A síndrome da apneia obstrutiva do sono (OSAS) é uma doença comum em crianças que pode causar uma série de resultados adversos e tem recebido uma atenção crescente da sociedade nos últimos anos. OSAS em crianças refere-se a uma série de alterações fisiopatológicas causadas por frequentes obstruções parciais ou totais das vias respiratórias superiores durante o sono, que perturbam a ventilação normal e a arquitectura do sono. A literatura relata que a prevalência da SAOS em crianças é de aproximadamente 1% a 3%, com uma prevalência entre os 2 e 8 anos de idade e mais homens do que mulheres.
Etiologia
As causas comuns de OSAS em crianças incluem o aumento da resistência superior das vias aéreas, levando a uma conformidade e neuromodulação alteradas, sendo a hipertrofia adenoideana e/ou a hipertrofia amigdalar as causas mais comuns. Estudos nacionais descobriram que entre as causas obstrutivas do ronco e da apneia do sono em crianças.
Existe uma correlação entre a hipertrofia adenoidal e a SAOS, com uma correlação negativa entre a razão adenoidal A/N e a saturação de oxigénio nas fatias laterais da nasofaringe em crianças com SAOS, indicando que a hipertrofia adenoidal obstrui a cavidade nasofaríngea causando obstrução das vias aéreas superiores, levando a uma diminuição da saturação de oxigénio, cuja gravidade está correlacionada com o grau de hipertrofia adenoidal. A endoscopia também revela que o local de obstrução das vias aéreas superiores em crianças se situa frequentemente ao nível das adenoides.
A razão faríngea tonsilar está também associada ao índice de apneia hipopneia (AHI).
3. obesidade e excesso de peso são factores de risco para OSAS em crianças.
4. além disso, qualquer factor que cause aumento da resistência das vias aéreas superiores, como rinite alérgica grave, sinusite crónica, anomalias craniofaciais e doença neuromuscular, pode também contribuir para a SAOS em crianças.
Apresentação clínica
As manifestações clínicas da SAOS nas crianças são variadas e incluem o ronco do sono, apneia, respiração de boca aberta, perturbações do sono, noctúria, terrores nocturnos, dores de cabeça matinais, boca seca, personalidade e comportamento anormais, desempenho académico reduzido e menor capacidade de atenção. Algumas crianças podem desenvolver fácies adenoidais e deformações dos maxilares. Além disso, a SAOS em crianças pode ter um impacto negativo em vários sistemas em todo o corpo e causar doenças relacionadas, principalmente nas seguintes áreas.
Efeitos no crescimento e desenvolvimento Como as crianças com SAOS retêm a respiração durante o sono e interromperam o sono, isto resulta num estado de sono reduzido nas fases III e IV, tornando difícil que a secreção hormonal de crescimento atinja níveis normais e afectando o crescimento e desenvolvimento da criança [2, 3]. O exame do desenvolvimento físico das crianças com SAOS revelou que o peso, altura, altura do assento e circunferência da cabeça do grupo moderado a grave eram inferiores aos das crianças normais e correlacionados com a gravidade da SAOS, o que pode causar retardamento mental e perda de memória devido à hipoxia crónica a longo prazo que afecta o desenvolvimento do sistema nervoso central. No entanto, os efeitos a longo prazo no crescimento e desenvolvimento das crianças ainda precisam de ser estudados em profundidade.
2. efeitos sobre o sistema auditivo Durante a apneia do sono, o fluxo sanguíneo na artéria cerebral média é significativamente retardado, a reologia do sangue é alterada, a viscosidade específica do sangue total aumenta e a saturação de oxigénio diminui. Os testes ABR em crianças com SAOS grave revelaram latência prolongada da onda I, intervalo encurtado da onda I a III, intervalo prolongado da onda III a V e limiar aumentado da onda V, reflectindo uma função coclear deficiente [4]. Foram realizados testes BAEP em crianças com SAOS em diferentes taxas de repetição de estimulação acústica de 11,1 Hz e 33,1 Hz. Verificou-se que a estimulação acústica de baixa frequência de curta duração reflectia alterações anteriores na função do tronco cerebral em crianças com SAOS, e que os resultados dos testes BAEP eram anormais em crianças com SAOS grave, sugerindo que a SAOS tem um efeito tanto no limiar auditivo como na função de condução do tronco cerebral auditivo. Também foi relatado que a amplitude e a taxa de detecção de formas de onda de emissão otoacústica aumentam em produtos aberrantes após SAOS, sugerindo que a SAOS a longo prazo pode afectar a função coclear. Por conseguinte, a intervenção precoce deve ser feita em crianças com SAOS grave para evitar o comprometimento da função auditiva.
As crianças com SAOS têm um desequilíbrio entre a função vagal e nervosa simpática, aumento da actividade simpática durante o dia e a noite, disfunção autonómica, e aumento da variabilidade da frequência cardíaca, com as crianças com SAOS a terem uma frequência cardíaca mais rápida e uma frequência cardíaca mais lenta durante o sono e uma maior incidência de taquiarritmias do que os controlos. No entanto, existem algumas diferenças entre crianças com SAOS e adultos em termos de alterações anormais do ritmo cardíaco e do ritmo, por exemplo, a incidência de arritmias lentas não é significativamente diferente em comparação com os controlos, enquanto que é significativamente maior nos adultos, sugerindo que pode haver mecanismos fisiopatológicos diferentes entre crianças e adultos com SAOS. Contudo, existe uma escassez de investigação nesta área, que precisa de ser explorada com mais profundidade.
Diagnóstico
O diagnóstico da SAOS em crianças deve basear-se numa anamnese detalhada, exame físico cuidadoso, imagens precisas e testes laboratoriais, e uma análise abrangente dos resultados antes de se poder fazer um diagnóstico correcto.
Se o ronco e as perturbações do sono forem acompanhados por atraso no crescimento, sonolência ou irritabilidade excessiva durante o dia, desatenção e má memória, então a OSAS é altamente suspeita.
2. exame físico O exame físico cuidadoso é uma parte importante do diagnóstico de SAOS em crianças, incluindo um exame completo de partes sucessivas do corpo, tais como assimetria das narinas, desvio do septo nasal, alargamento das turbinas inferiores, colapso das asas nasais durante a respiração, alargamento das amígdalas, desenvolvimento craniofacial anormal, e obesidade. Existe um efeito cumulativo de múltiplos sítios de estenose anatómica, sendo os factores de risco mais significativos a hipertrofia de tonsilas e adenoides, mas todas as estenoses presentes nas vias aéreas superiores são factores a considerar e devem ser julgadas de forma abrangente.
3. imagens e testes laboratoriais A determinação da relação A/N da película lateral nasofaríngea proporciona um método simples, conveniente, económico e prático de medir o tamanho e a morfologia das adenoides em crianças por raio-X. A distância vertical do ponto mais proeminente das adenoides à superfície óssea da base do crânio é a espessura das adenoides (A) e a distância entre a extremidade posterior do palato duro e a intersecção da placa pterigóides com a base do crânio é a largura da nasofaringe (N). Se a relação A/N for ≥0.71, isto é considerado hipertrofia patológica. Em contraste, a nasofaringoscopia por fibra óptica permite observar o grau de bloqueio adenoidal da abertura nasal posterior: o bloqueio de 25% é 1+, 26% a 50% é 2+, 51% a 75% é 3+ e >75% é 4+. Como regra, 3+ com sintomas clínicos é o diagnóstico de hipertrofia adenoideana. A polissonografia (PSG) é agora considerada o “padrão de ouro” para o diagnóstico de distúrbios respiratórios do sono e pode ser realizada em crianças de qualquer idade. De acordo com o último projecto de critério para o diagnóstico de SAOS em crianças, um índice de apneia obstrutiva (IOA) superior a 1 ou uma IAH superior a 5 vezes/h durante a noite é considerado anormal, e uma saturação mínima de oxigénio arterial inferior a 92% é definida como hipoxemia. AHI 5-10 é suave, AHI 10-20 é moderado e AHI >20 é severo. A monitorização do tempo de trânsito de pulso (PTT) é um novo método não invasivo de detecção do esforço respiratório e refere-se ao intervalo de tempo em que a pressão de pulso é transmitida da válvula aórtica para a periferia, o que está negativamente correlacionado com a pressão sanguínea. A monitorização PTT da respiração em crianças tem a vantagem de ajudar a determinar o tipo de evento respiratório e a inferir a magnitude do esforço respiratório. Estudos recentes mostraram que o teste pode ser usado para inferir flutuações na pressão negativa do peito da criança e determinar alterações no esforço inspiratório.
Tratamento
A gestão clínica da SAOS em crianças baseia-se nos princípios de diagnóstico precoce, tratamento precoce, libertação de obstrução das vias aéreas superiores, e prevenção e tratamento de complicações.
1) Cirurgia Como a principal causa de SAOS em crianças é a hipertrofia das adenoides e/ou das amígdalas, a remoção cirúrgica das adenoides e amígdalas é o principal método de tratamento cirúrgico. A maioria das crianças pode ser tratada satisfatoriamente após a cirurgia sem necessidade de aderir a restrições de idade, reduzindo assim a ocorrência de sintomas secundários [5,6]. Outros tratamentos cirúrgicos incluem a cirurgia ortognática craniofacial (para crianças com anomalias craniofaciais parciais), uvulopalatofaringoplastia (UPPP) e redução inferior do turbinado, mas isto deve ser feito com grande cautela, pois pode afectar o crescimento e a qualidade de vida da criança. Em caso de rinite alérgica concomitante e sinusite crónica, o tratamento medicamentoso sistemático e normalizado deve ser continuado após a cirurgia.
2. o tratamento não cirúrgico inclui pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e órteses orais.
(1) CPAP pode ser considerado para crianças com SAOS que têm contra-indicações à intervenção cirúrgica, que ainda têm apneia do sono após adenotonsillectomia, e que escolhem tratamento não cirúrgico. A aplicação pré-operatória de CPAP em crianças com SAOS grave pode permitir-lhes passar com segurança pelo período perioperatório. Vale a pena salientar que a pressão CPAP apropriada é essencial para assegurar um tratamento bem sucedido, que a titulação da pressão deve ser feita sob orientação do PSG e que é necessário um acompanhamento e ajustamento regulares. Devido ao rápido crescimento craniofacial em crianças pequenas, devem ser feitas avaliações periódicas especialmente, com verificações anuais por um especialista craniofacial para confirmar que a máscara CPAP não está a causar um desenvolvimento maxilar anormal.
(2) Os aparelhos orais são geralmente indicados para crianças com SAOS ligeira a moderada que são inoperáveis ou não toleram o tratamento CPAP.
(3) Os glicocorticóides intranasais têm sido utilizados para o tratamento de crianças com SAOS ligeira a moderada e crianças com apneia do sono após adenotonsillectomia, com resultados a curto prazo na maioria dos pacientes, mas os seus efeitos a longo prazo precisam de ser mais observados. Entretanto, as crianças com SAOS grave não devem depender da terapia hormonal e a cirurgia deve continuar a ser a base. O uso excessivo de glicocorticóides no tratamento de crianças com SAOS ainda pode afectar o seu crescimento e desenvolvimento, e o uso indevido ou não regulamentado de hormonas é um fenómeno comum no tratamento de leigos.