Os fibróides uterinos são o tumor pélvico mais comum nas mulheres e são mais comuns nos anos reprodutivos. A incidência de fibróides uterinos na gravidez é de cerca de 5 por cento, representando 0,3-7,2 por cento das gravidezes. O diagnóstico de fibróides uterinos na gravidez é geralmente assintomático, sendo o sinal principal a presença de uma massa saliente no miométrio. Durante a gravidez, os fibróides podem tornar-se maiores e mais facilmente palpáveis, mas também podem tornar-se mais macios e lisonjeiros, tornando-os menos palpáveis à palpação. Por conseguinte, é comum que os fibróides na gravidez não sejam detectados.
O ultra-som é agora fácil de usar e tem um elevado grau de precisão no diagnóstico dos fibróides. Permite também a observação dinâmica das alterações dos fibróides durante a gravidez, tornando-o um meio eficaz de diagnóstico dos fibróides. O ultra-som deve ser realizado em todos os casos seguintes para evitar o sub-diagnóstico dos fibróides durante a gravidez:
(1) aumento assimétrico do útero; (2) massa pélvica de um lado; (3) aumento uterino para além da menopausa; (4) historial de hemorragia vaginal anormal ou historial obstétrico deficiente.
O tamanho, localização e número de fibróides e a sua relação com a placenta devem ser anotados durante o exame de ultra-sons B.
Diagnóstico diferencial de fibróides na gravidez.
① Os fibróides subplasmalinas devem ser diferenciados de tumores ovarianos, malformações uterinas e gravidez em corno.
②Local contracções do útero: a massa desaparece quando a contracção é aliviada; ③Fetal membro: o mioma é caracterizado por uma posição fixa e é mais claramente palpado quando o útero está a contrair-se, enquanto que o membro fetal pode mover-se e não é palpável quando o útero está a contrair-se.
④ Quando a gravidez é combinada com a degeneração vermelha dos fibróides uterinos, é importante diferenciá-los da torção do tumor ovariano e da apendicite aguda.
(a) Mudança na posição do fibróide: à medida que o útero aumenta na gravidez, a posição do fibróide muda em conformidade, pode deslocar-se para cima e para baixo ou para a esquerda e direita com a extensão da parede uterina.
(b) Aumento do tamanho dos fibróides: devido aos altos níveis de estrogénio e progesterona durante a gravidez e ao aumento do fornecimento de sangue ao útero, as células fibróides tornam-se maiores e edematosas, tornando os fibróides maiores, mais macios e por vezes mais planos.
(iii) Degeneração e necrose do mioma: Devido ao aumento dos níveis hormonais, compressão mecânica e má circulação sanguínea no mioma aumentado, pode causar degeneração vítrea, degeneração mucosa, degeneração gordurosa, degeneração e até necrose hemorrágica, mas a degeneração vermelha com necrose hemorrágica é mais comum.
(iv) Torção: A torção do subplasma é incomum, mas a sua incidência é significativamente mais elevada na gravidez do que em outros períodos.
Os efeitos dos fibróides na gravidez (a) Infertilidade: se um fibróide afecta a concepção está relacionado com o seu local de crescimento, por exemplo, os fibróides no corno do útero podem comprimir a parte intersticial da trompa de Falópio, impedindo que os espermatozóides encontrem o óvulo e levando à infertilidade.
(b) Aborto e parto prematuro: a incidência de aborto espontâneo é duas a três vezes maior em gravidezes com fibróides do que sem fibróides, atingindo 20%-30%, especialmente nos fibróides submucosos, que deformam a cavidade uterina e infectam o endométrio, o que não é propício à fertilização, e mesmo que o faça, o aborto ocorre devido a um fornecimento insuficiente de sangue ao endométrio; os fibróides intersticiais maiores são também propensos ao aborto ou parto prematuro devido à compressão mecânica e deformação da cavidade uterina.
(iii) Posição fetal anormal, deformação fetal e FGR: A posição fetal pode ser anormal devido à obstrução mecânica pelo mioma e restrição do movimento fetal. Ocasionalmente, a deformidade fetal e o FGR podem ser causados pela compressão do fibróide.
(iv) Anomalias placentárias: O mioma pode causar o subdesenvolvimento do mecónio adjacente, o que pode interferir com a implantação do óvulo e levar à praevia da placenta ou à abrupção precoce da placenta, e a placenta pode tornar-se aderente durante o parto e não se expulsar a si própria.
（If o fibróide está localizado no corpo do útero, à medida que o útero aumenta de tamanho, pode ser empurrado para fora da cavidade pélvica e não afectará o parto; contudo, os fibróides na parte inferior do útero ou na zona cervical permanecerão na cavidade pélvica e afectarão a articulação do preventivo e a entrada pélvica, resultando num preventivo elevado e numa posição fetal anormal, o que impedirá o parto normal. Durante o parto, os fibróides podem causar o mau funcionamento do útero e provocar contracções uterinas primárias ou secundárias, resultando em parto prolongado.
(vi) Hemorragia pós-parto: A presença de fibróides impede a contracção do útero, especialmente se existirem fibróides submucosos, ou se a placenta estiver ligada à superfície dos fibróides, podem ocorrer aderências placentárias ou mesmo implantação, resultando num aumento significativo da hemorragia pós-parto.
(vii) Torção uterina: Se houver um fibróide num lado do útero, com o amolecimento do colo do útero durante a gravidez, pode ocorrer torção uterina, resultando em dor abdominal súbita e grave e, em casos graves, choque.
(viii) Infecções puerperales: A fraca regeneração uterina, a drenagem deficiente de fluido maligno ou fibróides submucosos prolapsados podem levar a infecções puerperales.
Gestão dos fibróides uterinos combinados na gravidez.
(i) Não gravidez: Recomenda-se a cirurgia de pré-gravidez se
1. os fibróides submucosos podem impedir a implantação do embrião e podem levar a um aborto prematuro. Portanto, se um fibróide submucoso for diagnosticado antes da gravidez, é aconselhável removê-lo, mesmo que seja pequeno.
2. se a paciente tiver menos de 40 anos de idade e tiver um historial de múltiplos abortos espontâneos ou infertilidade a longo prazo combinados com fibróides, a miomectomia pode ser realizada para melhorar a fertilidade e para prevenir complicações após a gravidez.
3. grandes fibróides intersticiais (>4 cm de diâmetro), especialmente os que se abaulam na cavidade uterina, podem deformar a cavidade uterina, sendo também recomendada a miomectomia antes da gravidez.
(ii) Uma gravidez assintomática não requer uma gestão especial e são suficientes os controlos pré-natais regulares. Se os fibróides parecerem vermelhos e degenerativos, trate-os em conformidade.
Miomectomia na gravidez: No início do século XIX, a histerectomia era geralmente realizada na gravidez com fibróides:
(1) o fornecimento de sangue é rico durante a gravidez, pelo que o sangramento é activo durante a remoção do mioma, e é difícil parar o sangramento; (2) os fibróides ficam congestionados e macios durante a gravidez, e os limites não são claros, pelo que é difícil identificar a localização exacta dos fibróides durante a cirurgia; (3) existe a possibilidade de aborto e parto prematuro; (4) os fibróides tendem a encolher gradualmente após o parto, pelo que a cirurgia nem sempre é necessária.
Por conseguinte, a miomectomia não é recomendada durante a gravidez, excepto nos seguintes casos
(1) se o fibróide estiver a crescer rapidamente e a sua presença for um obstáculo à continuação da gravidez; (2) se o fibróide for a causa de abortos anteriores; (3) se o fibróide estiver torcido, preso ou o útero estiver torcido, resultando em dor abdominal aguda. Além disso, a cirurgia deve ser considerada se o mioma for vermelho e degenerativo e se o tratamento conservador tiver falhado; (4) se o mioma estiver a comprimir um órgão adjacente e a causar sintomas graves.
(iii) Durante o trabalho de parto.
Todas as gravidezes com fibróides devem ser admitidas no hospital para o parto. Quer o parto seja vaginal ou por cesariana, devem ser feitas preparações activas, tais como a preparação de sangue, racionalização do pessoal e do momento da operação, prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto, e histerectomia, se necessário.
Os fibróides uterinos na gravidez não são uma indicação absoluta para a cesariana, mas são determinados pelo tamanho do tumor e se este obstrui o canal de parto. No final da gravidez, a possibilidade de obstrução do trabalho de parto pode ser prevista por ultra-sons e palpação abdominal, e pode ser escolhido um modo apropriado de parto.
(1) Parto vaginal: se o tumor tiver menos de 6cm de diâmetro e não obstruir o parto vaginal do bebé, e não houver outras complicações obstétricas ou factores de alto risco, pode ser tentado o parto vaginal.
(2) Cesariana: A cesariana deve ser considerada nos seguintes casos: (1) se a placenta estiver ligada à superfície do fibróide e for susceptível de adesão placentária ou mesmo de implantação, o que pode causar hemorragia pós-parto ou requerer histerectomia; (2) se o fibróide estiver localizado na parte inferior do útero ou do colo do útero, o que pode obstruir o canal de parto ou ser complicado pela placenta praevia ou mal posicionamento fetal; (3) se o fibróide tiver sido removido ou combinado com um historial de infertilidade durante muitos anos ou um feto precioso.
(3) Gestão dos fibróides durante a cesariana: Há duas perspectivas sobre a realização de tratamento cirúrgico dos fibróides durante a cesariana. Uma visão é que o tratamento cirúrgico não é recomendado: excepto para fibróides subplasmáticos com tecidos, fibróides que podem ser facilmente removidos perto da incisão da cesariana ou fibróides subplasmáticos que não sejam demasiado grandes, a miomectomia não deve ser realizada ao mesmo tempo que o parto cesáreo. Se a excisão for necessária, deve ser realizada após o regresso da menstruação após o parto. As razões para tal são:
(1) o fornecimento de sangue à parede uterina é rico durante a gravidez, o que facilita o sangramento durante a cirurgia e aumenta a probabilidade de sangramento e infecção pós-parto; (2) após o parto, o útero contrai-se e deforma-se, alterando a posição do fibróide e aumentando a dificuldade da cirurgia, uma vez que o limite entre este e a área circundante não é claro; e (3) o fibróide pode encolher após o parto.
A outra opinião é que, em comparação com uma única cesariana, a quantidade de hemorragia e a dificuldade do procedimento não aumentam significativamente se os fibróides ficarem sem tratamento. Acredita-se que mesmo grandes fibróides de >5cm de diâmetro podem ser removidos e que isto irá impedir a reoperação pós-operatória em 90% dos pacientes com fibróides solitários e em metade dos pacientes com fibróides múltiplos.
Quais são as seguintes condições em que a miomectomia pode ser realizada ao mesmo tempo que uma cesariana?
(i) fibróides com uma protrusão com ponta ou largamente subplasmática; (ii) fibróides intermurais ou submucosos de diâmetro >4 cm e próximos da incisão uterina.
A miomectomia simultânea deve ser evitada nos seguintes casos.
(1) aqueles que já tiveram hemorragia pós-parto; (2) aqueles que têm comorbilidades ou complicações graves e não podem tolerar cirurgia prolongada; (3) aqueles cujos fibróides estão localizados no corno do útero e no paramétrio e têm um fornecimento de sangue rico à sua volta, a quantidade de hemorragia durante a cesariana com miomectomia é significativamente mais elevada do que a da cesariana isolada. (4) Os miomas com um diâmetro inferior a 4 cm tendem a encolher gradualmente após a entrega.
As seguintes preparações pré-operatórias devem ser feitas para qualquer miomectomia a ser realizada ao mesmo tempo que a cesariana:
(i) preparar um fornecimento de sangue adequado para emergências; (ii) o cirurgião deve ser suficientemente hábil para realizar a ligadura interna da ilíaca ou artéria uterina e a histerectomia total.
Considerações intra-operatórias:
(1) A cesariana é geralmente realizada primeiro, excepto para os fibróides submucosos que são removidos intra-uterinos, todas as outras incisões devem ser suturadas antes da remoção dos fibróides; (2) A oxitocina é utilizada para fechar o perímetro e a base dos fibróides removidos e depois realizar a miomectomia; (3) Os fibróides são separados da parede uterina após encontrar o limite entre os fibróides e a parede uterina, e podem ser separados enquanto se ligam os vasos peritoneais para gradualmente descolar os fibróides para reduzir a hemorragia traumática.
(d) Degeneração vermelha dos fibróides na gravidez ou puerpério: A degeneração vermelha dos fibróides, geralmente na gravidez média ou tardia ou puerpério, é caracterizada por dores abdominais graves agudas, febre, fibróides aumentados com pressão e glóbulos brancos elevados. É importante diferenciá-lo de outras condições abdominais agudas, tais como torção de um tumor ovariano na gravidez, torção de um mixoma subplasmático, ou apendicite aguda. Após o diagnóstico, deve ser dado primeiro um tratamento conservador, incluindo
(1) repouso no leito; (2) reidratação intravenosa adequada e terapia de apoio geral; (3) sedação e analgesia adequadas; (4) colocação de um saco de gelo no abdómen inferior; (5) tratamento com preservação fetal se houver contracções; e (6) antibióticos para prevenir infecções.
Na maioria dos casos, os sintomas podem ser gradualmente aliviados após um tratamento conservador, e a gravidez pode ser continuada numa semana ou mais. No entanto, se o tratamento conservador falhar, a remoção do mioma degenerado pode ser considerada. Se a hemorragia intra-operatória não for excessiva, a gravidez pode continuar até ao termo da gravidez. Se for encontrada uma hemorragia intra-operatória excessiva, deve ser considerada a interrupção da gravidez ou histerectomia.