Tratamento de metástases hepáticas de cancro colorrectal ressecáveis: Cirurgia A ressecção cirúrgica é ainda o melhor tratamento para metástases hepáticas de cancro colorrectal, pelo que todos os pacientes elegíveis devem receber a cirurgia no momento apropriado. Alguns pacientes com metástases hepáticas inicialmente não previsíveis devem também ser submetidos a cirurgia quando as lesões se tornam ressecáveis após o tratamento. Embora os critérios de aptidão para a ressecção cirúrgica tenham vindo a evoluir, devem ser julgados de três formas principais: (i) o sítio primário do cancro colorrectal pode ser ou foi radicalmente ressecado; (ii) as metástases são completamente ressecáveis (R0) com base na anatomia hepática e extensão das lesões, e a exigência de preservar a função hepática normal com um volume hepático residual de 30% a 50% ou mais; e (iii) o estado geral do doente permite a ausência de lesões extra-hepáticas metastáticas não ressecáveis. Para o tratamento do cancro colorrectal com metástases hepáticas no momento do diagnóstico, pode ser adoptada a ressecção simultânea do local primário e metástases hepáticas na fase I ou a ressecção em fases na fase II. Ambas têm as suas vantagens e desvantagens: a ressecção simultânea na fase I é mais arriscada; a fase II da ressecção pode resultar na progressão das metástases hepáticas após a remoção da lesão primária, resultando numa permanência hospitalar cumulativa significativamente mais longa e em custos relativamente mais elevados para o paciente. A decisão pode ser tomada pelo médico tendo em conta o estado do paciente e as condições médicas locais. Para metástases hepáticas após cancro colorrectal radical, a ressecção cirúrgica é a primeira opção, geralmente precedida por terapia neoadjuvante. Para metástases hepáticas ressecáveis que se repetem após cirurgia, as metástases hepáticas secundárias, terciárias ou mesmo múltiplas podem ser ressecadas quando o estado geral e as condições hepáticas do paciente o permitem, sem maior incidência de complicações cirúrgicas e mortalidade do que a primeira metástase hepática, e com a mesma taxa de sobrevivência pós-operatória. Da mesma forma, a ressecção simultânea ou faseada de metástases extra-hepáticas do pulmão e abdómen deve ser realizada quando o estado geral do paciente o permitir e se for possível uma ressecção completa. Tratamento neoadjuvante e adjuvante Para metástases hepáticas combinadas com cancro colorrectal no momento do diagnóstico, o tratamento neoadjuvante pode ser considerado quando não há hemorragia, obstrução ou perfuração do local primário. Se for utilizada quimioterapia sistémica, os regimes incluem 5-fluorouracil + ácido folínico cálcico + oxaliplatina (FOLFOX), 5-fluorouracil + ácido folínico cálcico + irinotecano (FOLFIRI) ou capecitabina + oxaliplatina (CapeOX). As terapias com objectivos moleculares também podem ser combinadas, mas a sua eficácia permanece controversa: o bevacizumab pode aumentar a hemorragia durante a cirurgia hepática e problemas pós-operatórios de feridas, e recomenda-se que o momento da cirurgia seja escolhido 6-8 semanas após o último tratamento com bevacizumab; o cetuximab só é adequado para pacientes com genes KRAS do tipo selvagem. Também pode ser considerada a quimioterapia combinada de infusão de artérias hepáticas. Para reduzir os efeitos adversos da quimioterapia na cirurgia hepática, a quimioterapia neoadjuvante não deve, em princípio, durar mais de 6 ciclos, sendo geralmente recomendada a conclusão da quimioterapia e a realização da cirurgia no prazo de 2 a 3 meses. Para pacientes com metástases hepáticas após cirurgia radical do cancro colorrectal, aqueles que não foram tratados com quimioterapia após a ressecção do local primário ou aqueles que completaram a quimioterapia 12 meses antes da descoberta das metástases hepáticas, a terapia neoadjuvante pode ser administrada durante 2 a 3 meses (da mesma forma que acima). Para pacientes que tenham recebido quimioterapia nos 12 meses anteriores à descoberta de metástases hepáticas, a quimioterapia neoadjuvante tem um papel limitado e pode ser considerada a ressecção directa de metástases hepáticas seguida de terapia adjuvante pós-operatória, bem como a combinação pré-operatória com quimioterapia de infusão de artérias hepáticas. Os doentes com metástases hepáticas completamente ressecadas, especialmente aqueles que não receberam quimioterapia pré-operatória e quimioterapia adjuvante, devem receber quimioterapia adjuvante pós-operatória durante um período recomendado de 6 meses, e também podem ser considerados em combinação com quimioterapia de infusão de artérias hepáticas e terapia direccionada molecular. Dados os potenciais efeitos adversos de bevacizumab na cicatrização de feridas cirúrgicas, recomenda-se que seja iniciado após 5 semanas de pós-operatório. Além disso, o cetuximab só é adequado para doentes com o gene KRAS do tipo selvagem. Para pacientes que tenham completado a quimioterapia pré-operatória, a duração da quimioterapia adjuvante pós-operatória pode ser encurtada conforme apropriado. Tratamento de cancro colorrectal não previsível com metástases hepáticas O princípio do tratamento abrangente Para pacientes com cancro colorrectal não previsível com metástases hepáticas, uma combinação de quimioterapia sistémica e intervencionista, terapia molecular orientada e tratamento local (por exemplo, ablação por radiofrequência, injecção de álcool anidro, radioterapia, etc.) deve ser adoptado. A ablação por radiofrequência só é actualmente utilizada como opção de tratamento após o fracasso da quimioterapia ou como tratamento pós-operatório de recorrência de metástases hepáticas. Se a quimioterapia sistémica, a quimioterapia de infusão de artérias hepáticas ou a ablação por radiofrequência não for eficaz, a radioterapia é considerada mas não é recomendada rotineiramente. Outros métodos incluem a injecção intra-tumoral de álcool anidro, crioterapia e medicina chinesa, mas a sua eficácia não é superior a cada um destes tratamentos e só são utilizados como parte de um tratamento abrangente e podem perder o seu significado terapêutico por si só. Algumas metástases hepáticas não previsíveis no diagnóstico inicial podem ser convertidas para serem adequadas à ressecção cirúrgica após terapia de combinação sistémica, e a taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia é semelhante à da metástase hepática inicial. A terapia combinada também pode prolongar significativamente a sobrevivência mediana e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com metástases inoperantes do fígado com cancro colorrectal. Para pacientes com metástases hepáticas inoperáveis no momento do diagnóstico de cancro colorrectal, se houver hemorragia, obstrução ou perfuração no local primário, o local primário deve ser removido primeiro, seguido de quimioterapia sistémica (ou quimioterapia adicional de infusão de artérias hepáticas), que pode ser combinada com terapia molecular orientada. A avaliação com ultra-som hepático, tomografia computorizada melhorada (CT) ou (e) ressonância magnética (MRI) é realizada após cada 2-3 ciclos de tratamento. Se as metástases hepáticas se revelarem resecáveis, elas são tratadas cirurgicamente. Se as metástases hepáticas continuarem a não ser previsíveis, o tratamento abrangente é continuado. Se não houver hemorragia, obstrução ou perfuração da lesão primária, a lesão primária pode ser ressecada e pode ser dado tratamento adicional (como acima) ou quimioterapia sistémica (ou quimioterapia adicional de infusão de artérias hepáticas) durante 2 a 3 meses em combinação com terapia molecularmente orientada. Se as metástases se tornarem resecáveis, será efectuado um tratamento cirúrgico (fase I de ressecção simultânea ou ressecção encenada). Se as metástases hepáticas permanecerem não previsíveis, a lesão primária é removida conforme apropriado e a combinação de tratamento para as metástases hepáticas continua no pós-operatório. Para pacientes com metástases hepáticas potencialmente reectáveis, recomenda-se aumentar a intensidade da quimioterapia e considerar um regime de 5-fluorouracil + ácido folínico cálcico + irinotecano + oxaliplatina (FOLFOXIRI), combinado com terapia molecular orientada. Apesar da eficácia promissora dos agentes alvo, as combinações de múltiplos agentes alvo não são actualmente recomendadas. Metástases hepáticas após ressecção do cancro colorrectal Os pacientes com metástases hepáticas não previsíveis após cirurgia do cancro colorrectal podem ser tratados com quimioterapia sistémica. Os actuais regimes de quimioterapia de primeira linha para metástases hepáticas de cancro colorrectal incluem FOLFOX e FOLFIRI, que podem ser usados como segunda linha um para o outro. Os pacientes que tenham recebido quimioterapia adjuvante com FOLFOX nos 12 meses anteriores ao início das metástases hepáticas devem ser tratados com FOLFIRI e podem ser tratados com terapia molecular orientada ou em combinação com quimioterapia de infusão de artérias hepáticas. Os doentes que tenham recebido monoterapia prévia com 5-fluorouracil + ácido folínico de cálcio ou capecitabina, os que não tenham recebido quimioterapia prévia, ou os que tenham recebido quimioterapia adjuvante com FOLFOX há mais de 12 meses, podem ser tratados com FOLFOX, FOLFIRI ou um regime de quimioterapia anteriormente eficaz com a adição de terapia molecularmente orientada, ou em combinação com quimioterapia de infusão de artérias hepáticas. Ecografia do fígado, TAC ou (e) avaliação por ressonância magnética após cada 2 a 3 ciclos de tratamento. Os pacientes com metástases hepáticas que se revelem resecáveis devem ser tratados imediatamente com cirurgia e seguidos por quimioterapia adjuvante. Se as metástases hepáticas continuarem a não ser previsíveis, continuar com a terapia combinada.