I. Definição de urticária é uma reacção edematosa limitada devido à dilatação e aumento da permeabilidade de pequenos vasos sanguíneos na pele e membranas mucosas. Caracteriza-se clinicamente por comichão, tufos de vento de tamanho variável, que podem ser acompanhados por angioedema. A urticária crónica é definida como pelo menos 2 episódios por semana com a duração de ≥ 6 semanas. Um pequeno número de doentes com urticária crónica pode também apresentar-se com ataques intermitentes.
A causa da urticária aguda pode ser frequentemente encontrada, mas a causa da urticária crónica é mais difícil de definir. As causas são geralmente classificadas como exógenas ou endógenas. Os factores exógenos são na sua maioria temporários e incluem estímulos físicos (fricção, pressão, frio, calor, exposição solar, etc.), alimentos (proteínas animais como peixe, camarão, caranguejo, marisco, ovos, etc., produtos vegetais ou frutícolas como limões, mangas, ameixas, damascos, morangos, nozes, cacau, alho, tomate, etc., alimentos podres e aditivos alimentares), fármacos (imuno-mediados como penicilina, sulfonamidas, preparações de soro, vários vacinas, agentes libertadores de mastócitos não imunes, tais como morfina, codeína, aspirina, etc.), implantes (articulações artificiais, anastomoses, válvulas cardíacas, placas ortopédicas, agrafos de aço e dispositivos ginecológicos de controlo de natalidade, etc.) e exercício. Os factores endógenos são na sua maioria persistentes e incluem hipersensibilidade dos mastócitos à IgE, infecções crónicas ocultas (infecções bacterianas, fúngicas, virais, parasitárias e outras, por exemplo, infecção por Helicobacter pylori pode ser importante numa minoria de doentes), esforço ou stress, auto-imunidade contra a IgE ou receptores de IgE de alta afinidade e doenças crónicas tais como febre reumática, lúpus eritematoso sistémico, doença da tiróide, linfoma leucemia, doença inflamatória intestinal, etc. Em particular, a urticária crónica é raramente causada por causas mediadas por alergénios.
A patogénese da urticária não é bem compreendida e pode envolver infecção, reacções alérgicas, reacções pseudo-alérgicas e auto-reactividade. Os mastócitos desempenham um papel central na patogénese, e a sua activação e desgranulação, levando à libertação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas, são fundamentais para o desenvolvimento, progressão, prognóstico e resposta ao tratamento da urticária. Os mecanismos que induzem a activação e a desgranulação dos mastócitos incluem imunológicos, não imunológicos e idiopáticos. Os mecanismos imunitários incluem autoimunidade contra IgE ou receptores de IgE de alta afinidade, complexos de anticorpos IgE, bem como antigénios e vias mediadas pelo sistema complementar; os mecanismos não imunitários incluem indução directa por agentes libertadores de mastócitos, respostas pseudoalergénicas induzidas por pequenos compostos de moléculas nos alimentos, ou metabolismo alterado do ácido araquidónico por anti-inflamatórios não esteróides; há também uma minoria de doentes com urticária cuja patogénese não pode ser elucidada actualmente Há também alguns doentes com urticária cuja patogénese ainda não foi elucidada, e pode nem sequer depender da activação dos mastócitos.
As manifestações clínicas e a classificação dos urticários manifestam-se sob a forma de tufos de vento, com uma variedade de episódios, na sua maioria acompanhados de prurido, e numa minoria de doentes, angioedema. A urticária pode ser classificada clinicamente de acordo com o padrão de início, combinado com as manifestações clínicas. As manifestações clínicas dos diferentes tipos de urticária são um pouco diferentes, como se pode ver no Quadro 1.
V. Diagnóstico e diagnóstico diferencial
1. história e exame físico: Deve ser feita uma história completa e um exame físico, incluindo possíveis factores desencadeantes e aliviadores, duração da doença, frequência dos ataques, duração das lesões, padrão diurno dos ataques, tamanho e número de aglomerados, forma e distribuição dos aglomerados, se o angioedema é combinado, grau de comichão ou dor acompanhante, se há pigmentação após remissão, história prévia pessoal ou familiar de alergia, infecção, doença visceral, história de trauma, história de cirurgia, história de uso de drogas. História de trauma, cirurgia, medicação, estado psicológico e mental, história menstrual, estilo de vida, ambiente de trabalho e de vida, e resposta a tratamentos anteriores.
2. testes laboratoriais: Normalmente não são necessários mais testes para urticária. Em casos agudos, podem ser feitas análises ao sangue para ver se o início da doença está relacionado com infecção ou alergia. Em doentes crónicos com doença grave, pode ser considerada uma maior duração da doença ou uma resposta deficiente a doses convencionais de anti-histamínicos, testes relevantes tais como análises de sangue de rotina, ovos fecais, função hepática e renal, imunoglobulinas, taxa de sedimentação eritrocitária, proteína C reactiva, complemento e vários auto-anticorpos. O papel dos alergénios alimentares mediados por IgE na patogénese da urticária é limitado e os resultados dos testes aos alergénios devem ser analisados correctamente. Testes de provocação alimentar controlados por placebo e duplo-cegos podem ser efectuados, quando apropriado, em unidades onde disponíveis.
3. classificação e diagnóstico: Combinando história e exame físico, a urticária é classificada como espontânea ou induzida. O primeiro é classificado como agudo versus crónico com base na duração da doença ≥6 semanas, e o segundo é classificado como urticária física e não física com base na relação entre o início e factores físicos, e ainda classificado como definido no Quadro 1. Pode haver dois ou mais tipos de urticária presentes no mesmo paciente, por exemplo, urticária crónica espontânea combinada com urticária artificial.
4. diagnóstico diferencial: O principal diferencial é a vasculite urticaria, que é geralmente uma massa de vento que dura mais de 24h, com pigmentação após recuperação das lesões e patologia sugerindo alterações vasculíticas. Deve também ser diferenciada de outras doenças que se manifestam como urticária ou angioedema, tais como erupções cutâneas urinárias, reacções semelhantes às doenças do soro, urticária papular, infecção por Staphylococcus aureus, doença mortal adulta, angioedema hereditário, etc.
VI. Tratamento
1. educação dos doentes: Os doentes com urticária devem ser educados, especialmente aqueles com urticária crónica, uma vez que a etiologia da doença é desconhecida, a doença é recorrente e prolongada, e excepto para um número muito pequeno de complicações com sintomas respiratórios ou outros sintomas sistémicos, a grande maioria são benignos.
2, tratamento etiológico: eliminar a causa ou suspeita de causa é conducente à regressão natural da urticária. O tratamento baseia-se principalmente nas seguintes considerações.
(i) Uma história detalhada é a forma mais importante de detectar possíveis causas ou gatilhos.
(ii) Em doentes com urticária induzida, incluindo urticária física e não física, evitar o estímulo ou o gatilho adequados pode melhorar os sintomas clínicos ou mesmo levar a uma resolução espontânea.
(iii) Quando se suspeita de urticária induzida por drogas, particularmente com AINS e inibidores de enzimas conversoras de angiotensina, pode ser considerada a prevenção (incluindo drogas com estruturas químicas semelhantes) ou a substituição por outras drogas.
(iv) A urticária crónica clinicamente suspeita de estar associada a várias infecções e/ou inflamação crónica pode beneficiar alguns doentes ao considerar tratamentos como anti-infecção ou controlo da inflamação quando outros tratamentos são resistentes ou ineficazes, conforme o caso. Por exemplo, o tratamento anti-H. pylori demonstrou ser eficaz na urticária associada à gastrite associada à H. pylori-associada.
(v) Para pacientes com suspeita de urticária relacionada com alimentos, encorajar os pacientes a manter um diário alimentar para procurar possíveis alimentos e evitá-los, especialmente porque alguns componentes alimentares naturais ou certos aditivos alimentares podem causar urticária não alérgica.
(vi) Para doentes com ASST positivo ou presença confirmada de auto-anticorpos contra a cadeia FcεRIa ou IgE no corpo, a adição de agentes imunossupressores, terapia de injecção de soro autólogo ou troca de plasma pode ser considerada adequada quando o tratamento convencional é ineficaz e a condição é grave.
3. controlo dos sintomas: A selecção de medicamentos deve seguir os princípios de segurança, eficácia e utilização regular, com o objectivo de melhorar a qualidade de vida do paciente. Recomenda-se que os regimes de tratamento sejam desenvolvidos e ajustados de acordo com o estado do paciente e a resposta ao tratamento.
(1) Tratamento de primeira linha: São preferidos os anti-histamínicos de segunda geração não sedativos ou hipossedativos, e a dose é gradualmente reduzida após tratamento eficaz para se conseguir um controlo eficaz do início da tempestade de vento como padrão. Para melhorar a qualidade de vida do doente, o curso do tratamento da urticária crónica é normalmente não inferior a 1 mês, e pode ser prolongado para 3-6 meses ou mais, se necessário. Os anti-histamínicos de primeira geração são eficazes no tratamento da urticária, mas a sua utilização clínica é limitada por efeitos adversos, tais como sedação central e efeitos anticolinérgicos. Podem ser escolhidos à discrição, com atenção às contra-indicações, efeitos adversos e interacções droga-droga. Os anti-histamínicos de primeira geração comummente utilizados incluem clorfeniramina, difenidramina, doxepina, prometazina, cetofeno, etc. Os anti-histamínicos de segunda geração incluem cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina, fexofenadina, avastin, epinastina, epinastina, imipramina, olopatadina, etc.
(2) Tratamento de segunda linha: se os sintomas não forem efectivamente controlados após 1 a 2 semanas de dose convencional, considerando as diferenças em resposta ao tratamento entre indivíduos ou tipos de urticária, estão disponíveis as seguintes opções: alterar a variedade ou aumentar a dose de 2 a 4 vezes com o consentimento informado do paciente; combinar com anti-histamínicos de primeira geração, que podem ser tomados ao deitar para reduzir os efeitos adversos; combinar com anti-histamínicos de segunda geração, e defender o uso de medicamentos de estrutura semelhante em combinação, tais como a loratadina combinação de loratadina com desloratadina para aumentar o efeito anti-inflamatório; combinação de medicamentos anti-leucotrieno, especialmente para urticária induzida por NSAID.
(3) Tratamento de terceira linha: Para pacientes que não respondem ao tratamento acima referido, pode ser considerada a seguinte opção de tratamento: ciclosporina, 3-5mg/kg diários em 2-3 doses orais. Devido à sua elevada incidência de reacções adversas, só deve ser utilizado em casos graves e em doentes que não tenham reagido a qualquer dose de anti-histamínicos. Os glicocorticóides, para urticária aguda, severa ou com edema laríngeo, prednisona 30-40mg (ou dose equivalente) oralmente para 4-5d e depois descontinuada, não são recomendados para uso rotineiro em urticária crónica. As imunoglobulinas como as imunoglobulinas intravenosas a 2g diários por 5d são adequadas para urticária auto-imune grave. Agentes biológicos, tais como o omalizumab (anticorpo monoclonal anti-IgE) demonstraram uma eficácia positiva em urticária crónica refractária em estudos estrangeiros. A fototerapia, para doentes com urticária crónica espontânea e urticária artificial pode ser experimentada durante 1 a 3 meses em paralelo com o tratamento anti-histamínico com UVA e UVB.
(4) Tratamento de urticária aguda: quando a causa é activamente definida e removida e os sintomas não podem ser eficazmente controlados por anti-histamínicos orais, os glicocorticóides podem ser escolhidos: 30-40mg de prednisona, a ser interrompido após 4-5 dias de administração oral, ou uma dose equivalente de dexametasona por via intravenosa ou intramuscular, especialmente para urticária grave ou urticária com edema laríngeo; 1:1000 solução de epinefrina 0,2-0,4ml por via subcutânea ou injecção intramuscular, pode ser usada para urticária aguda com choque ou urticária severa com angioedema.
(5) Tratamento de urticária induzida: A urticária induzida é relativamente mal tratada com anti-histamínicos convencionais, e quando o tratamento é ineficaz, estão disponíveis algumas opções de tratamento especial.
(6) Tratamento de mulheres grávidas e lactantes e crianças: Em princípio, os anti-histamínicos devem ser evitados, na medida do possível, durante a gravidez. No entanto, se os sintomas se repetirem e afectarem seriamente a vida e o trabalho do paciente, e se tiverem de ser utilizados anti-histamínicos para o tratamento, o paciente deve ser informado de que não existem medicamentos absolutamente seguros e fiáveis disponíveis, e devem ser escolhidos medicamentos relativamente seguros e fiáveis, tais como a loratadina, com base no equilíbrio de prós e contras. A maioria dos anti-histamínicos pode ser segregada no leite materno. Em comparação, a cetirizina e a loratadina são segregadas a níveis mais baixos no leite materno e podem ser recomendadas na dose mais baixa possível para as mulheres que amamentam, quando apropriado. A clorfeniramina é segregada no leite materno e deve ser evitada porque reduz o apetite do bebé e causa sonolência.
Os anti-histamínicos não sedativos são também uma opção de primeira linha para o tratamento de urticária em crianças. Os limites mínimos de idade e as doses variam significativamente entre medicamentos e devem ser administrados de acordo com as instruções do medicamento. Do mesmo modo, nas crianças que não responderam ao tratamento, pode ser utilizada uma combinação de anti-histamínicos da primeira (noite) e segunda (dia) geração, com preocupação pelos efeitos de sedar os anti-histamínicos na aprendizagem da criança, etc.
(7) Medicina herbácea chinesa: a medicina chinesa demonstrou ser eficaz no tratamento da urticária e deve ser administrada de uma forma baseada em provas.