Uma hérnia de linha branca é uma hérnia extra-abdominal que ocorre na linha média da parede abdominal (ou seja, a linha branca). As hérnias da linha branca são comuns no abdómen superior (entre o umbigo e o processo glabelar) e por isso também são conhecidas como hérnias epigástricas. É raro abaixo do umbigo pelas seguintes razões: (1) A linha branca do abdómen estende-se desde o processo glabellar até à sínfise púbica, e a linha branca é fina e larga acima do umbigo, enquanto que é estreita e espessa abaixo do umbigo, mesmo que o músculo rectus abdominis em ambos os lados do umbigo esteja fundido, tornando difícil distinguir a linha branca. (2) A influência do denso anel fibroso do umbigo torna difícil que o rasgão da linha branca rompa o umbigo.
A linha branca do abdómen é formada pela fusão das bainhas anterior e posterior dos músculos rectos abdominais de ambos os lados, e as fibras da bainha de ambos os lados da fusão são entrelaçadas para formar uma malha, com a malha maior a tornar-se um ponto fraco na linha branca que pode facilmente levar à hérnia. A incidência de hérnias da linha branca varia de 0,5% a 3,0% na população e é mais comum nos homens do que nas mulheres, com uma incidência de cerca de 3:1 entre homens e mulheres, com a maioria dos doentes com idades compreendidas entre os 20-50 anos.
Etiologia
A hérnia da linha branca é rara em bebés e crianças e é uma condição congénita. As hérnias congénitas da linha branca podem ocorrer em associação com a fusão incompleta das linhas brancas da parede abdominal, e o local da hérnia é o mesmo que o da hérnia da linha branca comum em adultos.
Nos adultos, as hérnias da linha branca são uma condição adquirida associada ao estiramento excessivo da membrana do tendão da parede abdominal anterior. Quando o abdómen é distendido, a linha branca deve simultaneamente alongar-se e alargar-se, provocando um rasgão nas fibras ou um alongamento que aumenta a folga das fibras, formando assim uma hérnia de linha branca. Quando o diafragma e o abdómen superior se contraem simultaneamente de uma forma descoordenada e poderosa, tal como quando se tosse ou se prende a respiração, a força da tracção ascendente sobre o diafragma e a tracção lateral sobre a cruz do tendão é maior no ponto médio entre a glabela e o umbigo, e este é o local mais comum para uma hérnia de linha branca.
Patogénese
Uma hérnia de linha branca é primeiro uma protrusão de gordura extraperitoneal do espaço intersticial. Assim, nas fases iniciais de uma hérnia de linha branca, o conteúdo é tecido adiposo e não há saco de hérnia. À medida que a doença progride, a gordura extraperitoneal saliente pode puxar o peritoneu para fora para formar um saco de hérnia, criando condições para a protrusão das vísceras (principalmente o omento maior), que pode facilmente aderir ao saco de hérnia e tornar-se uma hérnia difícil. À medida que a doença progride, o saco herniário aumenta gradualmente e o conteúdo da hérnia aumenta, de modo que alguns dos órgãos, tais como o intestino delgado e o estômago, podem entrar no saco, dando origem a sintomas gastrointestinais e mesmo a aprisionamento.
Manifestações clínicas
Dependendo do curso da hérnia, pode ser dividida em dois tipos: os sem saco de hérnia e os com saco de hérnia. A maioria das hérnias da linha branca (até 75%) pode ser assintomática e só são detectadas no exame abdominal como massa subcutânea na linha média (linha branca) do abdómen. A massa sobressairá significativamente para o exterior em direcção à parede abdominal quando a pressão intra-abdominal aumenta e o diagnóstico pode ser confirmado pela presença de um pequeno orifício (buraco de hérnia) palpável na área da linha branca após retracção. Ao ser examinado, pede-se ao doente para realizar um pequeno movimento supino e a massa pode ser vista saliente da linha branca. Segurar a massa com o polegar e o dedo indicador e puxá-la para fora induz frequentemente dor e é um sinal característico de uma hérnia de linha branca. Cerca de 25% dos doentes têm uma massa epigástrica de linha média com uma variedade de sintomas gastrointestinais superiores, incluindo dor baça, ardor ou espasmódica no epigástrio, por vezes irradiando para o abdómen inferior, costas ou peito, e ocasionalmente inchaço, dispepsia, náuseas e vómitos. É muitas vezes pior em ficar de pé depois de uma refeição completa. A dor típica é epigástrica ao esforço, que é um espasmo pilórico reflexo causado pelo puxar do conteúdo da hérnia da linha branca na parede abdominal ou nos órgãos internos. Devido à baixa incidência da doença e ao pequeno tamanho da massa hérnia, é muitas vezes esquecida ou mal diagnosticada como uma doença gastrointestinal (por exemplo, doença do tracto biliar, úlcera, pancreatite crónica, etc.) ou como uma massa abdominal (por exemplo, lipoma, adenoma sebáceo, fibroma subcutâneo, etc.), com uma taxa de diagnóstico errado de 30% a 54%.
Diagnóstico
O diagnóstico pode geralmente ser confirmado com base em sintomas e sinais típicos. Os doentes obesos, com sinais obscuros ou difíceis de reabrir as hérnias devem também ser submetidos a imagens do abdómen: ultra-sons, TAC, etc. O ultra-som não só é barato, conveniente e reprodutível, como é o método preferido para o diagnóstico de hérnias da linha branca. A TC tridimensional e a RM não só permitem a medição precisa do tamanho do defeito da hérnia, mas também visualizar a hérnia e detectar hérnia perdida ou hérnia múltipla.
Tratamento
Hérnia de linha branca pré-escolar: os princípios de tratamento são basicamente os mesmos que os da hérnia umbilical, e a cirurgia não é geralmente considerada dentro dos 5 anos de idade.
Hérnia da linha branca adulta: o tratamento da hérnia da linha branca pequena é também semelhante ao da hérnia umbilical, enquanto que a hérnia da linha branca grande é tratada da mesma forma que a hérnia incisional. Contudo, a reparação cirúrgica de hérnias grandes e pequenas é o único meio de cura permanente de uma hérnia de linha branca.
Tratamento conservador: Uma cinta de hérnia ou cinta de hérnia é utilizada para proporcionar uma bolsa e alívio temporário dos sintomas, mas não há possibilidade de cura e é indicada para pacientes com outras condições médicas graves que impeçam temporariamente a cirurgia.
Tratamento cirúrgico: Embora as hérnias da linha branca raramente se tornem encarceradas ou estranguladas, em 10% dos pacientes ainda são difíceis de reabrir, causando desconforto e mesmo risco de encarceramento ou estrangulamento, pelo que os pacientes com hérnias sintomáticas, grandes ou difíceis de reabrir, encarceradas ou estranguladas da linha branca com diâmetro superior a 0,5 cm devem ser tratados cirurgicamente.
Os seguintes procedimentos são normalmente utilizados para hérnia de linha branca
1. reparação sem tensão aberta: as bainhas anterior e posterior do músculo rectus abdominis em torno do defeito são totalmente livres, um material sintético é inserido de modo a que as bordas sejam pelo menos 2 cm maiores do que as que rodeiam o defeito e totalmente expandidas e fixas. As vantagens deste método de reparação são: simplicidade de abordagem, tempo operatório reduzido, hospitalização mais curta, redução das complicações pós-operatórias, e uma taxa de recorrência inferior a 1%. É particularmente adequado para pacientes mais velhos com grandes defeitos e múltiplas doenças crónicas. Desvantagens: a necessidade de libertar uma vasta gama de tecidos em torno do anel da hérnia e a tendência para complicações incisionais pós-operatórias, tais como incisão dolorosa, acumulação de fluidos e mesmo infecção secundária.
2. reparação laparoscópica sem tensão: Utilizando técnicas laparoscópicas, os instrumentos laparoscópicos são colocados longe do defeito após o estabelecimento de um pneumoperitôneo, e o material artificial é inserido após a separação para reparação. Vantagens deste método de reparação: a incisão é escolhida longe da área fraca da linha branca, com menos interferência nas estruturas normais dos tendões transversais da linha branca, o que pode efectivamente reduzir várias complicações relacionadas com a incisão; o remendo é fixado no seu estado natural e o remendo corresponde perfeitamente à parede abdominal, conseguindo uma reparação verdadeiramente sem tensão; podem ser detectadas hérnias da linha branca escondidas, evitando a possibilidade de cirurgia secundária; rápida recuperação pós-operatória e pequenas feridas. Desvantagens: requer equipamento profissional de lumpectomia, cirurgia sob anestesia geral e cirurgia mais dispendiosa.
3.Traditional abrir reparação simples: Para hérnias de linha branca com pequenos defeitos, são possíveis suturas transversais simples interrompidas; para defeitos maiores, a reparação transversal sobreposta é possível. Este método é mais traumático, causa sérios danos ao fluxo de sangue local e tem uma tensão maior, o que pode facilmente levar a falhas de reparação e a uma taxa de recorrência de 11-20%.