O cancro colorrectal é um dos tumores malignos com elevada incidência e mortalidade a nível mundial, com 1,02 milhões de incidências e quase 530.000 mortes por ano a nível mundial, enquanto que a incidência de cancro colorrectal na China ultrapassou a taxa mundial em duas vezes. A incidência de cancro colorrectal na China está a aumentar, enquanto que a incidência de cancro rectal e de baixo grau é maior na China, e a tendência é mais jovem. A causa do cancro rectal ainda não é muito clara, e o seu desenvolvimento está relacionado com factores genéticos, hábitos alimentares, hábitos de vida e factores ambientais. Além disso, doenças benignas, tais como pólipos rectos e doenças inflamatórias intestinais malignas, são também factores de alto risco de cancro rectal. Portanto, comer mais alimentos à base de fibras alimentares, fazer exercício com moderação, e tratamento precoce de lesões benignas de alto risco, como a remoção precoce de pólipos por colonoscopia e o tratamento de doenças inflamatórias intestinais, são importantes para a prevenção e tratamento do cancro rectal. Normalmente não há sintomas típicos na fase inicial do cancro rectal.
O diagnóstico precoce é de grande importância para o tratamento do cancro rectal. Inclui principalmente.
1.Early sintomas: mudança nos hábitos intestinais, fezes ensanguentadas, urgência e peso, etc;
2. exame do dedo rectal: as massas duras e irregulares podem ser palpadas, o que é um meio importante para diagnosticar o cancro rectal. Cerca de 80% dos doentes com cancro rectal podem ser detectados através do exame do dedo rectal;
3.Fecal teste de sangue oculto: A hemorragia tumoral causa geralmente fezes com sangue e fezes negras. O teste de sangue oculto fecal pode ajudar a diagnosticar o cancro rectal numa fase precoce;
4.Fiber colonoscopia: É o exame mais importante para esclarecer o diagnóstico do tumor. Uma vez que o diagnóstico esteja claro, a TC, RM e ultra-som rectal devem ser realizados para esclarecer melhor a fase local e metástase distante, e o exame PET-CT deve ser realizado para compreender a metástase sistémica, se necessário.
O tratamento do cancro rectal é principalmente cirúrgico, complementado por quimioterapia, radioterapia e bioterapia.
(I) Tratamento cirúrgico
Existem dois tipos de tratamento cirúrgico: radical e paliativo.
1. cirurgia radical
(1) Ressecção transabdominal combinada perineal (procedimento de Miles): cirurgia clássica para cancro rectal baixo, adequada para pacientes com cancro rectal a menos de 125px do ânus. É necessária uma colostomia abdominal permanente (ânus artificial). É altamente radical e tem uma elevada taxa de cura, mas a operação é mais invasiva e a qualidade de vida do paciente diminui após a operação.
(2) Ressecção pré-câncer rectal transabdominal (cirurgia Dixon): para pacientes com cancro rectal superior a 125px a partir do ânus. Este procedimento é menos invasivo e pode preservar o ânus, e o paciente tem uma alta qualidade de vida após a cirurgia, mas não é adequado para cirurgia de cancro rectal baixo.
(3) Ressecção do cancro rectal com preservação do esfíncter anal: a ressecção do cancro rectal existente com preservação do esfíncter anal inclui anastomose por meio de anastomose, ressecção baixa transabdominal – anastomose de exenteração transanal, transabdominal livre – anastomose de ressecção de arrasto transanal, e ressecção transabdominal transsacral, mas só é adequada para doentes com cancro rectal superior a 75px a partir do ânus.
2.Palliative cirurgia
Se a metástase local do cancro for extensa e não puder ser curada, a fim de remover a obstrução e reduzir a dor do paciente, é possível a ressecção paliativa, com ressecção limitada do segmento intestinal canceroso, fechamento da sutura do corte rectal distal e estoma sigmóide do cólon (operação de Hartman). Com a melhoria das capacidades cirúrgicas dos cirurgiões, este tipo de cirurgia é agora menos utilizado, sendo apenas utilizado temporariamente para cirurgia de emergência para aliviar obstruções, ou para cirurgia temporária na primeira fase da cirurgia encenada.
(ii) Tratamento adjuvante
A radioterapia e a quimioterapia têm um lugar importante no tratamento do cancro rectal. Actualmente, acredita-se que a radioterapia e quimioterapia pré-operatórias simultâneas podem ajudar a melhorar a taxa de ressecção cirúrgica, reduzir a taxa de recidiva pós-operatória e prolongar o tempo de sobrevivência pós-operatória do cancro rectal de grau baixo e médio com estadiamento local tardio. Além disso, a radioterapia adjuvante pós-operatória para cancro rectal em fase média a tardia é importante para reduzir a taxa de recorrência e prolongar o tempo de sobrevivência após a cirurgia. A terapia biológica, como tratamento adjuvante do cancro rectal quando outros tratamentos não são eficazes, ainda não está amplamente disponível porque a sua eficácia clínica ainda está por avaliar e o custo do tratamento é relativamente caro.
As características do tratamento do cancro rectal no nosso hospital.
(a) Detecção precoce do cancro rectal. A técnica de rastreio não invasiva para tumores colorrectais, ou seja, o novo teste de fezes de metilação do ADN, tem uma taxa de detecção de 85% para o cancro do intestino (a taxa de detecção é próxima da da colonoscopia, o custo é apenas 60% do da colonoscopia, e é completamente indolor), com uma especificidade de 90%.
(2) Técnicas de preservação anal para cancro rectal baixo e cancro rectal ultra-baixo. O nosso hospital foi pioneiro no tratamento pré-operatório neoadjuvante do cancro rectal para melhorar a taxa de preservação anal durante a cirurgia. O tratamento pré-operatório neoadjuvante pode reduzir o tamanho do tumor a vários graus, diminuir o grau de infiltração peri-cancerosa, aumentar a distância entre a borda inferior do tumor e a linha dentada, e controlar a presença pré-operatória de cancro microscópico e lesões subclínicas, conseguindo assim o efeito de diminuição pré-operatória e aumentando a taxa de preservação anal durante a cirurgia. A ileostomia profiláctica reduz a incidência de fístulas anastomóticas pós-operatórias, e a colocação de um tubo anal mais grosso no ânus e sobre a anastomose reduz a incidência de estrictura anastomótica pós-operatória. Para o cancro super-rectal (tumor a menos de 75px da extremidade anal), adoptámos a técnica de ressecção interóssea invasiva rectal (ISR) para melhorar ainda mais a taxa de preservação anal, e a distância mínima de preservação anal para o cancro rectal super-baixo ultrapassou 25px da linha dentada (50% de taxa de preservação anal para o cancro rectal de 25px na linha dentada e 70% de taxa de preservação anal para o cancro rectal de 50px na linha dentada). O acompanhamento constatou que a taxa de sobrevivência e a taxa de recorrência local dos pacientes de preservação anal não se alterou significativamente, mas a qualidade de vida dos pacientes melhorou significativamente.
(iii) A cirurgia de preservação da função “em três etapas”. O nosso hospital realizou a “cirurgia de três etapas” do cancro rectal radical para preservar o nervo autonómico pélvico “revelando o nervo – preservando a fáscia – protegendo o pericárdio”, que é o primeiro a estabelecer um novo protocolo para a cirurgia de preservação da função para cancro rectal baixo. No primeiro passo, o plexo sacral e os nervos abdominais inferiores bilaterais (nervos ejaculatórios) são expostos, no segundo passo a fáscia profunda de pelo menos um lado da parede pélvica é preservada, e no terceiro passo o envelope da glândula vesicular seminal (fáscia Denonvilliers) é preservado sem separação anatómica. Estudos clínicos demonstraram que esta “abordagem em três etapas” melhora significativamente a taxa de preservação da função sexual e de anulação após a cirurgia, assegurando a cura cirúrgica ao mesmo tempo que melhora a qualidade de vida pós-operatória do paciente, mas não há um aumento significativo na taxa de recidiva local
(iv) Novas opções de tratamento para o cancro rectal obstrutivo. O novo protocolo de “colocação endoscópica de emergência do cateter para descompressão e ressecção electiva de uma fase” melhorou significativamente o prognóstico dos pacientes com cancro colorrectal obstrutivo e reduziu as complicações. Para o cancro colorrectal obstrutivo, defendemos o procedimento Hartmann, que pode combinar as vantagens da cirurgia de fase I e de fase II, permitindo a ressecção radical completa do cancro numa só fase, superando as desvantagens da propagação do cancro, ao mesmo tempo que permite a preparação adequada do intestino, melhorando a segurança da cirurgia e reduzindo a incidência de fístulas anastomóticas. A abordagem tradicional da “colostomia primeiro, anastomose segundo” é limitada à cirurgia de emergência quando o paciente se encontra em mau estado geral e não pode tolerar uma cirurgia prolongada. Estudos demonstraram que a artéria hepática pré-operatória combinada com a quimioterapia de infusão arterial regional é segura e eficaz, e pode reduzir significativamente a incidência de metástases hepáticas pós-operatórias no cancro colorrectal de fase III e prolongar a sobrevivência dos pacientes.
(v) Nova estratégia de prevenção de metástases hepáticas no cancro rectal. A artéria hepática pré-operatória combinada com quimioterapia de infusão arterial regional (PHRAIC) pode prevenir eficazmente a ocorrência de metástases hepáticas após cirurgia radical do cancro colorrectal. O regime baseia-se principalmente na artéria hepática pré-operatória combinada com quimioterapia de infusão arterial regional (fluorodeoxiuridina + mitomicina + oxaliplatina) administrada 7 d antes da cirurgia.
(vi) Modelo multidisciplinar de cuidados. O cancro rectal não é uma única doença especializada, mas um grupo de doenças que envolvem múltiplas disciplinas, pelo que o modelo de diagnóstico e tratamento do cancro rectal também precisa de mudar gradualmente de um único tratamento cirúrgico para um tratamento multidisciplinar e integrado baseado no tratamento cirúrgico. No processo de padronização do diagnóstico e tratamento do cancro rectal, criámos um centro de diagnóstico e tratamento do cancro rectal, que irá, em primeiro lugar, rastrear os pacientes do grupo de alto risco, depois fazer biópsias suficientes do tecido tumoral do departamento de endoscopia gastrointestinal, fazer um diagnóstico patológico claro pelos patologistas, combinar com o departamento de imagiologia para avaliar a fase clínica dos pacientes, e dar as características genéticas ou epigenéticas dos pacientes pelo departamento de diagnóstico molecular. A estratégia de tratamento é então discutida pelos cirurgiões colorectal e anal, quimioterapeutas e radioterapeutas numa base individual, e os resultados do tratamento são acompanhados regularmente.