Embora a modalidade de tratamento padrão para o cancro de baixo grau rectal seja a ressecção transabdominal perineal (RPA), várias novas técnicas surgiram nos últimos anos para tratar o cancro de baixo grau rectal. Num artigo no World J Gastrointest Oncol, o Dr. Dimitriou da Grécia resume as indicações, abordagem técnica e resultados oncológicos e funcionais das novas técnicas de tratamento, enfatizando que o tratamento de acordo com directrizes e características do paciente assegurará o máximo benefício para o paciente.
O cancro rectal baixo é definido como um tumor < 5 cm da extremidade anal. O avanço mais fundamental na cirurgia do cancro rectal nos últimos cerca de 20 anos foi a excisão mesorectal total (TME), introduzida pelo Dr. Heald em 1982, e embora a TME nunca tenha sido comparada prospectivamente com as abordagens cirúrgicas convencionais, demonstrou claramente vantagens em termos de controlo da recorrência local e sobrevivência em comparação com os controlos históricos.
O TME normalizado tem uma taxa de recorrência de <10% e uma sobrevivência de 5 anos de 80%. O ensaio TME holandês confirma estes resultados e demonstra claramente que existe um risco aumentado de recidiva local se os doentes forem submetidos a uma ressecção mesentérica rectal incompleta.
A laparoscopia permite uma melhor visualização da pélvis e facilita a ressecção rectal. Embora a TME laparoscópica seja um procedimento normalizado e reprodutível, ainda é tecnicamente complexa. a taxa de margens circunferenciais positivas (MRC) após a ressecção laparoscópica anterior no ensaio UK MRC CLASICC foi muito elevada, e a localização do tumor no recto médio-distal foi um risco importante para uma MRC positiva. Os pacientes com MRC positivo (<1 mm) têm um risco aumentado de recorrência local e metástases distantes e uma sobrevivência global reduzida, e as técnicas de MRC podem reduzir a taxa de MRC positivo.
Outra alteração no tratamento cirúrgico do cancro rectal é a reavaliação da margem de ressecção distal (DRM) de comprimento, geralmente para assegurar um comprimento de 2 cm. Porque a propagação da parede intestinal intra-distal ou invasão dos gânglios linfáticos para trás é rara, e porque estudos recentes de revisão não demonstraram qualquer impacto negativo na recorrência local ou na sobrevivência global em tumores de baixo risco quando o DRM é <1 cm ou mesmo <5 mm, a técnica TME pode conseguir um DRM mais curto e a anastomose do laço pode reduzir significativamente a taxa de ressecção transabdominal perineal.
Uma meta-análise mostrou que os pacientes tratados com RPA tiveram uma taxa de CRM positiva de 10%, uma taxa de recorrência local de 20% e uma taxa de sobrevida de 5 anos de 59%, enquanto que os pacientes tratados com RDA (baixa ressecção rectal anterior) tiveram uma taxa de CRM positiva de 5%, uma taxa de recorrência local de 11% e uma taxa de sobrevida de 5 anos de 70%, e os resultados oncológicos após a RPA não foram superiores aos que se verificaram após o RPA. O pior resultado da RPA pode ser o resultado de um defeito na própria técnica cirúrgica ou as características do próprio tumor.
Nos últimos anos surgiram várias novas técnicas para o tratamento do cancro rectal muito baixo com o objectivo de preservar a continuidade da IG (tracto gastrointestinal) e melhorar os resultados oncológicos e funcionais. Este artigo irá descrever estas novas técnicas e as melhorias nos resultados oncológicos e funcionais que são suportados pelos dados.
Ressecção interesfincteriana (ISR)
1. selecção dos pacientes
A selecção dos pacientes baseia-se na ressonância magnética, TAC, ultra-som endoanal, rectoscopia rígida e exame dos dedos. Em particular, o exame sob anestesia é importante para avaliar a actividade tumoral, a relação entre o tumor e o esfíncter perianal e para tomar uma decisão final sobre o procedimento cirúrgico. Uma revisão recente sugere que o ISR deve ser utilizado para tumores T1-3 a 30-35 mm da extremidade anal, com ou sem invasão do esfíncter anal interno (IAS).
As contra-indicações absolutas ao ISR são tumores T4, invasão do expansor extra-anal (EAS), tumores fixos à palpação dos dedos, má função do expansor pré-operatório, metástases distantes e a presença de doença psiquiátrica.
2. técnica cirúrgica
ISR, proposto pela primeira vez pelo Dr. Schiessel em 1994, envolve a ressecção ao longo do plano anatómico entre a IAS e a EAS, com o objectivo de aumentar a retenção do esfíncter e evitar um estoma permanente no cancro rectal baixo.
O procedimento consiste em duas partes, abdominal e perineal. O procedimento abdominal começa com a separação do peritoneu sobre os vasos mesentéricos inferiores, separando o mesentério do cólon esquerdo da fáscia e expondo a artéria do cólon esquerdo, seguida imediatamente por uma ligadura alta da veia mesentérica inferior e da artéria inferior. Após a ligação dos vasos, as dobras peritoneais em torno do cólon sigmóide e do recto são separadas, o mesentério sigmóide, o mesentério rectal e a fáscia são separados, e a ressecção continua ao longo do plano mesentérico do recto. Por vezes é também necessário libertar a flexão esplénica do cólon.
Após a separação da fáscia mesentérica, o mesentério cónico esquerdo, o mesentério sigmóide e o mesentério rectal são removidos e a integridade fascial do espécime é removida, bem como os gânglios linfáticos na maior extensão possível. As ressecções laparoscópicas, abertas e robóticas podem ser todas utilizadas para ressecções abdominais.
A ressecção perineal requer que o paciente seja colocado numa posição de litotomia elevada com um gancho de tracção auto-fixante para expor o períneo. 1 mg de epinefrina dissolvida em 20 ml de soro fisiológico é injectado em múltiplos pontos na submucosa do ânus para reduzir a hemorragia e facilitar a ressecção interdigital. A mucosa anal é incisada circunferencialmente, pelo menos 1 cm distal ao tumor T1 e 2 cm ao tumor T2-3, a fim de remover toda a parede rectal e parte/tudo da IAS (Figura 1). As suturas de Rufle fecham o ânus para impedir a difusão das células tumorais através do períneo.
A ressecção é continuada sob visão directa ao longo da fenda do músculo dilatador em direcção à extremidade cefálica, encontrando-se o plano TME abdominal, e a amostra é normalmente removida transanalmente. É então realizada uma anastomose recto-anal para restaurar a continuidade da IG. Existem vários tipos de anastomose como a J-pouch, T-pouch ou a anastomose coloanal directa, cuja escolha depende em grande parte da preferência pessoal do cirurgião. Finalmente, é realizada uma redireccionamento da colorostomia ou ileostomia.
Existem três tipos de ISR: parcial, subtotal e total, diferenciados pela extensão da ressecção das NIC. Uma ISR parcial é uma ressecção do terço superior da IAS, uma ISR subtotal é uma ressecção de dois terços da IAS e uma ISR total é uma ressecção completa da IAS. a ressecção combinada da EAS é por vezes utilizada onde o tumor pode ter invadido o espaço interesfincteriano ou o esfíncter externo. a ISR difere da anastomose colorrectal convencional após a ressecção anterior super-baixa porque a ISR é caracterizada pela ressecção do esfíncter interno ao longo do plano interesfincteriano.
3. resultados pós-operatórios precoces
A taxa de mortalidade operativa flutua de 0% a 1,7% e as complicações pós-operatórias variam de 8% a 64%. As principais causas de complicações são fuga anastomótica, anastomose, formação de fístulas, abcesso pélvico, complicações incisionais, hemorragia e obstrução intestinal. A fuga anastomótica está associada a estrictura anastomótica pós-operatória, recorrência do cancro, má função pós-operatória e aumento da mortalidade operatória.
Uma meta-análise mostrou uma taxa de complicação acumulada de 25,8%, uma taxa de fuga anastomótica de 9,1% e uma taxa de abscesso pélvico de 2,4%. Akagi et al. reportaram uma taxa de complicação de 12% para o Dindo grau II e uma taxa de fuga anastomótica de 5,6%, enquanto Saito reportou uma taxa de fuga anastomótica de 10%.
4. resultados oncológicos
Tilney e Tekkis identificaram resultados oncológicos após ISR através de uma pesquisa bibliográfica, com 9,5% de recorrência local, 81,5% de sobrevivência média de 5 anos e 9,3% de metástases distantes. Martin et al. reportaram uma margem distal negativa média de 17,1 mm, com 96% dos doentes a atingirem uma margem CRM negativa e 97% de ressecção R0; seguimento mediano de 56 meses, com 6,7% de recorrência local global, 78,6% de sobrevivência livre de doença em 5 anos e 86,3% de sobrevivência global em 5 anos.
Um grande estudo prospectivo foi publicado em 2013, inscrevendo 124 pacientes com tumores T1-3 rectal de baixo grau sem quimioradioterapia pré-operatória (CRT). Os resultados mostraram uma taxa global de recorrência pós-operatória de 16,1%, recorrência local de 4,8%, metástases linfonodais laterais de 2,4%, recorrência do pavimento pélvico em 2,4% dos doentes e metástases distantes de 10,5%; comparando os resultados oncológicos da RSI contemporânea e da RPA, a sobrevivência global sem recorrência e as taxas de recorrência local após a RSI foram semelhantes às da RPA.
No estudo prospectivo de Saito, 199 pacientes foram recrutados e tratados com ISR, 25% receberam CRT neoadjuvante e 20,6% foram submetidos à ressecção concomitante de EAS. Com um seguimento médio de 6,5 anos, 14,1% tiveram metástases pulmonares, 13,6% tiveram recorrências locais com ou sem metástases distantes, 7,5% tiveram metástases hepáticas e 4,5% tiveram recorrências múltiplas. O CRM positivo foi de 19,6% e a sobrevivência global esperada de 7 anos, a sobrevivência sem doenças e a sobrevivência local sem recorrências foram de 78%, 67% e 80% respectivamente. No entanto, os tumores T4 foram incluídos neste estudo.
A maioria dos estudos que compararam o RLA, RPA e RSI concluiu que os resultados oncológicos não foram significativamente diferentes, com excepção de Saito que relatou uma sobrevida global de 5 anos pior para a RPA do que para a RSI. 77, 68 e 33 pacientes estavam nos grupos RSI, RLA e RPA, respectivamente, sem diferenças significativas na recorrência global, na recorrência local e na sobrevida local sem recorrência de 5 anos entre os grupos. 76,4% de sobrevida global de 5 anos no grupo RSI foi melhor do que 51,2% no grupo RPA e semelhante a 80,7% no grupo RLA. Isto pode estar relacionado com o facto de que havia mais pacientes no grupo APR com doença progressiva.
Com base no estadiamento TNM, a sobrevida global de 5 anos foi de 90,0%, 79,8% e 65,6% para pacientes de fase I, II e III no grupo ISR, respectivamente; a sobrevida global de 5 anos para pacientes de fase III nos grupos ISR, LAR e APR foi prevista para 65,6%, 56,3% e 33,3%. Estes resultados a longo prazo sugerem que o resultado oncológico do ISR é muito bom. No entanto, os tumores T3 e os pacientes marginais positivos têm mais probabilidades de sofrer recidivas locais após o ISR.
O MRC é um preditor muito forte de recorrência local, com pacientes de MRC positivos com sobrevida global significativamente pior, sobrevida livre de doença e sobrevida livre de recorrência local do que pacientes de MRC negativos. Outros factores que contribuem para a recorrência local incluem tumores indiferenciados, CA199 pré-operatório acima de 37U/mL, e tumores mal diferenciados com gânglios linfáticos N1 ou N2 em patologia.
5. resultado funcional: qualidade de vida
A função anal pós-operatória é um marcador importante do resultado clínico na cirurgia de preservação do dilatador para cancro rectal baixo, mas apenas alguns estudos relataram resultados pós-operatórios de curto prazo. a pressão anal em repouso após ISR não recupera completamente rapidamente e precisa de ser gradualmente restaurada; a pressão máxima de aperto não é afectada. Em suma, a função anal precisa de melhorar gradualmente ao longo do tempo.
Köhler et al. reportaram uma redução de 29% na pressão anal em repouso após ISR, com a pressão de aperto a voltar aos níveis pré-operatórios 12 meses após a cirurgia; Martin reportaram uma média de 2,7 movimentos intestinais por dia, com quase metade dos pacientes com movimentos intestinais normais, 1/3 com incontinência fecal, 23,8% com incontinência de gás e 18,6% com urgência; Denost et al. reportaram metade dos pacientes a funcionar bem, 39% com incontinência fecal ligeira e 11% com incontinência fecal grave. Saito et al.
Saito et al. relataram resultados funcionais a longo prazo em 199 pacientes, com movimentos intestinais de 4,0±3,7/dia, uma pontuação mediana de Wexner de 8,5 a 5 anos após o encerramento da fístula, aproximadamente 50% com interrupções fecais, incontinência de gás, 30% com incontinência fecal, e 1/4 com dificuldades de esvaziamento. O relatório de Ito também apoia que a TRC pré-operatória tem o maior impacto na função anal, enquanto que o estudo de Yamada mostrou que a idade do paciente no momento da cirurgia era o único factor de risco para a incontinência fecal pós-operatória.
Bretagnol et al. relataram que a reconstrução em J-pouch melhorou significativamente a frequência das fezes, a urgência, as pontuações de Wexner e a gravidade da incontinência em comparação com a anastomose colorrectal directa, e Denost et al. relataram que os factores de risco para incontinência após ISR estavam directamente relacionados com o nível de tumor e a altura da anastomose, com tumores a mais de 1 cm do anel anorrectal e anastomoses a mais de 2 cm da borda anal necessária para conseguir um bom controlo do intestino.
Um estudo recente comparando resultados funcionais após ISR e LAR descobriu que a função defecatória pós-operatória, como frequência de defecação, presença de urgência, diferenciação da exaustão e comichão cutânea perianal era semelhante em ambos os grupos, com pontuações de Wexner sendo mais baixas no grupo LAR, mas sem diferença nas pontuações de qualidade de vida da incontinência fecal (FIQL) entre os dois grupos.
Bretagnol et al. utilizaram os questionários SF-36 e FIQL para comparar a qualidade de vida (QoL) dos pacientes submetidos a ISR e a anastomose colorrectal convencional e não encontraram diferenças nas pontuações físicas e mentais entre os dois grupos.
6. conclusão
O ISR é uma alternativa à abordagem cirúrgica clássica para o tratamento do cancro rectal de baixo grau. A literatura mostra que a ISR é indicada para tumores T1-3, localizados 30-35 mm dentro da borda anal, com ou sem invasão da IAS, com resultados oncológicos comparáveis à LAP e APR e qualidade de vida aceitável. A APR pode ser utilizada para tumores localmente progressivos.