Sintomas e sinais comuns de aneurisma da aorta.
Os doentes com aneurismas da aorta não têm na sua maioria manifestações clínicas na fase inicial, e à medida que o aneurisma aumenta de tamanho, podem gradualmente desenvolver dor ou sintomas e sinais correspondentes causados pelo aneurisma que comprime, puxa ou corrói os tecidos circundantes.
(i) Dor
Os aneurismas agudos da aorta são frequentemente caracterizados por dor súbita, semelhante à faca, enquanto que os aneurismas crónicos da aorta são caracterizados por dor persistente e baça. Aneurismas da aorta ascendente e aneurismas do arco aórtico frequentemente presentes com dor na região torácica anterior, que podem irradiar para o pescoço e maxilar, enquanto aneurismas da aorta descendente frequentemente presentes com dor no peito e costas, que podem irradiar para o ombro esquerdo.
(ii) Massa pulsante
Os pacientes com aneurismas da aorta de alta qualidade podem apresentar pulsação na articulação esternoclavicular ou uma massa pulsante palpável na fossa esternal superior. À medida que o aneurisma cresce na parede torácica anterior e invade o esterno, pode causar dores fortes, e em casos graves o aneurisma pode penetrar na parede torácica e apresentar-se como uma massa pulsante. Os aneurismas descendentes da aorta podem provocar a erosão dos processos transversais das vértebras torácicas ou das costelas, ou mesmo projectar-se para fora sobre a superfície do corpo na parte de trás.
(iii) Sintomas de compressão do aneurisma
Quando o aneurisma comprime a veia inominada, a pressão venosa no membro superior esquerdo é aumentada. Quando o aneurisma comprime a veia cava superior, pode causar a síndrome da veia cava superior. No início agudo, o paciente pode sofrer de dores de cabeça graves, tonturas, inchaço da cabeça, sonolência e obstrução respiratória, ou mesmo aumento da pressão intracraniana, levando à ruptura venosa intracraniana e à morte.
Quando o aneurisma comprime a via de saída do ventrículo direito ou artéria pulmonar, pode causar sintomas de insuficiência cardíaca direita e em casos graves, derrame pericárdico, pressão de pulso reduzida ou estranheza. Os aneurismas também podem comprimir os vasos dos ramos, tais como ramos da artéria cefalobraquial, vasos dos membros superiores, artérias coronárias, artérias intercostais, artérias renais e artérias mesentéricas, e causar sintomas de compressão correspondente.
Quando o tumor comprime a traqueia e os brônquios, pode causar tosse, dificuldades respiratórias e infecções pulmonares. Se o tumor penetrar no pulmão ou brônquio, o doente pode sofrer de hemoptise. A compressão do esófago pelo aneurisma pode causar dificuldades de deglutição.
Os aneurismas de arco e istmo podem comprimir o nervo laríngeo recorrente, causando rouquidão ou perda de voz. A compressão do gânglio estrelado simpático cervical pode causar a síndrome de paralisia simpática cervical (síndrome de Horner), que é caracterizada pela constrição pupilar, entropião ocular, ptose e ausência de sudorese do lado afectado.
(iv) Invasão do anel aórtico por um aneurisma
Quando um aneurisma invade o anel aórtico e o amplia, pode levar a uma insuficiência secundária da válvula aórtica. Os pacientes inicialmente não têm manifestações clínicas óbvias, mas quando desenvolvem insuficiência moderada (ou acima) da válvula aórtica, podem apresentar palpitações, dispneia, dores no peito, síncope e, em casos graves, insuficiência cardíaca congestiva. Ao exame físico, um sopro devido a insuficiência da válvula aórtica pode ser ouvido, e o paciente pode ter aumentado a pressão do pulso ou um pulso aguado. Na insuficiência aórtica aguda, os pacientes podem desenvolver insuficiência cardíaca esquerda aguda ou edema pulmonar. Os doentes com síndrome de Marfan têm os seus próprios sintomas físicos específicos.
(v) Aneurisma da aorta rompido
Quanto maior for o diâmetro interno do aneurisma da aorta, maior é a probabilidade de ruptura. Quando um aneurisma da aorta se rompe ou está à beira da ruptura, o paciente pode ter um início súbito de dor grave no peito e nas costas ou abdominal e uma massa abdominal pulsante. Dores abdominais fortes repentinas (que podem alastrar à região lombar, pélvis, períneo e membros inferiores), diminuição da pressão arterial e choque são a tríade de aneurisma da aorta abdominal rompido.
A ruptura do aneurisma da aorta no pericárdio pode causar tamponamento pericárdico, tipicamente com aumento da pressão venosa, diminuição da pressão arterial e sons cardíacos distantes (tríade de Beck). Quando um aneurisma rompe na traqueia ou brônquio, pode causar hemoptise, que pode levar a asfixia se a hemoptise for grande. A ruptura do aneurisma no esófago pode causar vómitos de sangue, a ruptura no peito pode causar dispneia e hemotórax, e a ruptura no abdómen pode causar acumulação de sangue na cavidade abdominal. O choque pode ocorrer quando o volume de hemorragia excede 30% do volume de sangue.
(vi) Uma descrição detalhada dos aneurismas da aorta abdominal
Os aneurismas da aorta abdominal representam cerca de 3/4 de todos os aneurismas da aorta no estrangeiro e são mais comuns em homens mais velhos (>60 anos), que têm frequentemente uma combinação de hipertensão ou doença aterosclerótica. As causas comuns de aneurismas nas pessoas mais jovens são malformações congénitas, infecção ou necrose cística da camada média da parede arterial.
Os aneurismas abdominais da aorta podem ser assintomáticos nas fases iniciais e os pacientes apresentam frequentemente uma massa abdominal pulsátil ao exame. Murmúrios vasculares sistólicos e tremores ocasionais podem ser ouvidos na auscultação do abdómen. À medida que o aneurisma cresce e comprime os tecidos ou órgãos circundantes, o paciente pode sentir dor ou desconforto em torno do umbigo ou no abdómen médio superior, o que pode irradiar para a parte inferior das costas, e em casos graves, sintomas associados a obstrução intestinal.
A compressão das veias ilíacas pode causar edema nos membros inferiores, a compressão das veias espermáticas pode causar varizes locais, a compressão de um ureter pode levar a hidronefrose, pielonefrite e insuficiência renal, e a compressão dos vasos dos ramos (vasos dos membros inferiores, artérias renais e artérias mesentéricas) pode causar sintomas de compressão correspondentes.
A embolia arterial aguda dos membros inferiores pode resultar da deslocação do trombo ligado ao aneurisma da aorta abdominal, levando a sintomas.
Sintomas comuns da coarctação da aorta.
A coarctação crónica da aorta é frequentemente submetida a aneurisma e os doentes presentes com sintomas de aneurisma da aorta. O sintoma típico da coarctação aguda da aorta é uma dor súbita e grave (dor cortante ou lacrimal no peito) que pode irradiar para o peito ou para as costas.
A dor devida à coarctação aguda da aorta pode estender-se até ao pescoço, costas do ombro, abdómen e membros inferiores com suores pesados, palidez e palpitações à medida que a coarctação se estende. A maioria dos doentes tem um aumento marcado da pressão arterial devido a dor e uma diminuição progressiva da pressão arterial se a membrana externa do aprisionamento se romper e sangrar.
(i) Diferenciação do enfarte agudo do miocárdio
É necessária a distinção clínica entre coarctação aguda da aorta e enfarte agudo do miocárdio. A dor da coarctação aguda da aorta é normalmente mais intensa e mais duradoura do que a do enfarte agudo do miocárdio, e uma maior diferenciação requer serologia e imagiologia.
(ii) Sintomas devidos a diferentes áreas de aprisionamento
Quando o pinçamento envolve o anel aórtico, pode levar ao fechamento incompleto da válvula aórtica; quando a artéria carótida ou artéria femoral está envolvida, pode levar a uma pulsação enfraquecida ou ausente dos vasos correspondentes e assimetria bilateral da pressão arterial; quando a artéria carótida ou artéria intercostal está envolvida, pode levar a isquemia cerebral ou da medula espinal, causando sintomas neurológicos tais como dormência dos membros, hemiparesia, coma ou disfunção, ou mesmo enfarte cerebral; quando a aorta abdominal e os seus ramos estão envolvidos, pode levar a dores abdominais graves, náuseas, vómitos e outros sintomas abdominais agudos. Se a artéria renal estiver envolvida, o doente pode sofrer de insuficiência renal, como hematúria e anúria; se a artéria abdominal estiver comprimida ou se a artéria mesentérica estiver envolvida, o doente pode sofrer de vómitos, distensão abdominal, diarreia, fezes negras e mesmo necrose isquémica intestinal.
Imagiologia
Características de imagem de aneurismas da aorta e coarctação da aorta.
Os sintomas do aneurisma da aorta e da coarctação da aorta não são específicos, por isso, uma vez que se suspeita que um paciente tem estas condições, é necessário fazer imagens. Os exames de imagem mais comuns incluem radiografias de tórax, ecocardiografia, ecografia de carótida, tomografia computorizada (TC), ressonância magnética (RM) e aortograma.
1.X- exame de raio
Os raios X são de grande importância no diagnóstico de aneurismas da aorta torácica. Os sinais específicos são irregularidade das margens da aorta, alargamento da sombra da aorta, alargamento do mediastino ou alargamento dos traços de pressão da aorta esofágica. Com base nas imagens, o médico pode estimar o tamanho, localização e morfologia da lesão, e por vezes são vistas manchas calcificadas ou sombras calcificadas escamosas. Na fluoroscopia, são observadas pulsações distendidas do aneurisma da aorta. Alguns doentes podem apresentar atelectasias pulmonares e efusão pleural.
2. ultra-som cardíaco e ultra-som carotídeo
Nas lesões aórticas proximais, a ecografia cardíaca fornece uma imagem mais precisa do tamanho do diâmetro interno da aorta, a presença de coarctação da aorta, a presença de placa anexa e trombo, o envolvimento das válvulas cardíacas e a função cardíaca. Os resultados da ecografia cardíaca são uma referência importante na selecção de um procedimento aórtico proximal.
Além disso, a ecografia carotídea pode identificar o envolvimento da artéria carótida em doentes com aneurisma da aorta ou coarctação da aorta.
3. CT
O advento da TC, especialmente a TC em espiral de várias filas, proporcionou um meio rápido e preciso de diagnóstico de aneurismas da aorta e da coarctação da aorta. Mostra claramente a localização, tamanho e extensão da lesão da aorta, a localização da dissecção da aorta, a lesão da parede aórtica e trombos anexos, e a relação entre o aneurisma e estruturas adjacentes (artéria mesentérica superior, artéria renal, cavidade retroperitoneal e coluna vertebral), e exclui outras lesões de órgãos abdominais. O diagnóstico de coarctação da aorta pode ser confirmado quando a TAC mostra “doença do duplo lúmen”.
O TAC em espiral de várias filas pode também proporcionar uma reconstrução tridimensional da lesão da aorta (Figura 2), mostrando a sua estrutura global. Actualmente, a TC em espiral de várias filas tem boa qualidade de imagem e capacidade de reconstrução tridimensional, e a velocidade do exame é rápida e sem restrições em termos de acesso do paciente.
4. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A RM tem o mesmo papel de diagnóstico que a TC na medida em que facilita a visualização dinâmica da aorta, particularmente na observação da laceração intimal da aorta e do seu falso lúmen. A RM é equivalente à TC e ultra-som na determinação do tamanho do aneurisma e do envolvimento da artéria. Contudo, as principais desvantagens da ressonância magnética são a sua fraca resolução de imagem, o longo tempo de exame, o custo elevado e as restrições ao sujeito (por exemplo, ausência de corpos estranhos metálicos no corpo ou na superfície do corpo), que limitam a sua utilização.
5.Aortography
Com a utilização generalizada de exames não invasivos, tais como a TAC em espiral de várias linhas, a aortografia já não é utilizada como uma ferramenta comum para os aneurismas da aorta e a coarctação da aorta, mas ainda é frequentemente utilizada no tratamento intervencionista dos aneurismas da aorta e da coarctação da aorta.
Vale a pena notar que a angiografia coronária está relativamente contra-indicada em doentes com coarctação da aorta e deve ser evitada a todo o custo para evitar condições de risco de vida.