Investigar métodos cirúrgicos para reduzir as complicações após uma anastomose dupla rectal baixa. MÉTODOS: De Fevereiro de 2010 a Junho de 2014, foram analisados retrospectivamente os dados clínicos de 56 pacientes com cancro rectal baixo a médio que foram submetidos a anastomose dupla rectal laparoscópica baixa na altura do tratamento do cancro rectal radical (grupo de observação) no Departamento de Cirurgia Geral do Primeiro Hospital Filiado da Universidade de Soochow, e 64 pacientes com cancro rectal baixo a médio que foram submetidos a anastomose dupla rectal laparoscópica baixa na altura do tratamento do cancro rectal radical (grupo de observação) foram comparados e estudados. Pares de sexo, idade, tamanho do tumor, distância da margem inferior da linha dentada e fase do tumor foram emparelhados um a um.
No grupo de observação, a extremidade distal do recto foi cortada e fechada na direcção vertical em vez da horizontal; a anastomose intestino-intestina foi realizada de forma “em ângulo” para remover a parte angular da extremidade distal do recto na linha de fecho; a parte angular inferior da extremidade de fecho foi removida por meio de um clipe vascular; e a única parte do recto que foi formada após a anastomose dupla foi reforçada com suturas absorvíveis. Uma intersecção em “T” das linhas agrafadas (o “triângulo de perigo”) foi fechada com suturas absorvíveis. No grupo de controlo, a anastomose dupla laparoscópica rectal baixa foi concluída da forma habitual, sem qualquer tratamento dos dois cantos da extremidade distal fechada do recto e dos dois “triângulos de perigo” da anastomose dupla. Resultados: Os dados clínicos gerais dos dois grupos não eram estatisticamente diferentes (P>0,05) e eram comparáveis. Não houve diferença significativa na hemorragia intra-operatória, drenagem pós-operatória, hemorragia anastomótica pós-operatória, tempo de ventilação anal e estadia hospitalar entre os dois grupos (P>0,05).
Houve diferenças significativas (P<0,05)< span=""> no tempo operatório, número de fístulas anastomóticas pós-operatórias, número de movimentos intestinais, urgência pós-anal, e fístula reoperatória pós-operatória. Conclusão: A anastomose dupla rectal baixa modificada realizada neste estudo reduziu significativamente a incidência de fístula anastomótica pós-operatória e complicações como a “síndrome de ressecção rectal anterior pós-anastomótica”. A técnica de agrafagem dupla (DST) [1] melhorou muito a taxa de preservação do ânus após cirurgia radical para doentes com cancro rectal baixo a médio [2], e melhorou muito a qualidade de vida dos doentes após cirurgia, mas complicações pós-operatórias como a fístula anastomótica pós-operatória [3] e a “síndrome de ressecção pós-anorectal” [4] continuam a ser um problema. Contudo, complicações pós-operatórias como a fístula anastomótica pós-operatória [3] e “síndrome pós-anastomótica de baixa ressecção rectal” [4] continuam a ser um problema clínico importante, pelo que concebemos e implementámos um método modificado de anastomose dupla rectal baixa, removendo os dois cantos da extremidade distal fechada do recto e reforçando a intersecção em “T” da linha de agrafos (triângulo de perigo) durante a anastomose dupla rectal laparoscópica baixa. Os resultados clínicos foram bons e são relatados como se segue.
1. informação e métodos
1.1 Informação geral
De 120 pacientes com cancro rectal baixo a médio que foram admitidos no nosso departamento e completaram a cirurgia radical de Dixon entre Fevereiro de 2010 e Junho de 2014, 56 pacientes (grupo de observação), 38 homens e 18 mulheres, foram seleccionados para completar a anastomose dupla rectal baixa modificada sob laparoscopia; a idade variou de 34 a 88 anos, idade média de 60,5 anos; a margem inferior do tumor era ≥ a 5 cm da linha denteada Fase TNM: 30 casos da fase I+II, 26 casos da fase III. No mesmo período, 64 pacientes (grupo de controlo) completaram anastomose dupla rectal convencional de baixo nível sob laparoscopia, incluindo 38 homens e 26 mulheres; a idade variou de 31 a 80 anos, idade média de 59,5 anos; a margem inferior do tumor era de ≥5 cm da linha dentada em 18 casos, e <5 cm em 46 casos; tipos histológicos: 9 casos de adenocarcinoma altamente diferenciado, 38 casos de adenocarcinoma moderadamente diferenciado, 14 casos de adenocarcinoma pouco diferenciado, e 3 casos de outros tipos patológicos; pós-operatório Fase TNM: 35 casos na fase I+II, 29 casos na fase III.
1.2 Abordagem cirúrgica
Todos os casos neste estudo foram tratados laparoscopicamente por excisão mesoretal total (TME), e a ressecção radical do cancro rectal foi realizada sob laparoscopia. Uma anastomose circular é introduzida no recto distal através do ânus, e a ponta do canto superior da linha de fecho do recto distal é pré-cortada com uma faca ultra-sónica, com a haste central saliente desta incisão, ver figura 2. A anastomose de “ângulo final” é completada ligando ao suporte de espigão e disparando, removendo assim directamente o canto superior da linha de fecho rectal distal. O canto inferior desta margem de fecho é fechado com um clip vascular, ver fig. 3. Uma das intersecções em “T” da linha de agrafos formada após a anastomose entero-intestinal de “ângulo final” acima é reforçada com uma sutura absorvível 3-0 (“triângulo perigoso”) “No grupo de controlo, o recto distal foi fechado cortando horizontalmente da forma habitual, e a haste central foi rodada para fora da parte média da linha de fecho rectal distal (evitando a linha de agrafagem para evitar rasgar a linha de fecho da ruptura rectal distal), e foi realizada a anastomose intestino-intestina “ponta a ponta”.
1.3 Análise estatística
Todos os dados foram analisados estatisticamente usando o software SPSS17.0. O teste t foi usado para distribuição normal dos dados de medição, e o teste de soma de classificação foi usado para distribuição enviesada; o teste de qui-quadrado foi usado para contagem de dados, e P<0.05< span="">foi considerado estatisticamente significativo.
2. resultados
Não se registaram casos fatais em ambos os grupos. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em termos de sexo, idade, localização do tumor, tipo histológico, fase TNM e outros dados clínicos gerais (P>0,05), que eram comparáveis, ver Quadro 1. Houve diferenças significativas no tempo de cirurgia (211,18±90,55 vs. 173,82±57,43, P=0,010) e no número de movimentos intestinais pós-operatórios (1,98±1,05 vs. 2,65±1,08, P=0,001) entre os dois grupos. As complicações anastomóticas pós-operatórias foram significativamente inferiores no grupo de observação (1,8% vs. 12,3%, P=0,030), no grupo de observação (3,6% vs. 13,8%, P=0,047) e no grupo de controlo (0% vs. 10,7%, P=0,031), enquanto a fístula anastomótica pós-operatória (3,6% vs. 13,8%, P=0,047) e a fístula pós-operatória reoperatória (0% vs. 10,7%, P=0,031) foram significativamente inferiores no grupo de controlo. A diferença na hemorragia anastomótica pós-operatória (1,8% vs. 4,6%, P=0,734) não foi estatisticamente significativa entre os dois grupos, ver Quadro 3.
3. discussão
Embora a técnica da anastomose dupla rectal baixa tenha levado a um aumento substancial da taxa de preservação do ânus em doentes com cancro rectal baixo a médio, a fístula anastomótica pós-operatória ainda é inevitável, e a incidência é geralmente relatada como sendo de 4%-20% em casa e no estrangeiro [5]. Para além das razões actualmente reconhecidas para o fluxo sanguíneo do intestino anastomótico e a tensão da anastomose, o autor acredita que os dois cantos da extremidade distal fechada da anastomose dupla são sem dúvida dois importantes perigos ocultos, uma vez que os danos causados pela extrusão dos tecidos intestinais após o corte e fecho são relativamente maiores (o intestino dobra para trás e sobrepõe-se aqui), pelo que a estrutura do tecido nas extremidades dos dois cantos é relativamente fraca, o que é inevitavelmente uma importante base anatómica e histológica para a fístula pós-operatória Esta é uma importante base anatómica e histológica para fístulas pós-operatórias [6]. Houve relatos de suturas para reforçar os dois cantos [7]; houve também estudos em que os dois cantos foram puxados para o “compartimento agrafado” anastomótico para anastomose entero-entérica, não deixando nenhum canto após a anastomose [8]. No entanto, mais estudos sobre os ângulos de fecho do coto foram relatados no contexto da “diverticulite” [9], enquanto a sua relevância anatómica e histológica no desenvolvimento de fístulas após a anastomose dupla rectal baixa é raramente vista. A localização exacta da fístula após a anastomose dupla rectal baixa também tem sido raramente relatada ou estudada.
Os outros dois pontos onde é provável que ocorram fístulas estão na intersecção em “T” das duas linhas de agrafos formadas após uma anastomose dupla convencional rectal baixa (o “triângulo do perigo”) [10], que é uma área de deficiência de tecido oculto que é um bom candidato a fístula. É inevitável que esta seja a área de deficiência de tecido oculto que se torna a área favorecida para a fístula. Embora muitos estudiosos tenham notado o seu perigo e lhe tenham chamado o ‘triângulo de perigo’, e muitos tenham mencionado e reforçado a anastomose com suturas, não existem descrições exactas dos dois ‘triângulos de perigo’ com suturas reforçadas [11]. Não foram encontrados estudos que abordem especificamente estas duas áreas de vulnerabilidade à fístula anastomótica dupla rectal baixa.
A gestão preventiva destas duas áreas de risco é também raramente vista na prática clínica. As razões para tal incluem a confiança nos instrumentos e a confiança e sorte do cirurgião, mas uma razão inegável é que é difícil operar nestas duas áreas de risco. Por conseguinte, é importante considerar como remover estas duas áreas de risco de forma fácil e fiável, e reduzir as complicações após uma anastomose dupla rectal baixa.
Nos últimos anos, a “síndrome de ressecção anterior baixa pós-rectal” [12] tem atraído cada vez mais a atenção dos clínicos. Os estudos existentes sugerem que a base anatómica desta síndrome se deve ao efeito diverticular e inflamação dos dois ângulos do coto do fecho rectal distal após uma anastomose dupla baixa, que causa irritação anorrectal pós-operatória e afecta o armazenamento rectal pós-operatório. Também afecta a função de armazenamento rectal e defecação pós-operatória. O paciente pode experimentar urgência pós-operatória e aumento da frequência dos movimentos intestinais. Portanto, se os dois ângulos do fecho rectal distal forem removidos, a possibilidade de diverticulite no ângulo da dupla anastomose rectal é fundamentalmente eliminada, o que teoricamente tem um efeito positivo na redução da “síndrome de ressecção hiporrectal pós-rectal”.
Devido à posição baixa da anastomose dupla rectal baixa, o espaço de operação é pequeno e o campo de visão é limitado, pelo que é extremamente difícil realizar esta operação em cirurgia aberta tradicional, especialmente para reforçar a sutura.
Embora a cirurgia laparoscópica permita uma visão clara e ampliada e sejam possíveis operações mais profundas, a sutura e visualização laparoscópicas requerem um elevado nível de habilidade do operador e são demoradas e laboriosas de executar. Este é sem dúvida um constrangimento importante para a operação da anastomose dupla. Outro constrangimento objectivo é que os dois cantos do fecho rectal distal e os dois “triângulos de perigo” de uma anastomose dupla convencional estão localizados na linha de fecho horizontal do recto distal e em ambos os lados do canal intestinal, pelo que a operação é incómoda e o campo de visão é muito limitado, e não é fácil ter em conta tanto a esquerda como a direita. O operador está, portanto, raramente disposto a incomodar-se com estas potenciais complicações.
Por estas razões teóricas e práticas, o presente estudo foi concebido para fechar o recto distal cortando verticalmente de modo a que os dois cantos estejam nas extremidades superior e inferior da linha distal de fecho rectal, facilitando assim grandemente a observação e manipulação dos dois cantos e permitindo a passagem da haste central da anastomose através da ponta do canto superior, permitindo a remoção directa deste canto após a realização de uma anastomose “término-a-ângulo” intestinal-intestina. Este ângulo pode ser removido directamente após a anastomose “end-to-angle”. O corno inferior também pode ser facilmente levantado sob visão directa e fechado com uma pinça vascular, reforçando assim a área fraca de tecido no corno e eliminando a cavidade diverticular no corno.
Esta operação permite a remoção fácil e simples do ângulo. Além disso, a operação é concebida de modo a que apenas uma intersecção em “T” da linha agrafada (“triângulo de perigo”) permaneça após a conclusão da anastomose intestinal-intestina “ângulo final” entre o canal intestinal e o corno superior, e de modo a que Também evita a formação de dois “triângulos de perigo” no lado esquerdo e direito do recto distal quando uma segunda anastomose é realizada com um fecho de corte horizontal convencional. Isto tem um impacto positivo na redução da dificuldade e intensidade da sutura do “triângulo de perigo” e na redução da incidência da fístula anastomótica.
Isto foi confirmado pelos dados deste estudo: o grupo de observação teve uma incidência significativamente melhor de fístula (1,8% vs. 12,3%, P=0,030), urgência posterior (3,6% vs. 13,8%, P=0,047) e frequência de defecação (1,98±1,05 vs. 2,65±1,08, P=0,001) do que o grupo de controlo. Embora o tempo intra-operatório tenha sido mais longo no grupo de observação do que no grupo de controlo (211,18±90,55 vs. 173,82±57,43, P=0,010), foi progressivamente mais curto à medida que a técnica se tornou mais proficiente, e portanto a disseminação futura deste procedimento não será significativamente limitada pelo tempo necessário para o procedimento.
Neste estudo, foi concebida uma anastomose dupla laparoscópica laparoscópica baixa rectal modificada na qual o recto distal foi fechado com um corte vertical; o recto distal foi fechado com uma anastomose intestinal “em forma de ângulo final” e o canto superior da linha de fecho foi removido directamente; o canto inferior da linha de fecho foi removido com um clipe vascular; e a anastomose dupla foi fechada com uma sutura absorvível reforçada. Forma-se um “triângulo perigoso” após a anastomose dupla. Isto remove a base anatómica e histológica para fístulas e diverticulite angular após a anastomose dupla rectal baixa. A anastomose dupla rectal baixa modificada evita o dilema do reforço profilático dos dois cantos do fecho rectal distal e dos dois “triângulos de perigo” durante uma anastomose dupla rectal baixa convencional, simplifica e facilita a operação e facilita o seu domínio e disseminação. O estudo de controlo clínico também mostrou bons resultados na redução de complicações pós-operatórias de anastomose dupla rectal baixa, o que é digno de mais estudo e aplicação.