O ACC/AHA/ESC publicou directrizes para o tratamento de taquiarritmias supraventriculares em 2003, e o Jornal Chinês de Medicina Cardiovascular publicou directrizes para o tratamento de taquiarritmias supraventriculares na China em Janeiro de 2005. Neste artigo, são descritas estratégias modernas para a gestão de taquicardia associada a bypass-associated tachycardia no contexto das directrizes. 1. o diagnóstico de taquicardia relacionada com a taquicardia Pré-excitação, ou síndrome WPW (Wolf-Parkinson-White), é um fenómeno de condução atrioventricular anormal em que os anéis fibrosos do anel mitral e tricúspide não estão completamente fechados durante o desenvolvimento embrionário, e desenvolve-se uma ligação miocárdica entre os músculos atriais e ventriculares através do sulco atrioventricular Forma-se uma via de condução adicional que não o nó atrioventricular, conhecida como o desvio atrioventricular. O impulso supraventricular pode fazer avançar parcial ou totalmente o ventrículo através do bypass atrioventricular. O bypass atrioventricular pode formar um laço dobrável com a via atrioventricular normal, ou o bypass pode actuar como espectador para permitir a rápida condução da excitação arrítmica supraventricular do bypass para os ventrículos, resultando em taquicardia relacionada com o bypass. O típico bypass atrioventricular aparece como uma onda de pré-excitação no ECG corporal, e a sua taxa de detecção no ECG na população geral é de 0,15-0,25%. A incidência de bypass em parentes de primeiro grau de pacientes com bypass atrioventricular é de aproximadamente 0,55%. O bypass assemelha-se geralmente a uma fibra miocárdica normal com condução rápida não decrescente, por vezes com condução intermitente. As derivações que podem ser transmitidas anteriormente são chamadas “preexcitadas dominantes” e têm ondas preexcitadas no ECG, o grau de pré-excitação depende da velocidade de transmissão do bypass para os ventrículos em relação ao nó AV. Os desvios que são apenas retrógrados são chamados “pré-excitação oculta” e a sua presença não pode ser confirmada num ECG convencional. Os desvios dominantes são normalmente tanto anterógrados como retrógrados. Os desvios apenas anterógrados são raros, com aproximadamente 8% dos desvios tendo apenas uma condução decrescente anterógrada ou retrógrada. Os desvios são classificados de acordo com a sua posição no anel mitral e tricúspide, as suas características de condução (decrescente ou não), e se têm uma condução anterior ou retrógrada. O diagnóstico da síndrome de pré-excitação deve ser feito com ambas as manifestações pré-excitadas de ECG e/ou taquiarritmias. (1) Taquicardia atrioventricular paroxística: responsável por aproximadamente 95% de todas as taquicardia relacionadas com bypas, AVRT é dividida em tipos cis-transmissivos e retrotransmissivos, sendo o impulso cis-transmissivo transmitido do átrio para o ventrículo através do nó AV e de volta do ventrículo para o átrio através do bypass. O tipo retrógrado é responsável por 5-10% da síndrome de pré-excitação, em que o impulso dobrado viaja do átrio para o ventrículo ao longo do bypass e é retrógrado através do nó atrioventricular ou outro bypass. O ECG mostra uma ampla taquicardia de grupo de ondas QRS, que é facilmente confundida com taquicardia ventricular e taquicardia supraventricular com bloqueio de ramo de feixe. (2) Taquicardia de dobra juncional persistente: uma forma rara de desvio de condução lenta insidiosa. Quando o impulso viaja muito lentamente para trás através do bypass até ao átrio e atinge novamente o nó AV, o nó AV fica fora de inactividade e o impulso pode viajar novamente para baixo através do nó AV para formar uma taquicardia irrequieta. De acordo com o exame electrofisiológico e a terapia de ablação, a maioria dos desvios que causam PJRT estão localizados perto do orifício do seio coronário, no mesmo local que a via lenta do nó AV duplo, e precisam de ser distinguidos da taquicardia nodal AV rápida e baixa. Um pequeno número de derivações está localizado no septo anterior ou na parede livre. (3) Os pacientes com síndrome pré-excitado podem também ter uma combinação de arritmias como fibrilação atrial, flutter atrial, AVNRT ou taquicardia atrial. Quando estas taquiarritmias supraventriculares são transmitidas anteriormente através do bypass, embora o bypass não seja uma parte crítica do laço dobrável da taquicardia como espectador, a condutividade específica do bypass leva a uma resposta ventricular rápida que é a causa subjacente da insuficiência cardíaca posterior ou mesmo da morte súbita do paciente. A síndrome de pré-excitação combinada com fibrilação atrial ocorre em 11-39% dos casos, significativamente mais elevada do que na população em geral, e é uma arritmia potencialmente fatal. Durante um episódio de fibrilação atrial, se o período de indução anterógrada do bypass for curto, a resposta ventricular rápida devido à excitação aos ventrículos pode degenerar em fibrilação ventricular. Os mecanismos possíveis para isto são: TVA rápida ou sustentada causando aumento da pressão atrial, isquemia miocárdica, sequenciação anormal da excitação atrial, e factores neuro-humorais alterados que podem fazer com que a TVA se transforme em fibrilação atrial; excitação ventricular prematura dos átrios via bypass atrioventricular, que coincide com o período vulnerável atrial e induz a fibrilação atrial; desvios múltiplos que são mais susceptíveis de induzir a TVA, aumentando a probabilidade de a TVA se transformar em fibrilação atrial. Uma análise multifactorial mostrou que idade, sexo e história de síncope eram factores de risco independentes para a fibrilação atrial na síndrome pré-excitada. A síndrome de pré-excitação combinada com a agitação atrial é rara, sendo responsável por apenas 4% dos casos. Se a excitação atrial em pacientes com síndrome pré-excitação ocorre através de bypass atrioventricular ou por vias atrioventriculares normais depende de estas vias de condução estarem ou não inactivas no momento da chegada da excitação atrial. O flutter atrial ou fibrilação atrial pode ser causado quando a excitação ventricular viaja para trás através do bypass para os átrios, coincidindo com um período de vulnerabilidade muscular atrial após a excitação anterior. O bypass anormal é geralmente mais receptivo à excitação contínua rápida do que a via normal de condução atrioventricular, pelo que a pré-excitação combinada com o flutter atrial é mais frequentemente causada pela excitação do bypass dos ventrículos, resultando em taquicardia com ondas QRS amplas e uma taxa ventricular rápida potencialmente perigosa que pode levar a perturbações hemodinâmicas graves. Estas alterações do ECG podem ser facilmente confundidas com outras arritmias tais como taquicardia ventricular e taquicardia supraventricular combinadas com bloqueio de ramo de feixe. A síndrome de pré-excitação pode levar à fibrilação ventricular. Embora clinicamente rara, pode ser a primeira manifestação em doentes com síndrome de pré-excitação assintomática e a sua incidência não é conhecida. Os inquéritos epidemiológicos em crianças mostram uma incidência anual de 0,0635%. O mecanismo da fibrilação ventricular na síndrome de pré-excitação: a TVA persistente desencadeia a fibrilação atrial; curto período de indução atrial efectiva (<250ms) e rápida taxa ventricular devido à condução rápida; factores humorais como o aumento da secreção de catecolaminas; uso inadequado de drogas antiarrítmicas (por exemplo, drogas para encurtar o período de indução do bypass). A incidência de morte súbita em doentes com síndrome pré-excitação varia de 0,15 a 0,39%. A estratificação do risco de pacientes com síndrome de pré-excitação pode ser inicialmente realizada por métodos não invasivos, tais como ECG de superfície corporal, ECG ambulatorial, ECG de exercício, testes de drogas e combinado com a história médica. Os exames electrofisiológicos invasivos não são adequados ao rastreio de rotina de pacientes assintomáticos devido ao seu baixo valor preditivo positivo, e o seu valor potencial na identificação de pacientes de alto risco deve ser considerado em equilíbrio com o risco de complicações associadas aos procedimentos de ablação de cateteres (aproximadamente 2%). Com técnicas de cateterização melhoradas, a baixa taxa de complicações dos testes electrofisiológicos supera os benefícios em comparação com os riscos potenciais de pré-excitação.