Os beta-bloqueadores são amplamente utilizados na prática clínica e têm uma vasta gama de indicações, desempenhando um papel importante no tratamento da hipertensão, arritmias, doença arterial coronária e insuficiência cardíaca. Contudo, em doentes idosos, a sua utilização é baixa no conjunto da população devido a várias preocupações, e a sua dose é também baixa em comparação com as recomendações de directrizes estrangeiras. Num inquérito de 2006 a médicos de cuidados primários na China, a utilização de beta-bloqueadores em doentes com insuficiência cardíaca crónica foi de apenas 40,0%, com apenas 1,0% a atingir a dose alvo. Num inquérito a grandes hospitais de cuidados terciários, a taxa de utilização de beta-bloqueadores em ambulatórios com insuficiência cardíaca poderia atingir 77,5%, mas apenas 2,5% atingiu a dose alvo. Começamos com um caso específico de um homem de 75 anos internado no hospital com síndrome coronária aguda e com resultados angiográficos de uma lesão de três vasos, que foi posteriormente tratada com ICP e foram implantados dois stents. História anterior da COPD durante mais de 10 anos. Ao exame: Bp 120/70 mmHg, HR 90 batimentos/min, algumas mucosas P tecidas húmidas na base de ambos os pulmões, murmúrio sistólico de grau 2/6, sem inchaço em ambos os membros inferiores. A ecocardiografia tem anomalias de movimento da parede ventricular segmentar e EF 40%. Então este paciente deve estar num beta-bloqueador? Comecemos com o seguinte. I. Indicações para beta-bloqueadores Os beta-bloqueadores são uma grande classe de drogas que podem ser amplamente divididas em beta-bloqueadores não-selectivos e beta-bloqueadores selectivos. Os principais comercializados e amplamente utilizados na China são metoprolol, bisoprolol, carvedilol, atenololol, albuterol, etc. A única formulação intravenosa actualmente é o esmolol de acção curta. As suas indicações incluem angina de peito, enfarte do miocárdio, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, hipertensão, prolapso da válvula mitral, hipertiroidismo, feocromocitoma (em combinação com bloqueadores alfa), enxaqueca, glaucoma, tremor primário, etc. É também usado na coarctação da aorta, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, hipertensão portal, etc. No entanto, a área mais utilizada continua a ser as doenças do sistema cardiovascular, incluindo doenças coronárias, insuficiência cardíaca e hipertensão arterial. As contra-indicações absolutas aos beta-bloqueadores incluem os seguintes três pontos principais: 1. bloqueio atrioventricular de grau II tipo II e superior, excluindo bloqueio de condução de ramo de feixe; 2. asma brônquica; 3. início de insuficiência cardíaca aguda, especialmente com tensão arterial baixa e choque pré-cardiogénico. III. a necessidade de beta-bloqueadores em doentes cardíacos idosos No tratamento da insuficiência cardíaca, os beta-bloqueadores já são o padrão de cuidados, com um nível de recomendação de evidência de Classe I, Nível A. Estudos epidemiológicos mostraram que mais de 50% de todos os doentes com insuficiência cardíaca têm mais de 75 anos de idade, tornando a sua utilização ainda mais generalizada em doentes cardíacos mais idosos. Uma análise de subgrupos do estudo MERIT-HF mostrou que o benefício clínico da aplicação do beta-bloqueador em doentes mais idosos (com mais de 75 anos de idade), com redução da mortalidade, incidência reduzida de morte súbita e taxas de readmissão reduzidas, era consistente com os resultados em doentes mais jovens. No tratamento da doença arterial coronária, os beta-bloqueadores reduzem a frequência cardíaca, reduzem a contratilidade miocárdica e a pressão arterial, reduzindo assim o consumo de oxigénio miocárdico, ao mesmo tempo que reduzem a frequência cardíaca tanto em repouso como após o exercício. Estudos demonstraram uma redução de 30% na mortalidade quando aplicada em pacientes pós-infarto, mas em pacientes com angina crónica estável, a evidência para um melhor prognóstico não é muito forte. Assim, nas directrizes ACCF/AHA de 2012 sobre o diagnóstico e tratamento das doenças cardíacas isquémicas crónicas, afirma-se que as recomendações da categoria I incluem EF pós-infarto ≤ 40% e a função ventricular esquerda normal pós-infarto é recomendada durante 3 anos, não sendo recomendada a sua utilização a longo prazo. Para outros tipos de doença arterial coronária apenas estão disponíveis recomendações de Classe IIb. Para o tratamento da hipertensão, os beta-bloqueadores podem baixar significativamente a pressão arterial. No entanto, o seu efeito na redução da pressão arterial é significativo nos pacientes mais jovens e naqueles com uma excitação simpática predominante. Em pacientes mais idosos com hipertensão, os antagonistas e diuréticos do cálcio são mais eficazes na redução da pressão arterial. Também em algumas meta-análises, os beta-bloqueadores demonstraram não ter benefícios significativos em termos de redução da mortalidade e de diminuição da incidência de eventos cardiovasculares, embora a maioria destes ensaios tenha aplicado beta-bloqueadores mais antigos como o atenolol. Em doentes idosos com hipertensão, não há outras indicações para a aplicação de terapia com beta-bloqueador apenas. No tratamento combinado da hipertensão, os beta-bloqueadores combinados com diuréticos são eficazes na redução da pressão arterial e podem ter um efeito sinérgico. Preocupações dos médicos sobre a utilização de beta-bloqueadores em pacientes idosos Os pacientes idosos têm frequentemente várias preocupações sobre a utilização de beta-bloqueadores devido à função reduzida do corpo e à combinação de várias doenças. A primeira preocupação é a frequência cardíaca. Devido à degeneração do nó sinusal, do nó atrioventricular e do sistema de condução cardíaca em pacientes idosos, a incidência de síndrome do nó sinusal doente é relativamente elevada, pelo que os clínicos estão frequentemente preocupados com a possibilidade de frequência cardíaca lenta, paragem cardíaca e bloqueio de condução grave, ou mesmo com o desenvolvimento da síndrome As após a utilização de beta-bloqueadores. No estudo CIBIS III, foram inscritos 1010 pacientes com insuficiência cardíaca leve a moderada, todos com idade superior ou igual a 65 anos, com uma média de idade de 72 anos, correspondendo à definição de população idosa. A dose alvo de bisoprolol no regime era de 10mg/dia e observou-se que 65% dos pacientes conseguiam atingir a dose alvo de 10mg e 82% conseguiam atingir a dose de 5mg ou mais, sugerindo que o medicamento era melhor tolerado do que o esperado em pacientes mais velhos. O estudo COLA II também mostrou que o carvedilol era bem tolerado em pacientes mais velhos com insuficiência cardíaca >70 anos de idade, com uma tolerância global de 80%, e que era bem tolerado em pacientes com >80 anos de idade. e ainda tolerada em 76,8% em doentes com >80 anos de idade. Realizámos electrocardiogramas ambulatórios em 149 pacientes idosos com mais de 80 anos de idade e descobrimos que a sua frequência cardíaca média estava dentro da gama normal de 68,9±8,4 batimentos/min. Bradicardia severa e síncope que requer hospitalização devido à aplicação de beta-bloqueador são na realidade raras na prática clínica. Os primeiros ensaios sugeriram que o uso de beta-bloqueadores poderia ter efeitos adversos sobre a glicose e o metabolismo lipídico, tais como o aumento da incidência de diabetes recém-estabelecida, exacerbando a dislipidemia e mascarando sintomas hipoglicémicos. Contudo, estudos recentes mostraram que o carvedilol, que tem um efeito vasodilatador, tem um efeito neutro ou positivo na dislipidemia e na resistência à insulina. Em pacientes com diabetes tipo I definida, os beta-bloqueadores não selectivos podem mascarar efeitos hipoglicémicos como tremor e taquicardia, e neste caso devem ser utilizados beta-bloqueadores selectivos1. Nos doentes com DPOC, os beta-bloqueadores não são uma contra-indicação, uma vez que a DPOC está frequentemente associada a insuficiência cardíaca ou doença arterial coronária, e inquéritos epidemiológicos mostram que 37% das mortes em doentes com DPOC são devidas a doença cardiovascular, que excede a insuficiência respiratória. Em pacientes com DPOC combinados com doença arterial coronária, a aplicação de bloqueadores selectivos dos receptores beta1 como o metoprolol e o bisoprolol também pode reduzir a mortalidade, e alguns estudos não mostraram diferença significativa para os indicadores de função pulmonar como o VEF1 em comparação com o placebo. No entanto, alguns pacientes têm DPOC em combinação com asma, o que por vezes é difícil de identificar clinicamente, pelo que a aplicação precisa de começar com uma dose pequena e demorar mais tempo a ajustar a dose para cima, e as alterações nos sintomas da dispneia precisam de ser monitorizadas. Todos os pacientes têm diferenças individuais na sua tolerância aos beta-bloqueadores, e geralmente começam com uma dose pequena e ajustam gradualmente a dose para cima de acordo com a tolerância. Em doentes idosos com insuficiência cardíaca crónica, particularmente nas classes de função cardíaca III ou IV, a dose é aumentada de forma mais cautelosa. No estudo COPERNICUS, o carvedilol foi iniciado com uma dose muito pequena de 3,125 mg Bid e aumentado a cada 2 semanas até que a dose alvo de 25 mg Bid ou a dose máxima tolerada fosse alcançada, fornecendo um protocolo mais razoável para a dosagem clínica. Também para evitar a redução excessiva da frequência cardíaca, os pacientes precisam de ser lembrados de monitorizar o seu ritmo cardíaco em repouso, ou seja, a frequência cardíaca não deve ser inferior a 55 batimentos/minuto ao acordar de manhã cedo. Alguns pacientes idosos que desenvolvem bradicardia grave ou bloqueio de condução em pequenas doses de beta-bloqueadores podem ter eles próprios uma degeneração subjacente do sistema de condução, e se a terapia com beta-bloqueadores for de facto necessária, pode ser considerada após a instalação de um pacemaker. Em doentes com insuficiência cardíaca crónica, os beta-bloqueadores podem continuar a ser utilizados em caso de exacerbação. O primeiro passo deve ser aumentar a dosagem de diuréticos e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEIs) para estabilizar a situação clínica. Se a insuficiência cardíaca piorar ainda mais, os beta-bloqueadores podem ser reduzidos ou descontinuados, conforme o caso, e depois aumentados ou continuados quando a situação clínica tiver estabilizado. Nos doentes que recebem terapia com beta-bloqueador a longo prazo, a sua dose precisa de ser ajustada prontamente. A dose não deve ser aumentada para atingir a dose alvo, e a dose pode ser temporariamente reduzida para observação quando for detectado ritmo cardíaco lento ou baixa pressão arterial, e deve ser evitada a descontinuação abrupta para evitar a síndrome de abstinência. A nossa prática é primeiro reduzir a dose original para metade e depois, se necessário, reduzir ainda mais a dose para metade ou pará-la completamente se já for uma dose pequena após 2 dias, quando não há um ressalto significativo no ritmo cardíaco e na pressão arterial. De facto, a descontinuação completa dos beta-bloqueadores é também o curso de acção habitual em pacientes com beta-bloqueadores a longo prazo que desenvolvem bradiarritmias graves ou hipotensão, e até à data não se observou qualquer ressalto grave. Finalmente, voltando ao caso clínico anterior, este paciente idoso tinha doença arterial coronária, insuficiência cardíaca (compensada) e uma taxa ventricular rápida com uma forte indicação para aplicação de beta-bloqueador. O benefício clínico da terapia com beta-bloqueadores a longo prazo é significativo, melhorando o prognóstico do paciente e reduzindo os eventos cardiovasculares. Os médicos precisam de ter uma compreensão e apreciação mais profunda dos beta-bloqueadores e de os aplicar de forma mais ampla e precisa.