Em geral, quando um paciente ou membro da família de um paciente com cancro colorrectal (cancro do cólon, cancro rectal) aprende que tem cancro rectal, está ansioso por aprender sobre as seguintes questões. Aqui o autor lista as seguintes perguntas comuns.
(a) O ânus deve ser removido?
(2) A cirurgia de preservação anal é adequada?
(3) Preocupações com a radioterapia.
(iv) Devo fazer quimioterapia?
Cada uma delas é discutida abaixo.
É reconhecido que o tratamento mais eficaz para o cancro rectal é a cirurgia.
(a) O ânus deve ser removido?
Se o cancro rectal for ① demasiado próximo do ânus, ou ② demasiado grande, ou ③ demasiado maligno, ou ④ metástases extensas à volta do recto, ou ⑤ metástases distantes não são adequadas para cirurgia de preservação anal, a excisão do ânus é viável (cirurgia de Miles). Especificamente: Huang Ping, Departamento de Cirurgia Geral, O Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Nanjing
① O tumor está demasiado próximo do esfíncter anal, por exemplo, o tumor está a menos de 4 cm do ânus.
O cirurgião está limitado pelas condições e receios de que o corte não seja limpo e que seja difícil ligar o cólon ao ânus após a ressecção, pelo que, para segurança do doente, o ânus é removido.
②Low cancro rectal com grande tumor
A ressecção transabdominal é difícil, a excisão do ânus (isto é, fazer a parte superior e inferior juntas) proporciona comodidade para a ressecção do espécime.
Em geral, a e-colonoscopia relata: tumores com mais de 5 cm indicam grandes tumores.
(iii) Cancro rectal de grau baixo com elevada malignidade tumoral
Se o cirurgião fizer um exame do dedo rectal e o tumor for difuso (que pode ser documentado no registo médico ambulatório), o tecido retirado sob o e-colonoscópio e enviado para exame patológico é relatado como adenocarcinoma mucoso ou carcinoma celular indolente. A possibilidade de recorrência local na cavidade pélvica após a cirurgia é elevada, e a recorrência local pode causar obstrução à defecação devido à pressão sobre o tubo intestinal deixado na cavidade pélvica. Neste caso, a cirurgia de preservação anal não é adequada e a cirurgia de excisão deve ser realizada.
④ Cancro rectal baixo com extensa metástase dos gânglios linfáticos no mesentério rectal em tomografia computorizada
Estes doentes têm frequentemente metástases linfonodais fora do âmbito da ressecção (fora da fáscia pélvica), e a recorrência local na cavidade pélvica é mais provável após a cirurgia, e a recorrência local pode causar obstrução intestinal devido à pressão sobre o tubo intestinal deixado na cavidade pélvica. A cirurgia de preservação anal não é indicada e a cirurgia de excisão é preferível.
As metástases nos gânglios linfáticos mesentéricos do recto podem ser vistas como “lã de algodão” ou “flocos de neve” à volta do recto na TC pélvica. Quanto mais “algodão em lã” ou “flocos de neve” houver, mais metástases dos gânglios linfáticos no recto.
⑤ Cancro rectal de baixo grau com metástases hepáticas ou pulmonares detectadas na TC.
Embora os oncologistas médicos não advoguem a cirurgia de excisão, acreditando que a cirurgia não deve ser realizada enquanto o foco primário não causar obstrução ou restrição ou hemorragia, os oncologistas médicos acreditam que os procedimentos cirúrgicos são mais invasivos do que a radioterapia ou quimioterapia. No entanto, de facto, enquanto um médico profissional fizer uma cirurgia anal de excisão para pacientes com cancro rectal, estes recuperarão em 3-5 dias após a cirurgia. Em contraste, a radioterapia ou quimioterapia é mais dolorosa para os pacientes, uma vez que os danos são duradouros e os efeitos secundários são maiores.
Muitos estudiosos acreditam que a maioria das lesões primárias sem excisão causarão obstrução, e uma vez obstruída, a cirurgia é pior tanto em termos de risco cirúrgico como de taxa de remoção de tumores; além disso, a presença de lesões primárias é frequentemente acompanhada de sintomas tais como muco que flui do ânus, desconforto causado pelo tumor que espreme a pélvis, e consumo de tumores. Por conseguinte, é geralmente recomendado remover a lesão primária logo que possível após um diagnóstico claro, e depois ver se a lesão metastática pode ser tratada por outros meios, tais como a quimioterapia. Em conclusão, a excisão melhora muito a qualidade de vida do paciente.
A maior vantagem da excisão é que é fácil realizar a operação, e o espécime pode ser removido de cima para baixo ou de baixo para cima. No entanto, quando a amostra é examinada patologicamente após a cirurgia, as células cancerosas não podem ser encontradas no ânus e nos tecidos perianais (tecido gordo linfático no espaço do canal ciático) a menos que o cancro rectal se tenha infiltrado no esfíncter anal.
(ii) A cirurgia de preservação anal é adequada?
Após a detecção do cancro rectal, apenas os pacientes que satisfaçam os requisitos de (i) boa função anal, (ii) bom estado geral e (iii) características relativamente boas do tumor são adequados para a cirurgia de preservação anal. Estes pacientes têm menos probabilidades de ter recidivas locais na cavidade pélvica após cirurgia de preservação anal, e o ânus pode controlar muito bem a ventilação e defecação. Huang Ping, Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University ① Boa função anal: Apenas o exame pré-operatório do dedo rectal mostra que o paciente tem uma boa função de contracção anal, e esses pacientes podem controlar a defecação após a preservação anal. Ocasionalmente, pacientes idosos e magros com má contracção anal não são adequados para cirurgia de preservação anal ② Bom estado geral: o exame pré-operatório por TC não revela metástases à distância (por exemplo, metástases hepáticas ou pulmonares) e pacientes em bom estado físico só podem ser submetidos a cirurgia de preservação anal. Após a cirurgia de preservação anal, leva frequentemente cerca de 6 meses (3-12 meses) para a recuperação da função intestinal estar próxima ou semelhante à de uma pessoa normal; antes da recuperação, os movimentos intestinais são frequentemente frequentes ou constipados, e os movimentos intestinais frequentes são mais comuns, por vezes 5 a 10 vezes por dia, porque depois do recto original ter sido basicamente removido, o “novo recto” está num período compensatório, e os pacientes com problemas de saúde precisam de ir à casa de banho frequentemente. Isto porque depois de o recto original ter sido largamente removido, o “novo recto” está em período compensatório e os pacientes com problemas de saúde precisam de ir à casa de banho frequentemente e têm menos capacidade de lidar com isso. Os pacientes com metástases distantes morrem frequentemente pouco tempo depois de a sua função intestinal ter sido restaurada e antes de poderem desfrutar plenamente dos frutos da cirurgia de preservação anal. As características do tumor são relativamente boas: a. A patologia geral é que o tumor é relativamente limitado, não “esmagador” no crescimento, ou seja, não difuso no crescimento, ocupando geralmente não mais de 1/2 semana da parede intestinal, não excedendo a espessura do mesentério rectal em profundidade, e não se infiltrando na parede pélvica (neste ponto o exame do dedo rectal mostra que o tumor é móvel). b. A histopatologia é adenocarcinoma bem diferenciado do recto, em vez de adenocarcinoma mucinoso mal diferenciado ou carcinoma celular indolente. c. Tumor cuja borda inferior está a mais de 5 cm do ânus, ou seja, onde o tumor está a 1 cm da borda superior do esfíncter anal, em vez de cancro rectal que se infiltrou no esfíncter anal. Em casos excepcionais, o cancro rectal precoce localizado dentro da camada submucosa a uma distância de 3 cm do ânus também pode ser tratado por cirurgia trans-esfincteriana.
(iii) Preocupações com a radioterapia
O tratamento mais eficaz para o cancro rectal é a cirurgia, que é reconhecida pela profissão médica.
(1) Na oncologia geral, a radioterapia é geralmente preferida para o carcinoma escamoso ou basocelular do ânus, enquanto o cancro rectal é classificado como um tumor com uma sensibilidade relativamente fraca à radioterapia e quimioterapia. A radioterapia pré-operatória ou radioterapia pós-operatória é eficaz para o cancro rectal; contudo, tem certos efeitos secundários e mesmo complicações graves.
②The a sensibilidade do tumor à radioterapia está intimamente relacionada com as células oxigenadas, que são menos sensíveis à radioterapia. Quanto menor o tumor, mais sensível é à radioterapia; quanto maior o tumor, menos sensível é, principalmente porque quanto maior o tumor, mais células oxigenadas existem no mesmo. A principal razão é que quanto maior for o tumor, mais células com falta de oxigénio irão aumentar. Muitas vezes, os cirurgiões descobrem que o cancro rectal é grande e consideram difícil de operar, por isso desistem da cirurgia e entregam-na aos radioterapeutas para lidar com ela, esperando que o tumor se torne mais pequeno antes da cirurgia. Isto acontece porque o tumor é muito sensível à radioterapia e não fica mais pequeno após um longo período de radioterapia. Huang Ping, Departamento de Cirurgia Geral, O Primeiro Hospital Filiado da Universidade de Medicina de Nanjing
(3) O canal anal tem cerca de 4 cm; o recto tem cerca de 12 cm, dividido em baixo, médio e alto. O recto médio e alto refere-se ao recto que se encontra a mais de 8 cm do ânus e foi localizado acima da regurgitação peritoneal, e há também intestino delgado acima da regurgitação peritoneal. A dose eficaz de radioterapia para o cancro rectal é de pelo menos 45 Gy ou mais, mas o intestino delgado não é tolerado por mais de 20 Gy (manifestado como dor abdominal, obstrução intestinal e perfuração intestinal), por isso devemos ser cautelosos sobre se a radioterapia é adequada para doentes com cancro rectal médio a alto que se encontra a mais de 8-12 cm do ânus. Huang Ping, Departamento de Cirurgia Geral, O Primeiro Hospital Filiado da Universidade de Medicina de Nanjing
④ Acredita-se que após a radioterapia pré-operatória, cerca de 25% dos tumores são completamente regredidos (mas mais de 50% das células cancerígenas ainda permanecem após a cirurgia), 50% dos tumores são reduzidos em tamanho e 25% não têm efeito. Contudo, a via metastática dos gânglios linfáticos do cancro rectal é principalmente o mesentério rectal e desenvolve-se em direcção à base do mesentério sigmóide, pelo que a radioterapia não cobre a base do mesentério sigmóide. Se os pacientes com cancro rectal forem submetidos a radioterapia pré-operatória, a cirurgia ainda é necessária após a radioterapia.
(5) Geralmente, demora um mês para a radioterapia pré-operatória e outro mês de repouso antes da cirurgia. Embora a radioterapia possa reduzir o tamanho do tumor, há preocupações de que o período de 2 meses possa aumentar a possibilidade de metástases distantes de células cancerosas no fígado, pulmões e outros órgãos distantes.
(6) Embora a radioterapia pós-operatória não atrase a cirurgia. No entanto, os efeitos secundários da radioterapia aumentam significativamente se a radioterapia pós-operatória exceder 45Gy. Complicações precoces: cistite radioactiva, proctite radioactiva, inflamação do intestino delgado radioactivo, perfuração intestinal; complicações tardias: fístula intestinal, fístula rectal-vesical, obstrução intestinal, etc. Estas complicações causam grande sofrimento ao paciente e o radioterapeuta é definitivamente encaminhado para o cirurgião neste momento, mas os cirurgiões experientes têm geralmente medo de aceitar pacientes na ala cirúrgica, ou de operar mesmo que o façam.
(vii) Heald, um cirurgião de renome, relatou que a taxa de recorrência local após a ressecção mesorectal total radical sem radioterapia apenas para o cancro rectal não era superior a 5%.
(iv) Devo fazer quimioterapia?
Uma das questões mais comuns que os familiares de pacientes com cancro do cólon (cancro do cólon, cancro rectal) consideram após a cirurgia é a utilização da quimioterapia para prevenir a recorrência, falaremos sobre se a quimioterapia após a cirurgia para o cancro do cólon (cancro do cólon, cancro rectal) é significativa ou não.
1. os tumores são divididos em três, seis ou nove classes. Entre todos os tumores, foi reconhecido pela profissão médica que alguns tumores são adequados para quimioterapia: tais como linfoma, seminoma, leucemia, carcinoma epitelial coróide, estafiloma maligno, cancro da mama, etc.; alguns tumores são sensíveis à radioterapia: tais como carcinoma nasofaríngeo, carcinoma basocelular anal, carcinoma escamoso anal, cancro esofágico, etc.; alguns tumores são adequados para cirurgia: tais como cancro colorrectal, cancro papilífero da tiróide, etc. Em oncologia geral, o cancro colorrectal (cancro colorrectal) pertence à categoria dos menos sensíveis à quimioterapia. Até à data, o tratamento mais eficaz para o cancro colorrectal é reconhecido como cirurgia. Nunca ninguém viu um paciente com cancro colorrectal curado por quimioterapia sem cirurgia.
Alguns especialistas em cirurgia no Hospital do Cancro de Xangai têm a mesma opinião.
2. após a cirurgia radical do cancro colorrectal (cancro do cólon, cancro rectal) (cerca de metade dos pacientes têm metástases linfonodais relatadas pela patologia pós-operatória) alguns pacientes sobrevivem durante mais de 5 anos ou uma vida inteira devido a más condições económicas sem quimioterapia, e alguns pacientes com condições económicas muito boas morrem frequentemente devido a efeitos secundários da quimioterapia ou quimioterapia excessiva. O mais autoritário e famoso especialista internacional em cancro colorrectal Heald também não trata pacientes com quimioterapia ou radioterapia, Heald relatou que a recorrência local após a ressecção mesorectal total radical não excede 5%.
3, através do acompanhamento de pacientes após a ressecção radical do cancro colorrectal, há relatos da literatura estrangeira a favor da quimioterapia, mas há também muitos relatos da literatura que referem que a quimioterapia é ineficaz. Há também relatos de resistência aos medicamentos após um curso de quimioterapia (clinicamente, os pacientes recebem frequentemente 6 meses e 6 cursos do chamado curso regular de quimioterapia durante um longo período de tempo). Muitos pacientes que fizeram quimioterapia regularmente vêm à nossa clínica com uma recaída, sugerindo que a quimioterapia não é eficaz para este grupo de pacientes. Existe também a possibilidade de a quimioterapia não só não matar células cancerosas, como também danificar o sistema imunitário do paciente, o que por sua vez incentiva a propagação e o crescimento de células cancerosas.
4. na fase inicial após cirurgia radical para cancro colorrectal (cancro do cólon, cancro rectal), é difícil avaliar se a quimioterapia é eficaz ou não porque a posição alvo não pode ser detectada por ultra-sons ou por imagens de TAC. Se não houver células cancerígenas no corpo, a quimioterapia é definitivamente supérflua. Se existem células cancerígenas residuais no corpo, teoricamente falando, não podem ser curadas pela quimioterapia porque a quimioterapia mata exponencialmente as células cancerígenas e não pode matar todas elas. Portanto, teoricamente falando, pode não haver diferença entre quimioterapia precoce e quimioterapia tardia, pois nenhuma delas pode curar todas as células cancerígenas.
Se forem encontradas metástases distantes e não puderem ser removidas cirurgicamente, não há outra forma de considerar tentar a quimioterapia. A eficácia do tratamento pode ser avaliada através de exames de imagem, tais como ultra-sons e TAC, e a quimioterapia deve ser interrompida se não houver efeito. Se houver um efeito, deve ser realizada uma revisão regular de imagem para detectar quando o tumor é resistente ao tratamento.
Os médicos não garantem que a quimioterapia terá um efeito significativo após a cirurgia radical para o cancro colorrectal (cancro do cólon e rectal). Se a quimioterapia é ou não necessária depende da atitude da família do paciente.