Não é invulgar que ocorram arritmias durante a gravidez. Como pode ser gerido de forma segura e sensata? Para salvar a mãe sem danificar o feto. A gravidez não é uma contra-indicação para o implante de um CDI (cardioversor-desfibrilador implantável) e a cardioversão eléctrica pode e deve ser utilizada para qualquer taquicardia sustentada que cause instabilidade hemodinâmica e ameace a segurança do feto. A ablação por radiofrequência também pode ser usada para taquicardia supraventricular quando necessário, mas deve ter-se o cuidado de proteger contra o vestuário de chumbo e de usar ultra-sons e evitar radiografias sempre que possível.
Estratégias para a gestão de algumas arritmias na gravidez
Regurgitação atrioventricular nodal e taquicardia regurgitante atrioventricular
A estimulação do nervo vago pode ser iniciada por manipulação e, se ineficaz, por sedação rápida de adenosina (9-18 mg, sedação à base de pellets).
Para além da adenosina, os beta-bloqueadores selectivos ou digoxina são os agentes de primeira linha, seguidos do sotalol, flecainide e propafenona. A reanimação por corrente directa de 10-50 J pode ser considerada para aqueles que não respondem à terapia farmacológica, e 50-100 J para aqueles que desenvolvem distúrbios hemodinâmicos.
Agitação atrial e fibrilação atrial
1. anticoagulação.
A anticoagulação e/ou ultra-som transoesofágico para excluir trombos atriais esquerdos deve ser dada antes de se reiniciar o flutter atrial ou a fibrilação atrial.
A fibrilação atrial inferior a 48 h e sem risco de tromboembolismo pode ser tratada com heparina intravenosa ou doses terapêuticas de heparina de baixa molecular antes da ressuscitação.
A agitação atrial ou fibrilação atrial com duração superior a 48 h ou de duração desconhecida deve ser anticoagulada 3 semanas antes da ressuscitação electiva. A continuação da anticoagulação após a ressuscitação depende em grande parte do risco de tromboembolismo do paciente.
A escolha do anticoagulante deve ser considerada em relação ao período de gravidez: os antagonistas de vitamina K são recomendados a partir do 4º mês até ao 1º mês antes da data prevista do parto. Uma dose terapêutica ajustada ao peso de baixa heparina molecular é administrada durante o primeiro e último trimestres da gravidez.
2. controlo da taxa ventricular.
Os beta-bloqueadores são preferidos, sendo o verapamil apenas uma segunda escolha. Os antiarrítmicos profiláticos podem ser considerados se os sintomas permanecerem graves após o controlo do ritmo cardíaco, e flucarbamida e propafenona devem ser utilizados em combinação com um bloqueador de nódulos AV. Dronedarone não é actualmente recomendado para utilização na gravidez.
3. controlo do ritmo.
O ibritro intravenoso ou flecainida é geralmente eficaz, mas há uma experiência limitada com a sua utilização na gravidez. A amiodarona tem muitos efeitos adversos e só deve ser considerada quando outros medicamentos ou ressuscitação eléctrica falharam.
Taquicardia ventricular
Sintomático antes da gravidez, de preferência tratado com ablação por cateter antes da gravidez.
Em episódios de taquicardia ventricular na gravidez que sejam hemodinamicamente estáveis, pode ser iniciado o tratamento farmacológico, recomendando-se a procainamida.
A taquicardia ventricular com torção na ponta devido ao prolongamento do QT pode ser tratada com sulfato de magnésio (1-2 g para 1-2 min).
O Verapamil pode ser utilizado para o VT idiopático ventricular direito/esquerdo da via de saída ventricular.
Em casos graves ou hemodinamicamente perturbados, é necessária uma reanimação eléctrica imediata. 50-100 J de reanimação por corrente contínua podem ser dados uma vez, ou 100-360 J se isto não for eficaz; mesmo em taquicardia ventricular hemodinamicamente estável, é desejável uma reanimação farmacológica ou eléctrica imediata. Considerar amiodarona apenas se outros tratamentos falharem.
Arritmias lentas
O prognóstico para mulheres grávidas sem doença cardíaca subjacente é geralmente bom, mas aquelas com doença cardíaca estrutural podem desenvolver novos sintomas ou piorar os sintomas existentes. Na presença de bradicardia sintomática, a mulher deve ser colocada na posição lateral esquerda. O apoio temporário à estimulação pode ser dado em casos de sintomas persistentes.
Finalmente, os autores notam que a maioria das arritmias na gravidez são benignas e algumas podem piorar. A interpretação exacta do ECG é a base para uma avaliação e tratamento racionais. O tratamento antiarrítmico é largamente semelhante ao dos pacientes não grávidas, mas os efeitos adversos sobre o feto têm de ser considerados. No caso de uma arritmia maternal com risco de vida, mesmo drogas que não sejam recomendadas para uso durante a gravidez podem ser consideradas.