I. Visão Geral
A febre inexplicável a longo prazo é uma febre que dura mais de duas semanas, com uma temperatura de 38°C ou superior, e não é claramente diagnosticada no prazo de uma semana após a admissão do paciente no hospital após observação e exames múltiplos. Outros padrões de febre incluem a febre indolente, febre intermitente e febre ondulada, que variam de acordo com a doença.
II. mecanismo de ocorrência
A temperatura normal do corpo humano é controlada pelo córtex cerebral e pelo centro termorregulador do hipotálamo. O processo de produção e dissipação de calor é regulado por factores neurológicos e humorais para manter uma temperatura corporal relativamente constante. Quando o pirogénio endógeno actua no centro termorregulador, o nível de produção de calor e dissipação de calor aumenta, mas os mecanismos termorreguladores periféricos, incluindo a vasoconstrição ou dilatação da pele, hipersweating e tensão muscular, permanecem normais e a febre aparece como febre endógena. Quando pirogénios exógenos, incluindo bactérias e as suas endotoxinas, vírus, fungos e outros microorganismos, tumores, material necrótico e reacções imunitárias, activam o sistema de macrófagos mononucleares, produzindo IL-1, TNF e outros pirogénios para agir sobre as células nervosas termorreguladoras hipotalâmicas, libertando ácido araquidónico e promovendo a síntese de prostaglandinas, resultando em febre exógena.
Causas comuns
A classificação clínica das doenças febris crónicas inexplicáveis tem vários métodos, e está amplamente dividida em duas categorias, infecciosa e não infecciosa, de acordo com o tipo de etiologia.
Febre infecciosa: As infecções agudas, crónicas sistémicas e focais causadas por vários microrganismos patogénicos podem causar febre, enquanto que as infecções bacterianas e fúngicas são uma das causas mais comuns de febre prolongada, e a infecção por tuberculose dos órgãos internos e externos é uma causa comum de febre infecciosa prolongada. Outras infecções tais como espiroquetas, helmintos e protozoários têm diferentes locais e graus de infecção e características febris variáveis.
2. febre não infecciosa: incluindo tumores malignos, doenças do tecido conjuntivo, doenças hematológicas, necrose do tecido asséptico, doenças do sistema endócrino, doenças do sistema nervoso central, factores físicos e disfunções do nervo vegetativo podem todas causar febre prolongada.
IV. Sintomas que acompanham
1. febre prolongada com arrepios: ver sepsis, colangite infecciosa, doença hemolítica, malária, etc.
2. febre prolongada com artralgia: sobretudo em lúpus eritematoso sistémico, dermatomiosite, febre reumática, vasculite e outras doenças do tecido conjuntivo.
3. febre prolongada com erupção cutânea: vista principalmente em febre tifóide, doença de Lyme, lúpus eritematoso sistémico, dermatomiosite, febre reumática, doença de Still adulto, doença sérica, etc.
4. febre prolongada com dor de cabeça, coma ou convulsões: vista em infecções do sistema nervoso central, incluindo encefalite B, encefalomielite epidémica, bem como lúpus cerebral e leucoencefalopatia cerebral.
5. febre prolongada com tosse, dores no peito ou falta de ar: vista sobretudo em doenças infecciosas dos pulmões, tais como bronquite, pneumonia e tuberculose, mas o lúpus pulmonar, vasculite sistémica e outras doenças reumáticas também devem ser consideradas.
6. febre prolongada com aumento do fígado, baço e gânglios linfáticos: observada em doenças hematológicas (leucemia, linfoma, histiocitose maligna, etc.), doenças infecciosas (mononucleose infecciosa, brucelose, etc.), neoplasias malignas e doenças reumáticas (LES, doença mortal adulta, etc.).
7. febre prolongada com fenómenos hemorrágicos: ver septicemia, febre hemorrágica epidémica, leptospirose, leucemia aguda, etc.
8. febre prolongada com mialgia ou fraqueza muscular: considerar polimiosite, doença mista do tecido conjuntivo, polimialgia reumática, miopatia hipertiróide, etc.
V. Pontos de diferenciação
(i) Febre relacionada com a infecção
As principais infecções são tuberculose, febre reumática, septicemia, endocardite infecciosa, etc. São caracterizadas por febre com calafrios e arrepios, aumento da contagem de glóbulos brancos e neutrófilos, testes patogénicos e serológicos positivos, e tratamento antibiótico eficaz.
1. febre tifóide: o início é lento, a febre aumenta num padrão trapezoidal, e a febre alta persiste após 4-6 dias, acompanhada de expressão indiferente, pulso relativamente lento, distensão abdominal e diarreia. Em alguns doentes, é observada uma erupção cutânea na pele do peito, abdómen e costas nos dias 7-10. O fígado e o baço podem estar ligeiramente aumentados. Leucocitopenia sanguínea, eosinófilos reduzidos ou ausentes, culturas positivas de sangue e medula óssea, culturas fecais e de urina podem ser colhidos na terceira semana. O diagnóstico é confirmado por um título de 1:80 ou mais para “O” e 1:160 ou mais para “H”.
2, tuberculose: início insidioso, progressão lenta, principalmente febre baixa à tarde, suores nocturnos, fadiga, tosse, hemoptise, dores no peito, perda de peso e distúrbios menstruais, etc. Um dos principais sintomas pode ser febre prolongada, tipo de febre é tipo de febre fria ou tipo irregular, a temperatura corporal pode atingir 39ºC ou mais, mas também pode ser ligeiramente febril. As radiografias são importantes para um diagnóstico precoce, determinando a localização, natureza e extensão da lesão e decidindo sobre um plano de tratamento. Um teste de tuberculina positivo é um sinal de infecção por tuberculose, mas o significado do diagnóstico é relativo. A detecção de bacilos de tuberculose na expectoração é o método mais fiável para diagnosticar a tuberculose. A coloração directa do esfregaço antiácido é comummente utilizada, a recolha de expectoração concentrada 24 horas, a microscopia de fluorescência e a escovagem e lavagem broncoscópica fibrosa podem aumentar a taxa de detecção, e a biopsia na lesão tem um valor confirmatório para a tuberculose endotelial brônquica. O teste PCR-TB-DNA é uma nova forma de diagnóstico.
3. sepse: A sepse é uma condição sistémica causada pela invasão de bactérias patogénicas ou condicionalmente patogénicas na corrente sanguínea e a sua multiplicação, com casos graves de choque infeccioso e lesões migratórias, e mesmo o envolvimento ou falência de múltiplos órgãos, com uma elevada taxa de mortalidade. As manifestações clínicas podem incluir arrepios, febre alta, principalmente taquicardia, dores articulares, erupção cutânea e hepatoesplenomegalia. A contagem de leucócitos no sangue periférico é significativamente aumentada e o núcleo é deslocado. A hemocultura e a cultura da medula óssea confirmam o diagnóstico.
(ii) Febre relacionada com tumores: A febre em doentes com tumores é maioritariamente observada em tumores sólidos e tumores hematológicos, tais como leucemia, linfoma maligno, histiocitose maligna, etc. A febre não é geralmente acompanhada de arrepios e é frequentemente acompanhada de um desgaste progressivo e anemia, e o tratamento antibacteriano é ineficaz.
Linfoma maligno: O aumento progressivo e indolor dos gânglios linfáticos é o mais típico, e o fígado e o baço são frequentemente aumentados. 30%-50% dos casos têm febre persistente de origem desconhecida ou febre periódica como principal sintoma, seguido de perda de peso, suores nocturnos, anemia e prurido cutâneo. À medida que a doença progride, pode haver envolvimento de outros tecidos para além dos gânglios linfáticos, tais como o fígado, baço e medula óssea, com sintomas correspondentes. Os testes laboratoriais podem mostrar neutrofilia e vários graus de eosinofilia, aumento da sedimentação sanguínea e aumento da fosfatase alcalina de granulócitos. A aspiração da medula óssea pode revelar células típicas de Reed-Sternberg ou células semelhantes com um único núcleo. Uma biopsia aos gânglios linfáticos pode confirmar o diagnóstico da doença.
2. leucemia aguda: início rápido, fadiga, mal-estar, febre, anemia, hemorragia e dores ósseas. Os sintomas podem também ser ligeiros, mas agravam-se progressivamente. Há frequentemente pressão esternal, gânglios linfáticos aumentados, fígado e baço. Pode haver sinais de infiltração de células leucémicas na pele, testículos ou outras áreas. A febre é um dos sintomas mais comuns e pode ser causada por infecção. Pode ser baixa no início, ou alta se a infecção não for controlada, ou pode apresentar-se como uma febre prolongada. Diferentes tipos de leucemia podem ser distinguidos com base em filmes de sangue periférico e testes de medula óssea.
3. doença maligna histiocítica proliferativa: A maioria dos casos tem um início rápido e a febre alta é frequentemente o primeiro sintoma a aparecer. O padrão de febre pode ser irregular, flácido, febril ou intermitente. As principais manifestações clínicas são a febre, exaustão, desperdício, anemia, hepatoesplenomegalia e tendências hemorrágicas, com alguns casos de icterícia, aumento do gânglio linfático e até mesmo perda de consciência. Os testes laboratoriais mostram principalmente hemocitopenia completa no sangue periférico e ocasionalmente podem ser observados histiócitos anormais. A imagem da medula óssea é importante no diagnóstico da doença e pode mostrar números variáveis de histiócitos anormais, e como o envolvimento da medula óssea não é difuso, a aspiração multi-sítio pode ser realizada se necessário.
(iii) Febre associada à doença do tecido conjuntivo: LES, poliarterite nodosa, polimiosite, granulomatose de Wegener, esclerose de adultos, etc. A febre é caracterizada por uma predilecção pelas mulheres em idade fértil, envolvimento de múltiplos sistemas, presença frequente de auto-anticorpos no soro, e ineficácia dos anticorpos, enquanto que os anti-inflamatórios não esteróides e os glicocorticóides são eficazes.
1) LES: A febre é um sintoma comum do LES. Cerca de 80% dos doentes desenvolvem febre durante o curso da doença, principalmente febre alta, que pode persistir a 39`C, ou febre intermitente, e alguns doentes desenvolvem febre baixa. A febre é frequentemente auto-limitada e pode ser rapidamente reduzida por glicocorticóides, mas os doentes com LES são propensos à co-infecção e devem ser rotineiramente controlados para detecção de infecção quando a febre se desenvolve. Há frequentemente fotossensibilidade, eritema pteroidal, alopecia, fenómeno de Raynaud, vasculite dérmica, úlceras orais, poliartralgia e aumento dos gânglios linfáticos superficiais; danos de órgãos importantes incluem nefrite, pericardite, pneumonia intersticial, envolvimento do sistema nervoso central, anomalias hematológicas e sintomas gastrointestinais. Os testes laboratoriais são caracterizados por autoanticorpos séricos positivos, com aproximadamente 95% de anticorpos anti-nucleares positivos, anticorpos anti-ds-DNA com potência relacionada com a actividade da doença, e anticorpos anti-Sm como anticorpos marcadores do LES; além disso, há frequentemente um aumento da globulina, hipoproteinemia, aumento da sedimentação, e diminuição do complemento sérico.
2. poliarterite nodosa: uma doença inflamatória de origem desconhecida envolvendo principalmente artérias musculares de pequena e média dimensão. O quadro clínico é diversificado, com início agudo ou insidioso. Está frequentemente associada a febre, que pode ser persistente ou intermitente, podendo atingir 39°C ou mais, ou ser caracterizada por hipotermia. Artralgia, miosite e pressão muscular podem ser proeminentes, manifestando-se como mialgia difusa ou sensibilidade nos membros inferiores, com hematomas reticulares e mononeuropatia ou polineuropatia. A hipertensão está presente em metade dos casos e o envolvimento renal está presente em mais de 80% dos casos. Dor abdominal e náuseas e vómitos são comuns. O envolvimento cardíaco manifesta-se como pericardite, miocardite e distúrbios de ritmo, e a arterite coronária pode levar a enfarte do miocárdio.
3. doença de Still adulto: A manifestação clínica proeminente é a febre, que se manifesta em quase todos os doentes (98% a 100%). O início inicial da doença é sobretudo febre inexplicada (5% da febre inexplicada). A febre é geralmente repentina e elevada, com um ou ocasionalmente dois picos por dia. A febre é predominantemente alta, com uma temperatura acima dos 39°C, geralmente atingindo um pico no final da tarde ou à noite, e durando 3-4 horas antes de suar por si só, sem tratamento e caindo ao normal pela manhã. Alguns pacientes começam com uma febre baixa a moderada e desenvolvem uma febre alta 2-4 semanas depois. Alguns pacientes têm uma temperatura irregular e podem desenvolver uma febre alta em qualquer altura do dia. A febre flácida é o tipo de febre mais comum, mas também pode ser irregular ou indolente. Cada episódio dura de 1 semana a várias semanas, com alguns a durarem vários meses. A febre é frequentemente acompanhada de uma erupção cutânea polimórfica congestionada, artralgia, dor de garganta, gânglios linfáticos aumentados, fígado e baço, pleurisia ou pericardite, etc. A erupção cutânea aparece ou recua com o aumento ou queda da temperatura do corpo. Os testes são negativos para o factor reumatóide e anticorpos antinucleares, com leucócitos sanguíneos elevados, neutrófilos elevados, e reagentes de fase aguda significativos (CRP, ESR) e ferritina sérica. As biópsias dos gânglios linfáticos mostram hiperplasia reactiva e a citologia da medula óssea mostra sinais de medula óssea infectada.
4. febre reumática: Pode haver uma história de febre de curto prazo, como faringite ou amigdalite 2-3 semanas antes do início da doença, com sintomas clínicos típicos a aparecerem 2-5 semanas mais tarde. A febre não é normalmente demasiado elevada e o padrão de febre é irregular, alguns doentes podem ver febre alta a curto prazo, mas a maioria deles tem uma febre baixa persistente a longo prazo, durando cerca de 3-4 semanas. O início da febre reumática é geralmente rápido e pode incluir suor excessivo, anemia, perda de peso e poliartrite errante, muitas vezes nas grandes articulações, com vermelhidão, inchaço e dor. A inflamação do coração é outra manifestação clínica importante e pode incluir palpitações, falta de ar e, em casos graves, insuficiência cardíaca. O eritema anular e os nódulos subcutâneos ocorrem mais frequentemente em crianças e são menos comuns clinicamente, a córnea só é vista em crianças. Os testes laboratoriais podem incluir aumento do ESR, CRP, aumento do ASO e culturas de esfregaços faríngeos positivos.
5. granulomatose de Wegener: Os sintomas sistémicos podem incluir febre, mal-estar, perda de peso e artralgia. A febre é comum e é por vezes causada por infecção bacteriana dos seios nasais. A tríade clássica de sintomas refere-se a lesões respiratórias superiores, pulmonares e renais. Os sintomas respiratórios incluem sinusite, perfuração do septo nasal, tosse, hemoptise, dispneia e insuficiência respiratória. A patologia renal apresenta-se com proteinúria, hematúria e, em casos graves, hipertensão e síndrome nefrótica, levando eventualmente à uremia. Testes laboratoriais mostram aumento da sedimentação, neutrofilia, RF positiva, aumento das imunoglobulinas séricas e a presença de anticorpos anti-neutrofílicos citoplasmáticos (c-ANCA) no soro, que são específicos. A biopsia patológica mostra alterações inflamatórias granulomatosas.
6. polimialgia reumática: É uma lesão de meia idade ou de velhice, frequentemente observada após os 50 anos de idade. Começa frequentemente de repente com dor e rigidez na pélvis e na cintura do ombro, acompanhada de febre, fraqueza, falta de apetite e perda de peso. A mialgia é normalmente simétrica, mais pronunciada nos músculos proximais dos membros superiores, e é frequentemente acompanhada por dor de pressão localizada. Os doentes têm quase sempre anemia e aumento da sedimentação sanguínea, normalmente superior a 50 mm/h, aumento do CRP, diminuição dos leucócitos e plaquetas, ocasionalmente ANA e RF positivos, complemento normal.
7) Aortite: É uma inflamação progressiva crónica da aorta e dos seus ramos que causa estenose ou oclusão de diferentes partes do vaso, com alguns doentes a apresentarem artérias dilatadas ou aneurismas. Pode ser aguda, com febre, mialgia, artralgia e perda de peso. Alguns pacientes têm um início insidioso e os sintomas não aparecem até que os vasos sejam estreitados ou ocluídos. Durante a fase inflamatória aguda há anemia leve, aumento de leucócitos, aumento da sedimentação, CRP e gamaglobulina elevada.
8 Polimiosite/Dermatomiosite: Uma doença sistémica em que os doentes podem ter rigidez matinal, fadiga, perda de apetite, perda de peso, febre (febre baixa a moderada ou mesmo hipertermia), dores articulares, fenómeno de Raynaud, fibrose pulmonar difusa, malignidade associada ou outra doença do tecido conjuntivo. Os sintomas musculares são geralmente os primeiros a envolver os músculos da cintura do membro proximal e os flexores cervicais anteriores das extremidades. Apresenta-se com inchaço muscular simétrico, dor, sensibilidade e fraqueza muscular progressiva. O envolvimento do esófago, faringe, laringe e músculos torácicos pode produzir rouquidão, disfagia e mesmo dispnéia. Um eritema oedematoso das pálpebras superiores (signo de Heliotropo) é um traço característico da doença. Enzimas musculares elevadas do soro e creatina quinase elevada (CK) e as suas isoenzimas estão frequentemente associadas à actividade da doença e são diagnóstico. Alguns doentes são positivos para anticorpos anti-nucleares, anticorpos anti-PM-1 e anticorpos anti-Jo-1. A electromiografia tem danos miogénicos. A biopsia muscular é uma base importante.
9, artrite reumatóide: início insidioso, com sintomas tais como fraqueza, mal-estar geral, febre e má circulação antes do início dos sintomas articulares óbvios. Articulações interfalangeanas proximais, articulações metacarpofalangeanas, pulsos, dedos dos pés, joelhos, tornozelos, cotovelos e outras articulações são normalmente envolvidas, com articulações inchadas, dolorosas e rígidas, na sua maioria simétricas e persistentes, mas por vezes suaves e por vezes graves. Os nódulos subcutâneos reumatóides, pleurisia, pneumonia intersticial ou efusão pleural, aumento dos gânglios linfáticos superficiais e outras manifestações extra-articulares podem ser observados. 70% dos doentes são positivos para RF IgM, proteína C-reativa e sedimentação sanguínea são indicadores de resposta inflamatória e estão intimamente relacionados com a AR. A proteína C-reativa e a sedimentação do sangue são indicadores de resposta inflamatória e estão intimamente relacionados com a doença de AR. A radiografia da mão é frequentemente utilizada como um indicador importante da fase da doença de AR.
10. doença do soro: principalmente erupção cutânea, febre, artralgia, aumento dos gânglios linfáticos, etc. A erupção cutânea é principalmente erupção parecida com urticária, erupção parecida com púrpura ou sarampo, ocorrendo frequentemente primeiro no local da injecção. A febre tende a ser gradual, até 38-39°C, com diferentes graus de aumento dos gânglios linfáticos em todo o corpo, que são suaves e ligeiramente dolorosos. Alguns pacientes têm inchaço da face, pálpebras e extremidades dos membros, e muito raramente, edema da laringe. Em alguns casos, a febre é acompanhada de dor abdominal, náuseas e vómitos. Cerca de 2 dias após o aparecimento da erupção cutânea, pode também haver dor e inchaço nas articulações, muitas vezes envolvendo múltiplas articulações, de uma forma simétrica.
11 Eritema nodoso: uma doença inflamatória não infecciosa, observada sobretudo em mulheres jovens, caracterizada por eritema nodoso doloroso, que é uma reacção de hipersensibilidade dos vasos sanguíneos no tecido subcutâneo. No início, há frequentemente febre, arrepios, desconforto periférico e dor poliarticular.