cerca de 1/4 das famílias de doentes com cancro rectal têm uma história familiar de cancro, metade das quais são também tumores gastrointestinais. A mutação genética das células transforma-as em células malignas com características genéticas de tumor, o que se manifesta como a natureza familiar do cancro.
(3) Pólipos: O desenvolvimento do cancro rectal está intimamente relacionado com os pólipos. Acredita-se que os pólipos rectos são lesões pré-cancerosas, especialmente polipose poliadenomatosa familiar, que tem uma grande possibilidade de se tornar cancerosa; pólipos adenomatosos papilares, que também têm mais hipóteses de se tornar cancerosos.
(4) Irritação inflamatória crónica: A irritação inflamatória crónica pode levar à ocorrência de cancro rectal. Tais como esquistossomose, disenteria amebica, colite ulcerativa crónica não específica e disenteria bacilar crónica podem levar à carcinogénese através de fases granulomatosas, inflamatórias e pseudopolipose. Os doentes com colite ulcerosa com mais de 10 anos de duração são propensos à evolução, e a malignidade do carcinoma é elevada, fácil de metástase, e o prognóstico é pobre; dados relevantes mostram que a incidência de doentes com cancro do intestino que sofrem de colite é 8 a 10 vezes maior do que a dos que não sofrem de colite.
Além disso, a ocorrência de tumor está intimamente relacionada com factores mentais, idade, factores endócrinos, capacidade de stress ambiental, factores climáticos, mau funcionamento imunitário e infecção viral, etc., mas o cancro rectal só pode ocorrer sob certas condições.
Manifestações clínicas
I. Sintomas precoces
O cancro rectal não apresenta sintomas na fase inicial e os pacientes não têm alterações anormais óbvias. Quando a massa atinge 1 a 2cm, devido à erosão do tumor, a mucosa intestinal é estimulada pelo corpo estranho da massa e a secreção aumenta, pelo que uma pequena quantidade de muco é descarregada durante a defecação, principalmente na parte frontal das fezes ou ligada ao exterior das fezes. À medida que o tumor aumenta de tamanho, a secreção de muco também aumenta, e por vezes com o aumento da pressão intra-abdominal por exaustão ou tosse súbita, o muco pode escapar do ânus. Quando o tumor aumenta de tamanho, forma uma úlcera ou torna-se necrótico e infeccionado, haverá uma irritação rectal significativa e alterações na frequência e natureza das fezes. O número de movimentos intestinais aumenta, de 2 a 3 vezes por dia, com fezes de muco, fezes soltas ou muco e sangue. É muitas vezes mal diagnosticada como “enterite”, “disenteria”, “colite ulcerosa”, etc. Contudo, os sintomas de diarreia no cancro rectal não são tão urgentes e rápidos a melhorar como na colite; nem são tão agudos e graves como na disenteria. Os sintomas de irritação rectal no cancro rectal são lentos e progressivos, e quando combinados com infecção, os sintomas de irritação são óbvios e podem melhorar temporariamente com tratamento sintomático, mas aqueles que ainda têm muco e fezes de sangue após tratamento prolongado devem receber atenção suficiente. Os pacientes devem ir ao hospital para um exame detalhado quando ocorrem as seguintes condições
①Patients com hábitos anormais de fezes, aumento da frequência dos movimentos intestinais, juntamente com pequenas quantidades de fezes de muco ou fezes de muco e sangue que não melhoram com o tratamento, ou aqueles que melhoram com o tratamento mas recaem, devem ser diagnosticados e tratados prontamente.
(2) Se houver historial de fezes mucosas ou diarreia, mas os sintomas forem ligeiros e aumentarem subitamente, e se o número de movimentos intestinais e a natureza dos movimentos intestinais tiverem mudado, o diagnóstico deve também ser confirmado através de uma reavaliação.
③If Obstipação e diarreia alternam sem causa óbvia e não melhoram após tratamento a curto prazo, e se não for encontrada qualquer anomalia no estômago após fluoroscopia com bário, deve ir ao hospital para um exame da área rectal.
(4) Se tiver dificuldade em passar os bancos, e os bancos que passar têm marcas de pressão, são estriados e lisos, finos, etc., deve sempre fazer um exame rectal. Qualquer uma das quatro condições acima referidas deve ser verificada prontamente no hospital. Quando disponível, é melhor que um cirurgião cirúrgico ou anorrectal o examine.
II. sintomas da fase média e tardia
As características clínicas do cancro rectal precoce são principalmente o sangue nas fezes e a alteração dos hábitos intestinais. O sangue nas fezes como único sintoma precoce quando o cancro está confinado à mucosa rectal representa 85%, mas infelizmente muitas vezes não é levado a sério pelos doentes. Para além de sintomas gerais como perda de apetite, perda de peso e anemia, os pacientes com cancro rectal em fase média ou tardia apresentam também sintomas de irritação local do cancro, tais como aumento da frequência da defecação, defecação incompleta, movimentos intestinais frequentes, e urgência e peso. O aumento do cancro pode causar o estreitamento da cavidade intestinal, resultando em obstrução intestinal.
Em fases avançadas, o cancro rectal invade frequentemente os tecidos e órgãos circundantes, tais como a bexiga e a próstata, causando micção frequente, urgência e dificuldade na micção. A invasão do plexo pré-acral pode causar dor nas zonas sacrococcígea e lombar. O cancro rectal pode também metástase à distância no fígado, causando manifestações como hepatomegalia, ascite, icterícia e mesmo fluido maligno.
O cancro rectal pode ser facilmente mal diagnosticado. Nas fases iniciais, quando há um aumento na frequência de fezes, muco e pus e sangue nas fezes, é fácil de diagnosticar mal como disenteria, enterite ou hemorróidas, perdendo-se assim a oportunidade de tratamento precoce. Por conseguinte, os adultos devem estar alerta para movimentos intestinais anormais e ser submetidos a proctoscopia ou sigmoidoscopia, se necessário.
Diagnóstico
História e sintomas médicos.
Alterações nos hábitos intestinais ou nas propriedades das fezes, principalmente sob a forma de fezes mais frequentes, não formadas ou soltas, sangue e muco nas fezes. Por vezes obstipação ou diarreia alternada com obstipação e desbaste das fezes. A dor no abdómen inferior e médio varia em gravidade e é na sua maioria vaga ou distendida. As massas abdominais são frequentemente encontradas em doentes com cancro de hemi-cólon direito. Preste atenção à presença de sintomas sistémicos, tais como a ânsia de sangue, desperdício, fraqueza, edema, hipoproteinemia, etc. Em caso de necrose tumoral ou infecção secundária, os pacientes têm frequentemente febre.
O exame físico revela.
As massas abdominais podem ser palpadas ou encontradas durante o exame dedo-intestinal. As massas são na sua maioria duras com dores de pressão e de forma irregular. Anemia, emaciação, cachexia. Em casos com metástases linfáticas, a compressão do retorno venoso pode causar ascite, edema dos membros inferiores, icterícia, etc.
Investigações acessórias.
O hemograma mostra anemia de pequenas células com aumento da sedimentação. O raio-X mostra defeito de enchimento de bário, rigidez da parede intestinal, peristaltismo reduzido ou ausente, bolsa irregular do cólon e canal intestinal estreito ou dilatado. A colonoscopia pode clarificar a natureza da lesão, o seu tamanho, e em alguns casos até detectar lesões precoces. Além disso, o antigénio soro carcinoembrionário (CEA), o ultra-som e o abdómen CT também são úteis para o diagnóstico.
Deve ser diferenciada da doença inflamatória intestinal, tuberculose intestinal e polipose cólica.
Tratamento
Plano básico de tratamento
A cirurgia é a primeira escolha para o tratamento do cancro colorrectal, complementado por radioterapia, quimioterapia e medicina chinesa; recentemente, muitos estudiosos adoptaram a ressecção endoscópica para o cancro colorrectal em fase inicial, o que também tem alcançado bons resultados. Quanto a como escolher a melhor opção, depende das diferentes fases clinicopatológicas. Após muita prática clínica, ficou provado que o plano de tratamento combinado da medicina chinesa e ocidental é o seguinte: para a fase Dukes′A, a cirurgia pode ser realizada e a medicina chinesa é administrada sem quimioterapia; para a fase Dukes′B, a cirurgia pode ser realizada e a quimioterapia e a medicina chinesa são administradas após a cirurgia, e a radioterapia pode ser administrada para o cancro do cólon; para a fase Dukes′C, a cirurgia pode ser realizada e a quimioterapia e a medicina chinesa são administradas após a cirurgia para o cancro do cólon, e a radioterapia e a quimioterapia são administradas antes ou após a cirurgia para o cancro do cólon; para a fase Dukes′C, a cirurgia pode ser realizada e a quimioterapia e a medicina chinesa são administradas após a cirurgia para o cancro do cólon. Para o estádio Dukes′ D, a radioterapia, a quimioterapia, a fitoterapia chinesa e a imunoterapia são os principais tratamentos, enquanto a cirurgia é apenas um tratamento paliativo ou sintomático. A medicina chinesa e ocidental têm os seus próprios pontos fortes no tratamento de tumores, pelo que o tratamento do cancro colorrectal deve dar pleno jogo às respectivas vantagens da medicina chinesa, aderir ao tratamento a longo prazo, aliviar o estado psicológico do paciente, fazer um bom trabalho em psicoterapia, aumentar a dieta e nutrição, e melhorar a sua própria função imunitária. Desta forma, podemos alcançar melhores resultados de tratamento.
Tratamento cirúrgico.
É o método mais eficaz para erradicar o cancro do nó e do nó rectal. Os pacientes que são adequados para cirurgia devem ser tratados com excisão cirúrgica precoce.
Quimioterapia.
Após a cirurgia radical do cancro colorrectal, ainda há 50% dos casos de recidiva e metástase, pelo que a quimioterapia pré-operatória e pós-operatória tem o potencial de melhorar a taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia radical. Os medicamentos anticancerígenos de escolha são o fluorouracil, seguido da mitomicina e da adriamicina.
Radioterapia.
Radioterapia pré-operatória, que reduz o tumor e melhora a taxa de ressecção, e radioterapia pós-operatória, que mata as células tumorais residuais. Só a radioterapia, utilizada apenas para casos avançados de cancro rectal, tem o efeito de parar a hemorragia, analgesia e prolongar a sobrevivência.
Tratamento endoscópico.
Para carcinoma da mucosa em fase inicial, pode ser ressecado endoscopicamente. Para tumor avançado, o stent pode ser colocado endoscopicamente para prevenir estenose e obstrução.
Tratamento de medicina herbácea chinesa.
Pode ser utilizado como tratamento adjuvante e de apoio para melhorar os sintomas e prolongar a sobrevivência.
Metástases hepáticas do cancro colorrectal
As metástases hepáticas de cancro colorrectal são extremamente comuns, com 20-40% dos doentes com metástases hepáticas no momento do diagnóstico, e a incidência de metástases hepáticas heterocrónicas pode atingir os 50%. O período médio de sobrevivência para metástases hepáticas não tratadas é de 16-18 meses, enquanto que para metástases extensivas é de apenas 3-5 meses. As metástases hepáticas são portanto a principal causa de morte em doentes com cancro colorrectal (60-71%).
Devido às características anatómicas do retorno venoso do cólon, o fígado pode por vezes ser o único local de metástase no cancro colorrectal e a ressecção do fígado oferece uma importante oportunidade terapêutica. Por conseguinte, a importância da sua ressecção cirúrgica não pode ser sobrestimada. Para lesões metastáticas não previsíveis, as opções de tratamento não cirúrgico incluem o seguinte.
(1) quimioterapia sistémica: o actual regime de quimioterapia ainda é baseado em 5-Fu, com uma taxa efectiva de 18% a 31% e uma sobrevivência mediana de 8-14,2 meses, e há relatos de casos individuais que sobreviveram durante mais de 10 anos com a aplicação da terapia oral de ureia.
(2) Quimioterapia de infusão de artérias hepáticas: a maioria dos casos são adequados para quimioterapia de infusão de artérias hepáticas, os medicamentos mais comuns são 5-Fu, MMC e DDP, com uma taxa efectiva de 48%-62% e uma taxa de sobrevivência de 2 anos de 47%.
(3) Quimioterapia de embolização da artéria hepática: O princípio deste tratamento é tornar os medicamentos quimioterápicos altamente concentrados nas metástases hepáticas e bloquear o fornecimento de sangue para as lesões do cancro do fígado.
(4) Tratamento pela medicina chinesa dos efeitos secundários tóxicos da artéria transhepática ou quimioterapia sistémica: frequentemente tratados de acordo com as diferentes fases da doença. (1) Na primeira semana após a quimioterapia, a maioria dos doentes tem diferentes graus de náuseas, vómitos, perda de apetite, fadiga, tonturas, etc. Alguns doentes podem ter diarreia. A partir da segunda semana após a quimioterapia, a contagem de glóbulos brancos pode baixar, e durante este período, a maioria dos doentes tem fraqueza do baço e do estômago; evidência de deficiência tanto de qi como de sangue. Na 3ª-4ª semana após a quimioterapia, o desconforto do tracto gastrointestinal causado pela quimioterapia desapareceu basicamente, e a dieta e a força física recuperaram gradualmente, principalmente com uma língua pálida ou manchas de petéquias ou petequias, musgo gorduroso branco ou amarelado, e pulso estrito ou adstringente. O tratamento é atacar e tonificar ao mesmo tempo, reforçando o baço e beneficiando o qi, limpando o calor e a humidade, regulando o qi e dispersando os nós, e activando a estase sanguínea. A fórmula utiliza Si Jun Zi Tang com sabor acrescentado: Dang Ginseng, Huang Qi, Fu Ling, Bai Zhu, Gan Cao, Fructus Sanguineus, Bai Hua Shi Tong Cao, Han Zhi Lian, Dandelion, Yu Jin, Red Peony e Curcuma longa. De acordo com a teoria da “madeira sobre a terra” e “quando vemos a doença do fígado, sabemos que o fígado transmite o baço, pelo que devemos primeiro fortalecer o baço”, a deficiência do baço e do estômago está frequentemente presente em todas as fases da doença, pelo que, no decurso do tratamento, devemos sempre concentrar-nos em fortalecer o baço e beneficiar o qi, porque o baço e o estômago são a essência deste último e a fonte do qi e do sangue. Se o baço e o estômago estiverem fracos, não há nenhuma fonte de bioquímica e a energia vital é deficiente, e a catarro, humidade, estagnação e toxicidade são retidas. Fortalecendo o baço e cultivando a terra, promovendo o apetite e melhorando a capacidade do corpo para resistir às doenças, podemos alcançar o objectivo de apoiar o positivo e desfazer o mal.
(5) Quimioterapia intra-focal: álcool ou quimioterapia são injectados directamente nos focos sob orientação de ultra-sons, de modo a que os focos tenham uma alta concentração de drogas com menos efeito nos tecidos circundantes, e as drogas são frequentemente misturadas com óleo de iodo e outras substâncias durante a injecção para evitar a difusão prematura de drogas nos tecidos normais.
(6) Radioterapia: muito eficaz no alívio da dor (55%-95%), mas menos eficaz no prolongamento da sobrevivência.
(7) Tratamento de medicina chinesa: para casos de metástases hepáticas que não podem ser removidas cirurgicamente, o tratamento de medicina chinesa tem um valor considerável na melhoria do estado geral, aumentando a imunidade do paciente e prolongando o período de sobrevivência. As prescrições são principalmente para apoiar a raiz da doença, revigorar a circulação sanguínea e remover a estase sanguínea, e dragar o fígado e a bílis.