Cancro do Canal Anal
História
1. dor persistente, agravada após a defecação. Meng Yong, Departamento de Anorectologia, Hospital Jinan de Medicina Tradicional Chinesa
2. pequena quantidade de sangue nas fezes, que se agrava gradualmente.
3. alteração do hábito intestinal, aumento da frequência, sensação de movimentos intestinais impuros.
Exame físico]
1. exame geral.
2. exame rectal: pode ser encontrado um caroço, que é como uma verruga e móvel na fase inicial, e se se formar uma úlcera, há dor de pressão.
Exames complementares
1. exames pré-operatórios de rotina.
2. exame patológico do tecido.
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser confirmado por sintomas clínicos e exame local, e finalmente por exame patológico.
Encenação do cancro do canal anal.
T1: diâmetro do tumor <2cm.
T2: diâmetro do tumor de 2 a 4cm.
T3: tumor >4cm de diâmetro, móvel, não invadindo a vagina e menos de 2/3 da circunferência anal.
T4a: tumor que invade a vagina ou maior do que 2/3 da circunferência anal
T4b: pele invasora de tumores, recto, mucosa vaginal ou fixa.
Diagnóstico diferencial
1. cancro rectal: pode invadir o canal anal, e o diagnóstico é confirmado pelo exame anatomopatológico.
2. tracto do seio anal: o tracto do seio anal infectado assemelha-se por vezes ao cancro do canal anal, mas o tracto do seio anal localiza-se principalmente no meio anterior e posterior do canal anal e está ligado à linha dentada, com a mucosa do canal anal intacta. A biopsia pode confirmar o diagnóstico.
3. melanoma maligno: a aparência assemelha-se a uma hemorróida interna trombosada, mas à palpação é um nódulo duro com dores de pressão ocasionais. A biopsia pode confirmar o diagnóstico.
Princípios de tratamento
O tratamento depende da localização do tumor, da presença ou ausência de invasão do esfíncter e da presença ou ausência de metástase nos gânglios linfáticos inguinais.
1. excisão local: Apenas um pequeno número de carcinomas escamosos do canal anal são adequados para a terapia de excisão local, se o tumor for pequeno, superficial, móvel e se as células tumorais forem bem diferenciadas na biopsia.
2. ressecção abdominal perineal combinada com ânus artificial permanente (procedimento Miles): o melhor tratamento para o carcinoma escamoso do canal anal que invade o tecido acima da linha dentada.
3. radioterapia e quimioterapia.
Critérios de eficácia
1．Cure: excisão radical, cura da incisão, sem complicações.
2. melhoria: excisão paliativa, alívio dos sintomas.
3. não curado: tratamento não cirúrgico, ou nenhum tratamento.
[Critérios de descarga
Atingir cura clínica ou melhoramento, a condição é estável e pode ser descarregada.
Cancro colorrectal
História taking】 1.
1. alteração dos hábitos intestinais e do sangue nas fezes.
2. Dor abdominal e desconforto abdominal.
3. massas abdominais.
4. sintomas de obstrução intestinal aguda e crónica.
5. manifestações crónicas de desperdício, tais como anemia.
6. Perfuração aguda do cólon e peritonite.
7. história de diarreia crónica, pólipos, infecção por esquistossomose, colecistectomia, se necessário.
8. qualquer história familiar de cancro do cólon.
Exame físico
1. exame geral: se há desperdício, anemia, inchaço, aumento linfonodal superficial, etc.; exame abdominal: se há distensão abdominal, massa abdominal, hepatomegalia, ascite, etc.; se for encontrada uma massa abdominal, a localização, forma, tamanho, textura, suavidade e mobilidade da massa deve ser clarificada.
2. exame do dedo rectal: se for encontrada uma massa, a natureza, localização, extensão e relação com a próstata ou útero vaginal da massa deve ser determinada, e se as manchas do dedo com sangue.
Testes auxiliares]
1. rotina de fezes mais teste de sangue oculto.
2. medição CEA.
3. clister de bário
4. colonoscopia de fibra óptica e proctoscopia, exame patológico se forem encontradas anomalias.
5. ultra-sonografia de modo B para massas intra-abdominais e metástases hepáticas.
6. exame CT para gânglios linfáticos intra-abdominais e metástases hepáticas.
7. exame ECT para metástases ósseas, se necessário.
8. exame de rotina antes da cirurgia geral.
Diagnóstico]
O diagnóstico pode geralmente ser feito com base na história, exame físico e testes auxiliares, e um diagnóstico patológico pode ser feito por biópsia de fibra óptica.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes doenças.
1. colite crónica, clonorquíase, etc.
2. disenteria crónica.
3. abscesso peri-appendicular.
4. tumores benignos e pólipos na cavidade intestinal.
Encenação clinicopatológica do cancro colorrectal: A encenação actualmente utilizada na China foi formada em 1978 após a Conferência Nacional sobre o Cancro do Intestino, acrescentada à encenação dos Dukes.
5. fase A “Dukes”: o cancro está confinado à parede intestinal e não há metástase dos gânglios linfáticos. Pode ser ainda dividido em três subfases.
(1) Etapa A0: o cancro é confinado dentro da mucosa.
(2) Etapa A1: penetração das mucosas musculares para atingir a submucosa.
(3) Etapa A2: Envolvimento da musculatura mas não penetração da membrana plasmática.
(6) Fase “B” dos Duques: o cancro penetra na membrana plasmática da parede intestinal ou invade os tecidos periféricos adjacentes fora da membrana plasmática, mas não existem metástases linfonodais.
7. fase “C” Dukes: o cancro penetra na parede intestinal e tem metástases nos gânglios linfáticos; pode ser ainda dividido em duas sub-estágios.
(1) Etapa C1: a metástase dos gânglios linfáticos está limitada à proximidade do cancro, como a parede do cólon e o cólon paracólico.
(2) Etapa C2: metástase dos gânglios linfáticos na raiz dos vasos mesentéricos.
(2) Etapa C2: metástase dos gânglios linfáticos na raiz dos vasos mesentéricos. 8. Etapa “Dukes”: cancro com metástase distante.
Princípios de tratamento
1) Indicações para a cirurgia: A cirurgia é o único tratamento curável para o cancro colorrectal. Por conseguinte, excepto em casos avançados com condições sistémicas muito deficientes que não toleram uma intervenção cirúrgica, a cirurgia deve ser activamente explorada para remover o tumor.
2. preparação pré-operatória: preparação geral, correcção de anemia e distúrbios hidroelectrolíticos, melhoria do estado nutricional geral; preparação intestinal, iniciar uma dieta semi-líquida com menos resíduos 3 dias antes da cirurgia, mudar para uma dieta líquida 1 dia antes da cirurgia; iniciar a estreptomicina oral, metotrexato e vitamina K4 3 dias antes da cirurgia, iniciar laxantes orais (folhas de senna ou óleo de sésamo ralado) ao meio-dia 1 dia antes da cirurgia, limpar o clister à noite ou de manhã antes da cirurgia; colocar um tubo gástrico e um cateter urinário na manhã da cirurgia.
3) Modalidades cirúrgicas.
(1) Ressecção radical, adequada para casos em que o cancro pode ser completamente ressecado, incluindo casos com metástases hepáticas isoladas.
Cancro do cólon: o âmbito da ressecção deve incluir o tumor, o segmento intestinal normal de não menos de 10 cm em ambos os lados e o seu mesentério correspondente e linfonodos regionais; dependendo da localização do tumor em diferentes áreas do cólon, pode ser escolhida hemicolectomia direita, hemicolectomia esquerda, colectomia transversa ou colectomia sigmóide.
Cancro rectal: a área de ressecção deve incluir os 10 cm ou mais proximais do cancro, os 2,5 cm ou mais distais do canal intestinal normal, o mesentério correspondente e os gânglios linfáticos em redor da artéria mesentérica inferior; para os tumores de Dukes fase B e C abaixo do reflexo peritoneal, os gânglios linfáticos na parede pélvica lateral devem também ser limpos. Dependendo da distância do cancro ao ânus e da situação local, pode ser utilizada a ressecção abdominal anterior (operação de Dixon), a ressecção transabdominal combinada perineal (operação de Miles), a ressecção transabdominal anorectal, a anastomose da manga coloanal (operação de Parks) ou a ressecção total de órgãos pélvicos.
(2) Cirurgia paliativa: Em casos avançados com metástases extensas e sem possibilidade de tratamento radical, a cirurgia paliativa pode ser procurada para reduzir a carga tumoral, ou cirurgia de curto-circuito ou colostomia para aliviar os sintomas de obstrução.
(3) Cirurgia de emergência: Para casos com obstrução intestinal combinada, descompressão gastrointestinal ineficaz ou perfuração do cólon combinada com peritonite difusa, o cancro do hemi-cólon direito pode ser ressecado e anastomosado numa fase, enquanto o hemi-cólon esquerdo e o cancro rectal podem ser ressecados e anastomosados numa fase ou colostomia transversal primeiro, dependendo do estado geral do paciente, contaminação abdominal intra-operatória e congestão e edema do tubo intestinal, e depois ressecados em duas fases um a três meses mais tarde.
(4) Tratamento adjuvante: quimioterapia adjuvante, adequada para casos de Dukes das fases B e C e após ressecção paliativa; o regime pode ser 5-FU + levamisole, FM ou FMC.
Radioterapia adjuvante: A radioterapia pré-operatória é adequada para o cancro rectal ulcerado com tumores grandes, fixos ou profundamente infiltrados, o que pode ajudar a melhorar a taxa de ressecção cirúrgica e reduzir a taxa de recidiva e a disseminação médica. A radioterapia pós-operatória é adequada para aqueles cuja ressecção é incompleta ou cuja patologia confirma que existe tumor residual no bordo cortado após a cirurgia.
Os critérios de tratamento são os seguintes
1. cura: ressecção radical e cura incisional.
2. melhoria: ressecção paliativa com cura da incisão, ou redução da massa sem tratamento cirúrgico.
3. não curado: tratamento não cirúrgico, nenhuma redução da massa; ou nenhum tratamento.
Critérios de descarga]
Descarregado se a cura clínica ou melhoria for alcançada, a incisão é curada e a condição é estável.