Presentemente, a cirurgia laparoscópica do cancro rectal radical tem sido amplamente realizada na China, tendo-se tornado um procedimento de rotina em algumas unidades médicas. No entanto, no trabalho clínico real, há ainda algumas questões que precisam de atenção e algumas dificuldades que precisam de ser reforçadas na compreensão e resolução. Em combinação com a literatura e a nossa prática clínica, gostaríamos de discutir alguns pontos de compreensão e experiência. A incidência da metástase dos gânglios linfáticos IMA é de 8% a 22%, e a taxa de sobrevivência de 5 anos é de apenas 18,7% a 38%. Além disso, a separação proximal dos vasos mesentéricos inferiores é necessária para permitir que a hemicocele esquerda livre entre na pélvis sem tensão. Na prática clínica, no entanto, existe actualmente controvérsia sobre a alta ligadura da IMA. Há três razões principais para isto: Primeiro, é difícil conseguir uma ligação elevada. Em geral, a origem da artéria mesentérica inferior é frequentemente obscurecida pelo duodeno superior, e para ligar a IMA alta, o duodeno deve ser empurrado ligeiramente para cima para a direita, o que por sua vez requer uma certa capacidade de exposição cirúrgica. Em segundo lugar, existem certas variações na própria IMA, por vezes uma IMA dupla com ausência da artéria cólica média e o cólon transversal sendo fornecido por um ramo da IMA secundária; há também casos em que a IMA está ausente e as artérias cólicas, sigmóides e rectas superiores surgem da artéria mesentérica superior ou da artéria cólica média. Em terceiro lugar, a ligação elevada da IMA tem o potencial de conduzir a necrose isquémica do coto sigmóide. Portanto, no nosso trabalho clínico, a nossa experiência é que a alta ligação da IMA não tem necessariamente de ser enfatizada, mas deve ser tratada numa base casuística. Em primeiro lugar, para assegurar o fornecimento de sangue ao coto sigmóide, é melhor ligar a artéria cólica esquerda após a IMA ter sido dividida, ou em casos individuais, apenas a artéria rectal superior pode ser ligada. Evidentemente, os gânglios linfáticos adjacentes à IMA devem ser limpos. A excisão mesorretal total (TME) foi proposta pela primeira vez por Bill Heald et al. em 1982. Após 30 anos de prática clínica, a TME tornou-se o padrão-ouro para o tratamento do cancro rectal médio e baixo devido à sua capacidade de reduzir eficazmente a taxa de recidiva local do cancro rectal. A TME laparoscópica tem muitas vantagens sobre a cirurgia aberta. (1) O laparoscópio tem um efeito de ampliação na estreita cavidade pélvica, tornando mais fácil julgar o acesso, ou seja, mais fácil entrar no espaço entre a fáscia pélvica e as camadas da parede visceral; e identificação e protecção mais precisas dos nervos autonómicos pélvicos. (2) A utilização de faca ultra-sónica, ou seja, dissecção afiada, menos sangramento e ressecção mais completa do mesentério rectal. tme deve seguir estritamente o princípio da ressecção completa, envolvendo todos os gânglios linfáticos e minúsculas metástases que podem metástasear junto ao recto no mesentério rectal para ressecção completa, sem colocar o tecido canceroso metastático em contacto com o tecido pélvico deixado após a ressecção, assegurando assim a exaustividade da cirurgia do cancro rectal. Por outras palavras, os gânglios linfáticos no sentido ascendente do cancro rectal são completamente limpos, o que reduz grandemente a taxa de recorrência local. Para além de reduzir a taxa de recorrência local do tumor, a cirurgia de TME pode alongar o recto em 3-5cm após enfatizar a separação acentuada da área sacral anterior e a separação da fáscia rectal anterior sob visão directa, tornando assim possível uma anastomose de baixo ou super estado e aumentando assim a taxa de preservação anal. A TME também fornece uma base anatómica para a preservação do nervo autonómico, necessária para a preservação da função urinária e sexual e da qualidade de vida pós-operatória do doente. De facto, desde a introdução da TME para o cancro rectal, a incidência de dificuldades urinárias pós-operatórias e disfunções sexuais diminuiu significativamente . É geralmente aceite que a TME é adequada para doentes com cancro rectal de fase baixa a média T1 a T3 com invasão tumoral que não exceda a fáscia visceral e sem metástases distantes. A TME requer uma ressecção de pelo menos 2 cm da extremidade distal do intestino do tumor e pelo menos 5 cm do mesentério; a ressecção excessiva do mesentério resulta frequentemente numa maior incidência de fístula anastomótica, que é um dos problemas com a TME. Uma ressecção radical (R0) é uma ressecção completa do mesentério rectal sem tumor residual na extremidade cortada do intestino e uma CRM negativa, uma ressecção R1 é uma ressecção microscópica com cancro residual e uma ressecção R2 é uma ressecção microscópica com cancro residual. A TME laparoscópica do cancro rectal tornou-se uma operação padrão e é amplamente utilizada. Ao mesmo tempo, a utilização de RPA laparoscópica para o cancro rectal diminuiu significativamente. No entanto, para cancros rectal a 6 cm da extremidade anal, com baixa diferenciação, especialmente nas fases T3 a T4 ou com tumores fixos, a RPA é ainda a principal abordagem cirúrgica. A fim de reduzir a taxa de recorrência local após a RPA, o conceito de RPA colunar foi proposto por estudiosos suecos. Estudos demonstraram que mesmo quando a RPA é realizada utilizando a técnica TME para o já mencionado cancro rectal de baixo grau, os pacientes ainda têm uma maior taxa de recidiva local e uma menor taxa de sobrevivência após a cirurgia. A razão para isto é que o 1/3 inferior do recto é completamente coberto pelo mesentério rectal, que se afunila distalmente ao nível do início do ráquis anal e gradualmente diminui e desaparece acima do esfíncter, que é exactamente onde se localiza o cancro rectal baixo e onde o cancro rectal tende a invadir com uma pequena remoção do esfíncter, tornando-o propenso a margens circunferenciais positivas e perfuração do intestino. Na RPA convencional, a dissecção abdominal do recto atinge acima do canal anal, onde é abordada ao longo do mesentério rectal em direcção à parede rectal, criando aqui uma cintura estreita, resultando numa ressecção inadequada. Em vez de libertar o mesentério rectal da anatomia, todo o canal rectal, o ráquis anal e o mesentério rectal baixo são removidos do períneo, fazendo do espécime uma coluna sem cintura e assegurando que mais tecido normal que envolve o tumor é removido em conjunto. Através da prática, a utilização da TAEG colunar reduziu a taxa de margens perineais positivas e de perfuração intestinal, reduziu a taxa de recorrência local e, por sua vez, melhorou as taxas de sobrevivência. O procedimento da coluna APR requer uma mudança da posição de litotomia para uma posição dobrável quando se opera no períneo, tornando mais fácil a operação no períneo sob visão directa. No lado negativo, a reconstrução do pavimento pélvico é normalmente necessária para evitar complicações de incisão perineal. Pode ser reparado com uma aba de glúteo máximo ou reconstruído com biomateriais. Por exemplo, a utilização de material de matriz dérmica alogénica descelularizada para reparar defeitos do pavimento pélvico tem alcançado melhores resultados. Em quarto lugar, a preservação da função do nervo pélvicautonómico (PANP) tem sido um tema de intensa discussão para preservar o máximo possível o PANP sem afectar a radicalidade, para preservar as funções urinárias e sexuais do paciente, e para melhorar a qualidade da sobrevivência pós-operatória. De facto, em 1989, a Sociedade Japonesa de Doenças Colorrectais confirmou oficialmente que a cirurgia aberta com preservação da PANP pode assegurar tanto a radicalidade da operação como a preservação das funções fisiológicas urinárias e sexuais normais do paciente, mas não há provas que sustentem se a radicalidade do cancro rectal laparoscópico e a preservação da PANP pode ser organicamente unificada. Em termos do princípio da visualização laparoscópica, a laparoscopia tem um efeito de ampliação, o que é mais vantajoso na revelação do campo operatório pélvico profundo e estreito, enquanto a separação e hemostasia com uma faca ultra-sónica tem as características de uma pequena área de dano térmico e menos fumo, o que é mais propício à preservação do PANP e melhora a eficiência da cirurgia . Há provas de que a cirurgia laparoscópica do cancro rectal é menos diferente na incidência de disfunção urinária do que a cirurgia aberta, mas a incidência de disfunção sexual é menor. O vazio e a função sexual são principalmente estimulados pelos nervos simpáticos e parassimpáticos pélvicos, com uma pequena proporção estimulada pelos nervos púbicos. O nervo pélvico simpático é responsável pela sensação vesical durante a micção, fazendo com que o esfíncter interno se contraia e inibe o músculo detrusor, que actua como um reservatório urinário, e pela função ejaculatória na função sexual; o nervo parassimpático também é responsável pela sensação vesical, fazendo com que o esfíncter interno relaxe e os músculos da parede da bexiga se contraiam, que actua como um detrusor urinário, e pela função eréctil na função sexual . A disfunção urinária manifesta-se por micção retardada, micção lenta, micção prolongada, interrupção da linha urinária, volume residual de urina superior a 50 ml, incapacidade de urinar sozinho, em casos ligeiros a cateterização ainda é necessária 2 semanas após a cirurgia, em casos graves a cateterização pode demorar até 6 meses. A disfunção sexual manifesta-se pela incapacidade de ter uma erecção ou má erecção, incapacidade de ejacular e sexo anormal, mais pronunciado em homens com mais de 40 anos de idade. A PANP consiste num ramo visceral do nervo sacral que se une ao nervo ventral inferior na parede lateral anterior da pélvis, ao nível dos vasos da vesícula seminal ou do colo do útero. A artéria rectal média pode, portanto, ser usada como marcador para encontrar PANP. O primeiro é indicado em casos de adenocarcinoma rectal moderada a altamente diferenciado, onde a fáscia rectal profunda não é invadida, não há metástases linfonodais óbvias no recto, o tumor tem geralmente menos de 3 cm de diâmetro e invade menos de 1/3 da circunferência do intestino. Os nervos eferentes, isto é, os ramos da bexiga e próstata do chifre superior anterior, também devem ser preservados. O nervo pélvico visceral e o nervo pélvico devem ser preservados uma vez que desempenham um papel mais dominante na micção e função sexual. O nervo visceral pélvico e o corno inferior posterior do plexo pélvico estão a uma distância da fáscia rectal profunda e têm relativamente poucas hipóteses de serem invadidos; mesmo que sejam parcialmente invadidos, podem ser parcialmente preservados enquanto o nervo afectado é removido. Quando a preservação completa ou parcial do plexo visceral pélvico também não é possível, o nervo visceral pélvico S4 deve ser preservado de ambos os lados ou de um lado, tanto quanto possível, uma vez que é o mais espesso dos nervos viscerais pélvicos e a sua preservação ainda pode manter uma boa função de esvaziamento. Foi demonstrado que a cirurgia laparoscópica para cancro rectal baixo a médio é segura e viável e tem sido amplamente aceite clinicamente; a cirurgia laparoscópica deve ter o mesmo controlo de qualidade rigoroso que a cirurgia aberta; a cirurgia laparoscópica é significativamente melhor do que a cirurgia aberta em termos de resultados pós-operatórios a curto prazo, tais como recuperação da função intestinal, infecção cirúrgica, dor e duração da hospitalização, mas não há diferença significativa entre as duas em termos de sobrevivência sem doença, sobrevivência global e recidiva Contudo, não houve diferenças significativas na sobrevivência sem doenças, sobrevivência global e recidiva. Em resposta, a Associação Europeia de Cirurgia Endoscópica desenvolveu directrizes para a cirurgia laparoscópica do cancro rectal em 2011. Estudos recentes mostraram que os resultados a longo prazo da cirurgia laparoscópica são comparáveis aos da cirurgia aberta no tratamento do cancro rectal baixo e intermédio, o que constitui a melhor prova de que a cirurgia laparoscópica se tornará o padrão de cuidados no tratamento do cancro rectal baixo e intermédio.