A cirurgia pancreática fez enormes progressos nos últimos cerca de cem anos, tanto em termos de diagnóstico, técnicas cirúrgicas como de tratamento abrangente. No entanto, o tratamento do cancro do pâncreas não conseguiu melhorias significativas na sua sobrevivência a longo prazo, mesmo após um período de tempo considerável no caminho para uma cirurgia alargada. À medida que entramos no novo século, há uma necessidade urgente de novas formas de pensar e de novas tecnologias a serem injectadas neste desafio transcendente do tratamento do cancro pancreático. A ressecção cirúrgica radical do cancro do pâncreas é a única esperança de sobrevivência a longo prazo dos doentes com cancro do pâncreas e o principal meio de melhorar as suas taxas de sobrevivência. A ressecção cirúrgica do cancro pancreático resulta frequentemente numa melhoria significativa da qualidade de vida do paciente, e para um pequeno número de casos malignos de baixo grau é ainda mais significativa. No entanto, a ressecção cirúrgica do cancro pancreático tem sido, desde há muito tempo, uma cirurgia abdominal de alto risco e difícil, com baixa taxa de ressecção, alta mortalidade operatória, alta taxa de complicações e sobrevivência pós-operatória curta. Portanto, as indicações para cirurgia devem ser estritamente dominadas, a gestão perioperatória deve ser reforçada e a abordagem cirúrgica deve ser razoavelmente seleccionada para melhorar a segurança da cirurgia do cancro pancreático e reduzir a incidência de complicações. Selecção pré-operatória do doente Pré-operatória, com base na premissa de excluir metástases óbvias à distância, deve ser feito um juízo abrangente, tendo em conta a idade do doente, estado geral, doenças combinadas e ressecabilidade da cirurgia. A ressecabilidade pré-operatória do tumor baseia-se principalmente no desempenho de imagem. A TC em espiral de várias camadas é considerada o melhor meio de determinar a resecabilidade do cancro pancreático, e a sua precisão e sensibilidade são superiores a outros métodos. A extensão da invasão da área circundante pelo cancro pancreático determina a ressecabilidade do tumor. A perda da artéria e veia mesentérica superior e da camada gorda em torno do tronco peri-abdominal indica frequentemente o envolvimento vascular. Se houver uma sombra nodal aumentada à volta do tronco celíaco, artéria mesentérica superior, ou uma sombra em cadeia à volta da aorta abdominal, isto indica a possibilidade de envolvimento dos gânglios linfáticos. Utilizamos actualmente os seguintes sinais de TC para o cancro pancreático inconectável: (i) metástases hepáticas ou peritoneais; (ii) ruptura, oclusão, encapsulamento semi-anular a circunferencial dos principais vasos peripancreáticos (incluindo a veia porta principal e os seus ramos, o tronco celíaco e os seus ramos, a artéria mesentérica superior, a veia cava inferior, e a aorta abdominal). O tumor é considerado ressecável se não houver outro sinal incontestável de envolvimento apenas dos vasos do portal; o tumor tem um diâmetro superior a 125 px; e (3) os gânglios linfáticos regionais ou distantes do pâncreas são aumentados e fundidos numa massa que encapsula os grandes vasos adjacentes. Contudo, nenhum dos métodos de exame actuais pode determinar com absoluta certeza se um tumor pancreático pode ser removido cirurgicamente. Se não houver deslocamento óbvio ou invasão da veia porta, veia mesentérica superior e artéria hepática, e se o espaço perivascular for claramente visível, é geralmente considerado operável. A ressecção do cancro pancreático paliativo provou ser útil para melhorar a qualidade de vida de alguns pacientes após a cirurgia. Com a melhoria contínua das técnicas cirúrgicas e da segurança, alguns casos que anteriormente eram considerados como não tendo hipótese de ressecção cirúrgica, tais como a combinação de invasão óbvia de vasos sanguíneos ou metástases linfonodais regionais, podem ser considerados para ressecção cirúrgica sob a premissa de garantir a segurança cirúrgica. Com o nível actual da tecnologia cirúrgica, a segurança da ressecção cirúrgica do cancro pancreático com ressecção e reconstrução mesentérica combinada portal/superior das veias já não é uma questão importante. O comprimento da ressecção é <125px e a anastomose directa de ponta a ponta é normalmente possível. Broeck et al. relataram que a incidência de recorrência intra-abdominal foi de 93,6% após a ressecção radical do cancro pancreático. margens positivas ou invasão tumoral a 1mm das margens são factores importantes que afectam o prognóstico do cancro pancreático. Os locais comuns de margens positivas no cancro pancreático são o tracto leptomeníngeo pancreático, o retroperitoneu, a margem do pescoço pancreático, os gânglios linfáticos peripancreáticos e o plexo peripancreático. De acordo com os critérios de encenação da UICC, a invasão posterior peritoneal, vascular e linfonodal são indicadores importantes do prognóstico do cancro pancreático. Muitos estudos relataram que a invasão linfovascular e as metástases dos gânglios linfáticos são factores importantes que afectam o prognóstico do cancro pancreático. Por conseguinte, conseguir a ressecção R0 é a chave para melhorar a sobrevivência a longo prazo após a pancreaticoduodenectomia. O pâncreas é um órgão retroperitoneal e está rodeado por muitos órgãos importantes e grandes vasos sanguíneos. O plexo do nervo perivascular e a linfa estão densamente distribuídos. O cancro pancreático é altamente invasivo para os órgãos circundantes, grandes vasos sanguíneos e muitos gânglios linfáticos próximos. Estas características histológicas são responsáveis pela elevada taxa de resíduos locais e de recorrência de tumores após a cirurgia do cancro pancreático. No entanto, a maioria dos estudos demonstrou que a dissecção prolongada dos gânglios linfáticos para o cancro pancreático progressivo não é eficaz para melhorar a sobrevivência. Apenas na fase inicial (fases I e II) o cancro pancreático, o aumento do gânglio linfático e o descascamento dos tecidos moles podem melhorar a taxa de sobrevivência a longo prazo até um certo ponto. Portanto, defendemos o procedimento clássico Whipple mais a primeira fase (6, 8, 12apb, 13ab, 14bcd, 17ab) de dissecção dos gânglios linfáticos para cancro pancreático progressivo, e requer margens negativas (incluindo canal biliar, pescoço pancreático, tecidos moles leptomeníngeos e retroperitoneais). As margens são confirmadas intra-operativamente por secção congelada, se necessário. A extremidade incisada do pescoço pancreático é geralmente à esquerda da veia mesentérica portal/superior e deve estar a mais de 50px do tumor. Em casos de cancro pancreático intra-operatório de fase I ou II, uma segunda estação (9, 11, 12a1, 14a, 15, 16a2b1, 18) pode ser adicionada dissecção dos gânglios linfáticos, concentrando-se na limpeza dos tecidos moles, gânglios linfáticos e tecido nervoso entre e em frente da veia cava inferior e da aorta abdominal, adjacente à artéria mesentérica superior, adjacente à artéria hepática, de modo a que a veia mesentérica superior, veia porta, artéria hepática e artéria mesentérica superior sejam Skeletonização. 2. plexus clearance Existe um plexus rico à volta do pâncreas. Estudos demonstraram que o adenocarcinoma ductal pancreático é neurofílico e irá progredir ao longo dos feixes nervosos. A taxa de sobrevivência dos pacientes com cancro do pâncreas sem invasão do nervo periférico (ne0) é relativamente elevada, enquanto a taxa de sobrevivência dos pacientes com invasão do nervo diminui significativamente à medida que o grau de invasão do nervo aumenta. Portanto, uma das razões para a elevada taxa de recorrência do cancro pancreático após a cirurgia pode ser as células tumorais residuais no gânglio peripancreático e no plexo mesentérico superior. Isto pode resultar em margens positivas do plexo peripancreático, apesar da dissecção prolongada dos gânglios linfáticos. Estudos demonstraram que mesmo nos casos de cancro do pâncreas da fase I, a invasão nervosa é encontrada em aproximadamente 75% dos casos. Isto sugere que a invasão e propagação do cancro pancreático aos nervos periféricos pode ser um evento precoce. Embora ainda não esteja claro se existe uma correlação directa entre a ressecção do plexo periarterial da artéria mesentérica superior e a melhoria do prognóstico do paciente, devido à elevada incidência de infiltração do plexo no cancro pancreático, a ressecção do plexo peripancreático pode ajudar a reduzir a taxa de margens positivas e a incidência de recidivas locais após a cirurgia. A ressecção do gânglio peripancreático não causa geralmente complicações graves. No entanto, alguns pacientes podem desenvolver diarreia intratável após a ressecção total do plexo periférico superior da artéria mesentérica, o que pode afectar gravemente a qualidade de vida e o estado nutricional do paciente. Por conseguinte, defendemos a ressecção completa do gânglio ventral afectado e a preservação da circunferência contralateral de 1/3 ou meia circunferência do plexo de SMA. A ressecção do plexo durante a cirurgia radical do cancro da cabeça do pâncreas inclui o gânglio celíaco direito, o plexo A parietal hepático, o plexo parietal do tronco celíaco, e a metade direita do plexo da artéria mesentérica superior (partes 1 e 2). Em contraste, a ressecção do plexo também deve ser realizada rotineiramente para o cancro pancreático radical do corpo-caudal, incluindo o gânglio celíaco esquerdo, o plexo da artéria hepática parietal, o plexo do tronco parietal e o hemitórax esquerdo do SMA. A nossa experiência é que a incidência de diarreia recalcitrante pós-operatória nos doentes pode ser mantida baixa mesmo que apenas cerca de 1/3 do tecido nervoso estreito contralateral seja preservado. A Pylorus preservando a pancreaticoduodenectomia (PPPD) pode abrandar a taxa de avanço dos alimentos e reduzir a incidência de diarreia intratável. Se um paciente desenvolver diarreia intratável após uma cirurgia, a fenilefrina oral ou o emmenagogo podem ser utilizados para controlar os sintomas, com bons resultados na maioria dos casos. Em geral, os pacientes podem gradualmente deixar de tomar o medicamento após seis meses devido à compensação da função intestinal. 3.Cancellation de carcinoma leptomeníngeo e tumor que invade a raiz mesentérica Devido à sua proximidade dos vasos mesentéricos e da raiz mesentérica, o carcinoma leptomeníngeo pancreático invade facilmente a raiz mesentérica e os vasos sanguíneos através do sistema linfático e da infiltração do plexo numa fase precoce, tornando a ressecção cirúrgica difícil e a ressecção R0 difícil. Como resultado, a taxa de recorrência local do carcinoma leptomeníngeo pancreático após a pancreaticoduodenectomia convencional é muito elevada. Para resolver este problema, estudiosos japoneses propuseram a ressecção e reconstrução de todo o SMA e SMV, a fim de conseguir a ressecção R0 e melhorar as taxas de sobrevivência a longo prazo. No entanto, a dificuldade e o risco do procedimento limitam a sua aplicação. Nos casos em que a AME não está rodeada pelo tumor, o contorno vascular ainda é normal e o comprimento não excede 125 px, utilizamos um percurso cónico mesentérico transversal para libertar primeiro a AME e a SMV, e depois removemos o tumor depois de separar completamente a AME do tecido tumoral. Por um lado, isto evita os danos à AME que são facilmente causados pela dissecção cirúrgica convencional do tracto leptomeníngeo, e melhora a ressecção do tecido tumoral para trás ou mesmo para a esquerda da AME. A incidência de diarreia persistente após a cirurgia não é elevada porque uma pequena quantidade do tecido do plexo fino à volta do SMA é preservada. Mesmo que uma parte do SMA ou SMV tenha de ser removida, a dificuldade de realizar a anastomose vascular é reduzida. Como reduzir os riscos intra-operatórios Preoperatoriamente, através de imagiologia (principalmente TC em espiral), o cirurgião deve ter uma compreensão correcta do tamanho e localização do tumor, a relação adjacente com os vasos circundantes e os possíveis riscos que podem ocorrer intra-operatoriamente. Na pancreaticoduodenectomia convencional, não são exploradas metástases de órgãos distantes do tumor, não há invasão e fixação do tumor na raiz mesentérica do cólon transversal, e o tumor tem menos de 125 px de diâmetro. a cabeça do pâncreas está livre do duodeno e não há invasão tumoral da veia cava inferior. Uma porção do ligamento gastrocológico foi dissecada e a veia mesentérica superior e a artéria mesentérica superior na margem inferior do pâncreas foram dissecadas. O ligamento hepatoduodenal é dissecado, o ducto hepático comum, parte do ducto biliar comum e a artéria hepática são dissecados e libertados, e a artéria gastroduodenal é dissecada. A veia do portal na margem superior do pâncreas é então dissecada. Se estas etapas puderem ser alcançadas, a ressecção cirúrgica é geralmente considerada possível. No entanto, se o tumor tiver um diâmetro superior a 5 cm e tiver empurrado ou invadido severamente alguns dos vasos, tais como o PV/SMV, SMA e artéria hepática, pode ocorrer laceração vascular intra-operatória, resultando em hemorragia incontrolável. Se a veia mesentérica superior for controlada durante demasiado tempo, a estase prolongada do intestino delgado pode predispor a lesões de reperfusão e translocação da flora pós-operatória. Se houver um envolvimento concomitante da artéria hepática, isto pode resultar num estado sem sangue no fígado durante um período de tempo mais longo. Tumores maiores nas leptomeninges levantam a SMV e SMA anteriormente, tornando difícil dissecar o tracto leptomeníngeo, e predispondo-o a lesões dos vasos do tracto. Se o tumor maior comprimir e invadir a veia cava inferior, é mais difícil dissecar o pâncreas antes da dissecação, e é difícil controlar a hemostasia em caso de lesão vascular. A este respeito, a pancreaticoduodenectomia tradicional é difícil de garantir a segurança intra-operatória. Com uma melhor compreensão da anatomia local, melhorias progressivas nas técnicas cirúrgicas, passos de separação e vias cirúrgicas, a segurança do procedimento pode ser significativamente melhorada. Antes de separar e dissecar os vasos do segmento afectado, a dissecção adequada da veia porta e da veia mesentérica superior nas margens superior e inferior do tumor é crucial para controlar a hemorragia e encurtar o tempo de bloqueio do fluxo sanguíneo. O bloqueio simultâneo da veia mesentérica superior e da artéria hepática deve ser evitado tanto quanto possível para evitar que o fígado seja deixado num estado não perfundido, levando a um grave comprometimento da função hepática. Para estes complexos tumores da cabeça do pâncreas que anteriormente eram difíceis de tratar por pancreaticoduodenectomia convencional e têm alto risco cirúrgico, as nossas contramedidas são 1. tumores enormes com PV/SMV são difíceis de separar anatomicamente: se a imagem pré-operatória determinar que existe uma hipótese de ressecção cirúrgica, a manobra intra-operatória de Kocher separa a cabeça do pâncreas e o duodeno, com separação retroperitoneal que vai do lado esquerdo para a margem esquerda da aorta abdominal, e A hemicolectomia direita é totalmente libertada. A vesícula biliar é primeiro removida, o ducto biliar é dissecado, a veia portal superior do pâncreas é isolada da artéria hepática, a artéria gastroduodenal é dissecada, o estômago ou duodeno é dissecado (PPPD), o pescoço do pâncreas é dissecado no lado esquerdo do PV, o SMV é dissecado anteriormente ao longo da veia portal para baixo, e os vasos dos ramos para a cabeça do pâncreas e os ganchos são dissecados separadamente. Dependendo da invasão tumoral, é tomada a decisão de realizar uma revascularização parcial com ou sem revascularização. A vantagem deste procedimento é evitar o risco de hemorragia e a dificuldade em parar a hemorragia no início da dissecação e libertar o SMV. 2. separação difícil da veia cava inferior devido à compressão do tumor gigante na cabeça do pâncreas: em vez de realizar a separação de Kocher no início da operação, primeiro retira-se a vesícula biliar, disseca-se o canal biliar, separa-se a veia portal superior do pâncreas e a artéria hepática, disseca-se a artéria gastroduodenal, separa-se o SMV no bordo inferior do pâncreas, disseca-se o estômago ou duodeno (PPPD), disseca-se o pescoço do pâncreas, disseca-se a cabeça do pâncreas e dissecam-se os vasos que se ramificam dos ganchos, e disseca-se o início do jejuno. O tumor é então dissecado sob visão directa para dissecar as aderências entre o tumor e a veia cava inferior. A vantagem é que o passo mais difícil é deixado para o fim, o que melhora o espaço para a dissecação e facilita o controlo e a reparação até dos danos vasculares. 3. invasão tumoral do SMV/SMA na região leptomeníngea: Partindo da raiz do mesentério cólico transversal, libertar o SMA e o SMV respectivamente, dissecar a artéria e veia cólica média, cortar a vesícula biliar, dissecar o ducto biliar, cortar o colo pancreático, separar o SMA ao longo de toda a circunferência do SMA separado em direcção à raiz, até à raiz do SMA, e dissecar aqui o mesentério leptomeníngeo. Toda a circunferência do VME e do PV é libertada, e se a invasão tumoral for evidente, é realizada uma revascularização parcial. A vantagem é que a transcatheter anterior que liberta o SMA e a dissecação do tracto viciado evita a separação cega e melhora a segurança e a radicalidade. 4. tumor enorme que invade tanto a PV como a artéria hepática, ou tumor que invade uma longa secção de PV/SMV: primeiro dissecar a raiz mesentérica para libertar o tronco de SMV ou SMV, dissecar o portal hepático, libertar a veia portal acima do pescoço pancreático, cortar a SMV, utilizar um vaso artificial de 8-10 mm de diâmetro e 8-10 cm de comprimento de material ePTFE para realizar uma anastomose mesentérica artificial vaso-superior da veia mesentérica de ponta a ponta, e depois cortar a veia portal. A veia portal é então dissecada e a anastomose término-terminal entre o vaso artificial e a veia portal é realizada para completar a reconstrução do vaso artificial portal - mesentérica, seguida de pancreaticoduodenectomia. A vantagem disto é que o estabelecimento de um sistema venoso portal patenteado evita primeiro a necessidade de lutar em duas frentes (PV e artéria hepática) ao mesmo tempo, assegurando um grande fluxo de sangue para o fígado e reduzindo as complicações da estase intestinal grave e da isquemia hepática. O bloqueio e reconstrução da veia porta é completado in situ antes da ressecção do tumor, reduzindo teoricamente a possibilidade de compressão do tumor e resultando na disseminação de células tumorais para o sistema portal. A ressecção expandida de tumores pancreáticos com ressecção prévia das veias mesentéricas portal-superior pode melhorar significativamente as taxas de ressecção cirúrgica e a segurança cirúrgica. O comportamento biológico do cancro pancreático é diferente dos outros tumores, mostrando um grau significativo de agressividade e metástase. Uma ressecção cirúrgica alargada por si só não é suficiente. A importância do envolvimento multidisciplinar deve ser realçada para melhorar o tratamento abrangente do cancro pancreático após a cirurgia. Com o desenvolvimento da tecnologia de terapia tumoral direccionada, a terapia molecular direccionada tornou-se uma nova esperança para melhorar as taxas de sobrevivência. No entanto, face ao cancro pancreático, a doença do século, a cirurgia pancreática ainda precisa de se esforçar para melhorar as suas competências técnicas e melhorar a ciência do tratamento através da investigação médica baseada em provas. É responsabilidade partilhada de todos os cirurgiões pancreáticos continuar a ultrapassar os limites das técnicas de cirurgia pancreática, fornecer a abordagem cirúrgica e o tratamento mais adequados para cada paciente, e melhorar o resultado do tratamento do cancro pancreático o mais rapidamente possível.