O conceito de cirurgia de válvula ideal é criar uma estrutura de válvula que seja hemodinamicamente ideal, resistente a infecções, anticoagulada e capaz de manter um crescimento contínuo, um requisito que nem as válvulas biológicas nem mecânicas podem alcançar [1]. Nos últimos anos, um número crescente de procedimentos de valvuloplastia tem sido realizado para se adequar a diferentes tipos de casos de válvulas, e o sucesso da valvuloplastia aórtica (AoVP) é particularmente importante em bebés pequenos e crianças que não podem ser submetidos a substituição de válvulas. Utilizamos uma técnica modificada de valvuloplastia para a doença pediátrica da aorta, a fim de evitar ou prolongar o tempo para a substituição de válvulas a longo prazo. Dados e métodos De Janeiro de 2002 a Agosto de 2010, 63 casos de estenose aórtica pediátrica (AS) submetidos a valvuloplastia foram admitidos na nossa instituição e submetidos a valvuloplastia aórtica, cujos dados gerais são apresentados na Tabela 1. Este grupo exclui pacientes com defeito do septo ventricular combinado com regurgitação aórtica e substituição valvar. O diagnóstico de estenose aórtica foi ligeiro (diferença de pressão transvalvar <40 mmhg< span="">); moderado (diferença de pressão transvalvar entre 41 e 75 mmHg); e grave (diferença de pressão transvalvar >75 mmHg), sem obstrução significativa do tamanho do anel aórtico e da via de saída do ventrículo esquerdo no ecocardiograma pré-operatório. O diagnóstico de regurgitação aórtica (IA) [2] foi 1. ligeiro (não dilatação da via de saída do ventrículo esquerdo e nenhum fluxo retrógrado na aorta descendente); moderado (valores Z do volume diastólico final do ventrículo esquerdo na gama 2-4 e fluxo retrógrado na aorta descendente); e grave (valores Z do volume diastólico final do ventrículo esquerdo na gama >4 e fluxo retrógrado na aorta descendente), com todos os dados convertidos por área de superfície corporal para obter um valor Z. O diagnóstico ecocardiográfico pré-operatório foi principalmente AS em 16 casos, principalmente IA em 19 e ambos em 28; a insuficiência ventricular esquerda estimada foi também dividida em ligeira, moderada e grave. Abordagem cirúrgica: O procedimento foi realizado sob circulação extracorpórea de média a baixa temperatura, com a cânula aórtica inserida, tanto quanto possível, na parte distal da aorta ascendente perto da artéria inominada e uma incisão Hocky na aorta ascendente. As cúspides da valva aórtica foram examinadas para a di-, tri- e tetra-valvularidade; 36 casos tinham uma malformação aórtica de duas válvulas (57,1%), 26 casos tinham uma malformação tri-valvular (41,3%) e um caso tinha uma aorta tetra-valvular (1,6%). Os diferentes métodos de valvuloplastia são mostrados no Quadro II, sendo a suspensão da junção de folhetos a mais comum. A grande maioria dos pacientes requer uma combinação de técnicas, por exemplo, a dissecção juncional é mais comumente utilizada para eliminar a estenose foliar, mas é frequentemente acompanhada pela aplicação de técnicas de prevenção de regurgitação, tais como a excisão de margens redundantes, suspensão juncional e alongamento das margens foliares para examinar o comprimento e extensão das margens livres, irregularidades na forma das margens foliares, etc., e fixação com uma fatia de pericárdio própria (0,6% de glutaraldeído durante 3 minutos seguido de imersão salina) O bordo livre do folheto da aorta dissecada foi alongado em 12 casos por extensão da cúspide, que foi utilizada em pacientes com duas a três válvulas (ver figuras 1 a 3). Resultados O seguimento clínico e ultra-sónico de todos os pacientes variou de 3 meses a 3 anos, com 2 mortes prematuras e nenhuma morte no seguimento. A assistência ventilatória pós-operatória precoce variou de 8 a 79 horas, e a pressão atrial esquerda pós-operatória variou de 1,2 a 1,8 Kpa (média 1,5±0,5). A duração da estadia na UCI variou de 3 a 6 dias (média 4,5±1 dias) e a duração da hospitalização variou de 6 a 18 dias (média 8,5±2 dias). Não ocorreu trombose ou infecção da válvula e não foi necessária anticoagulação. Durante o período de seguimento pós-operatório, fotografias a cores mostraram que 1. dois dos 17 casos de estenose aórtica simples pré-operatória mudaram de estenose aórtica leve a moderada para estenose aórtica grave após a cirurgia, um dos quais tinha uma estenose supravalvar combinada e foi reoperado com uma substituição da válvula, e o outro ainda estava a ser acompanhado, com apenas um caso de IA moderada após a cirurgia e o resto com regurgitação menor; 2. nenhum dos casos com IA simples pré-operatória tinha SA após a cirurgia, contudo, um caso tinha agravado Um caso de IA grave com endocardite tinha sido substituído, e o outro caso de AS grave estava a ser acompanhado. Discussão Embora a cirurgia de substituição da válvula para doença da aorta seja comum em adultos e tenha muitas vantagens, não é possível encaixar perfeitamente a válvula aórtica na população pediátrica devido às características especiais da válvula aórtica [3]. Embora a revisão das suas válvulas na infância seja um desafio devido à sua idade, aos folhetos imaturos e frágeis e às concomitantes malformações, acreditamos que a revisão das válvulas ainda é necessária. O efeito da valvuloplastia aórtica é também o de estabelecer uma função da válvula aórtica não óptima mas tão satisfatória quanto possível, em vez de construir uma estrutura de válvula aórtica normal; ou atrasar ou reduzir a probabilidade de substituição subsequente da válvula [4]. A chave é a avaliação pré-operatória da estrutura da malformação da válvula e os mecanismos que levam à estenose e regurgitação, bem como a estabilidade hemodinâmica pós-operatória. I. Hemodinâmica após valvuloplastia aórtica A cirurgia de substituição valvar pode não alcançar a hemodinâmica desejada na população pediátrica, e a valvuloplastia aórtica é por vezes o tratamento correctivo ideal. O resultado do seguimento é um aumento da espessura da parede ventricular esquerda [5], o que não é o caso de uma boa valvuloplastia. Na grande maioria dos pacientes não obstruídos com bons resultados da valvuloplastia da aorta, a função hemodinâmica pós-operatória pode ser significativamente melhorada. Se a correcção da estenose resultar em IA, isto pode ser conseguido através do alongamento cirúrgico da borda da válvula aórtica, que preserva o potencial de crescimento da válvula aórtica e oferece maiores benefícios hemodinâmicos do que a substituição de uma pequena válvula protética. Neste grupo, independentemente do tipo de valvuloplastia aórtica pré-operatória, a função da válvula pós-operatória é significativamente melhorada, e se a superfície de contacto da válvula adjacente for espessada, pode ser substituída intra-operatoriamente, mantendo-a fina com o seu próprio tecido, reduzindo potencialmente a ocorrência de estenose, e do mesmo modo, aqueles com IA podem reduzir ou mesmo não ter IA pós-operatória se a superfície de contacto da sua válvula adjacente puder ser aumentada intra-operatoriamente [6]. se o resultado desejado não for alcançado intra-operatoriamente, então o uso de alongamento da borda da válvula aórtica. O procedimento de Ross é uma técnica muito útil na aortoplastia infantil, mas a disponibilidade de um ducto Homogarft em crescimento é difícil de conseguir e por vezes até causa dilatação da raiz da aorta, de modo que outra abordagem cirúrgica que evite estas desvantagens e tenha tanto uma boa hemodinâmica pós-operatória como o seu próprio efeito anticoagulante precisa de emergir. Pode também ser o último método de valvuloplastia. A chave é que as fatias de pericárdio são 10%-15% mais altas do que a altura original da aba e 25% mais largas do que a largura original, o que permite que as abas das três válvulas se encontrem mais altas no ponto médio, ou mesmo ao mesmo nível de altura que a junção da aba, aumentando a área de contacto do folheto e reduzindo a regurgitação das válvulas. Isto aumenta a área de contacto e reduz a regurgitação da válvula. A sutura é feita com uma sutura contínua de prolene 5-0, com um ponto ligeiramente mais largo na peça pericárdica do que na borda da aba, num padrão radial, e geralmente com o ponto de junção da aba ligeiramente acima do ponto médio do folheto da aba. A combinação da fixação da suspensão da junção da válvula deve ser apropriada para evitar que o excesso de tecido obstrua a abertura e fecho da válvula. A valvuloplastia aórtica deve excluir a obstrução combinada da via de saída do ventrículo esquerdo, caso contrário deve ser realizado um procedimento Ross-Konno [8]. III. Prognóstico da valvuloplastia aórtica O procedimento de Ross ou a adição do procedimento de Konno aumenta a abordagem cirúrgica da valvuloplastia aórtica em bebés e crianças, mas a necessidade de incluir outro conduto Homograft também aumenta o número e o resultado de reoperações à distância e é susceptível de causar problemas de reestenose em ambas as válvulas, pelo que é necessário encontrar um tratamento cirúrgico que evite as desvantagens de ambos e tenha o potencial de permitir que a válvula tenha um crescimento natural tratamento cirúrgico funcional [9]. Consideramos como candidatos à valvuloplastia os anéis aórticos que não sejam pequenos, simples válvulas AS ou aórticas com regurgitação grave e sem obstrução do tracto de saída do ventrículo esquerdo. Isto é avaliado pré-operatoriamente em termos de tamanho anular, e podemos minimizar o AS pós-operatório convertendo válvulas simples em duas válvulas e duas válvulas em três válvulas, o que minimiza o AS pós-operatório. No entanto, podem ser observadas diferenças de pressão pós-operatória de 20-25 mmHg, semelhantes às relatadas na literatura [10]. O nosso grupo relatou duas mortes, ambas ocorridas naquelas com AS ou IA combinada. Uma taxa mais elevada de reoperação distante nesta última foi relatada na literatura no estrangeiro, e o nosso relatório é semelhante. Na dissecção juncional valvular a menos que a válvula esteja bem desenvolvida, fina, flexível e móvel, as arestas da válvula são alongadas com um pericárdio fixo para aumentar o grau de alinhamento e mobilidade da válvula. Houve apenas um caso de exacerbação durante o seguimento, uma combinação de AS e AI, e a possibilidade de calcificação pericárdica foi relatada na literatura, e o nosso grupo pode precisar de ser acompanhado ao longo do tempo antes de se obterem resultados. Em pacientes com IA pura não utilizámos um pacote de pericárdio para reduzir a estenose da válvula pós-operatória, mas em pacientes com AS e IA é sempre necessário utilizar um pacote de pericárdio para alongar a válvula e para evitar um aumento da regurgitação da válvula. resultados, já que esta é a única forma de melhor tolerar a capacidade da pressão da válvula aórtica e alcançar o resultado hemodinâmico mais ideal a longo prazo [11]. Na doença mista da válvula aórtica, o resultado a longo prazo no seguimento é significativamente pior do que no simplex, por isso, se for realizada uma reoperação, a substituição da válvula deve ser realizada, se possível. Em conclusão, a revisão da válvula aórtica na população pediátrica, especialmente o alongamento da borda da válvula, é uma abordagem prática para prolongar e reduzir o tempo para a subsequente substituição da válvula, e a revisão precoce é eficaz, especialmente em pacientes com IA combinada com AS, onde a revisão precoce ainda é possível, as taxas de reoperação são relativamente baixas, e a intervenção precoce pode reduzir os danos na válvula. Contudo, se a regurgitação aórtica for combinada com um pequeno anel, o procedimento pode ser mais difícil.