A icterícia é uma manifestação clínica comum no período neonatal na China, com mais de 2/3 dos bebés prematuros ou prematuros tardios a apresentarem hiperbilirrubinemia logo após o nascimento, e a encefalopatia de bilirrubina não é incomum. Uma das principais razões para isto é a redução significativa da estadia hospitalar média pós-natal na China e a falta de acompanhamento sistemático dos níveis de bilirrubina após a alta neonatal ou a falta de consciência dos factores de risco de hiperbilirrubinemia; por outro lado, existe ainda um problema clínico de sobre-intervenção na hiperbilirrubinemia fisiológica, e estes problemas emergentes têm ainda de ser abordados novamente através do desenvolvimento de novos programas de intervenção para a icterícia neonatal.
A nível internacional, surgiu uma situação semelhante nos países desenvolvidos e as directrizes para a gestão da icterícia neonatal foram ajustadas em conformidade nos últimos anos. Para a encefalopatia de bilirrubina, uma doença evitável e intervencionável numa fase inicial, o objectivo tem sido apresentado internacionalmente nos últimos anos de que já não deveria tornar-se um problema no século XXI, mas infelizmente ainda estamos longe deste objectivo.
I. Compreender plenamente a gravidade da actual situação da encefalopatia de bilirrubina na China
A hiperbilirrubinemia grave no início da vida neonatal pode causar encefalopatia de bilirrubina e icterícia nuclear, deixando sequelas como a perda de audição, paralisia cerebral e perturbações do desenvolvimento mental, que trazem um pesado fardo à sociedade e às famílias. Nos países desenvolvidos, com o desenvolvimento de técnicas terapêuticas como a fototerapia e a troca de sangue, tais casos são raros. A incidência de kernicterus registada na Dinamarca e no Canadá varia de 1 em 43.000 a 1 em 79.000 nascidos vivos.
Em 2009, Johnson et al. relataram resultados do Registo de Kernicterus nos Estados Unidos de 1992 a 2004 e descobriram que, em 13 anos, o sistema de informação nacional recebeu apenas 125 casos confirmados. Embora não seja possível derivar uma incidência precisa de kernicterus nos Estados Unidos a partir disto, fornece informação epidemiológica muito valiosa.
Com uma grande população, uma distribuição regional muito desigual dos recursos de cuidados de saúde, e estando os próprios asiáticos em alto risco de hiperbilirrubinemia, presume-se que a incidência da encefalopatia de bilirrubina e icterícia nuclear seja mais elevada do que nos países ocidentais, mas faltam grandes estudos epidemiológicos de base demográfica. A fim de estudar a incidência específica da encefalopatia de bilirrubina neonatal na China, membros do Grupo de Neonatologia da Secção de Pediatria da Associação Médica Chinesa realizaram um inquérito epidemiológico retrospectivo e descobriram que 28 dos 33 hospitais relataram um total de 348 casos de encefalopatia de bilirrubina neonatal ou icterícia nuclear de Janeiro a Dezembro de 2009.
A encefalopatia aguda de bilirrubina nos nossos recém-nascidos tem as seguintes características: é mais comum em bebés a termo (72,4%) e bebés prematuros tardios (22,1%); o momento da admissão (6,9±5,1)d é significativamente posterior ao momento da apresentação dos sintomas clínicos (5,5±3,7)d; a infecção e a hemólise por incompatibilidade do grupo sanguíneo ABO são causas importantes; e o acompanhamento sistemático da maioria das crianças não é efectuado.
Os dados acima referidos sugerem que o dano cerebral induzido pela bilirrubinemia ainda é comum na China, e a capacidade dos profissionais de saúde para identificar e intervir precocemente na identificação dos factores de risco para a hiperbilirrubinemia e para fazer julgamentos clínicos sobre o dano cerebral ainda precisa de ser reforçada. Se um sistema de notificação da encefalopatia de bilirrubina puder ser estabelecido na China, também ajudará no desenvolvimento da vigilância e políticas relacionadas.
A identificação dos factores de risco para a encefalopatia de bilirrubina deve ser enfatizada
A encefalopatia de bilirrubina pode ser prevenida. A detecção precoce da hiperbilirrubinemia e a intervenção atempada podem, em grande parte, prevenir o aparecimento e a progressão de danos cerebrais. Embora o tratamento das infecções tenha evoluído consideravelmente nos últimos 30 anos, ainda ocorrem lesões cerebrais por bilirrubinas devido a factores não infecciosos, particularmente hemólises imunitárias. A ocorrência de encefalopatia de bilirrubina está associada a níveis de bilirrubina livre no sangue, e não há provas conclusivas sobre até que ponto os níveis totais de bilirrubina podem causar danos cerebrais.
Um estudo de Newman et al. seguiu 140 casos com níveis máximos de bilirrubina >427,5 μmol/L (25,0 mg/dl) no período neonatal. 130 destes casos tinham níveis totais de bilirrubina sérica de 427,5-499,3 μmol/L (25,0-29,2 mg/dl) e 10 casos >513,0 μmol/L (30,0 mg/dl), resultando em não O estudo foi considerado como uma referência importante para a gestão de hiperbilirrubinemia muito grave [>427,5 μmol/L (25 mg/dl)] em bebés a termo devido à sua elevada taxa de seguimento, tamanho da amostra grande e observações abrangentes.
Estes resultados sugerem que os níveis de bilirrubina de 342,0-427,5 μmol/L (20-25 mg/dl) são relativamente seguros na ausência de factores de alto risco e por uma curta duração. No entanto, num inquérito multicêntrico na China, um número significativo de recém-nascidos com níveis séricos de bilirrubina <427,5 μmol/L (25 mg/dl) desenvolveram a encefalopatia por bilirrubina; as razões para tal foram principalmente a admissão tardia da criança, a longa duração dos níveis elevados de bilirrubina e a combinação de factores de alto risco, tais como hemólise e infecção. Por conseguinte, não devemos copiar dados estrangeiros, mas devemos ter em conta a situação real na China na formulação das directrizes relevantes.
III. Deve ser evitada a sub ou sobre-tratamento da icterícia neonatal
Nos casos de encefalopatia de bilirrubina comunicados por Johnson et al, 72% tiveram alta em 48 h após o nascimento. Na China, a idade de alta para recém-nascidos em trabalho de parto normal avançou dos tradicionais 4-5 d para 3 d. Isto é antes do pico de icterícia fisiológica ser atingido, e os recém-nascidos com hiperbilirrubinemia grave após a alta são facilmente ignorados. Alguns profissionais da saúde na China ainda não prestam atenção suficiente à detecção precoce de bilirrubinas e ao acompanhamento de recém-nascidos.
A curva de Bhutani é geralmente utilizada internacionalmente para avaliar o risco de hiperbilirrubinemia, e alguns peritos na China também desenvolveram curvas de avaliação de bilirrubinemia relevantes.
Em termos de intervenção clínica, a utilização de soro anti-D para a prevenção da hemólise por incompatibilidade Rh na Europa e nos Estados Unidos levou a uma redução significativa do número de casos de troca de sangue em recém-nascidos, enquanto na China, embora a incidência de hemólise por incompatibilidade Rh seja baixa, ainda não existem condições para a prevenção universal e, por conseguinte, a troca de sangue é ainda necessária. Para crianças com outras hemolíticas ou hiperbilirrubinemia grave, ainda existem problemas na China com trocas de sangue excessivas ou inoportunas devido a um julgamento incompleto. A fototerapia é geralmente considerada segura.
Existem mais evidências médicas baseadas em estratégias de intervenção de fototerapia para bebés a termo, mas a maioria das directrizes para bebés prematuros ainda se baseiam no consenso de especialistas devido à falta de dados clínicos controlados e aleatorizados; nos últimos anos, houve também mais estudos clínicos sobre fototerapia profiláctica para icterícia abaixo do limiar de fototerapia em bebés de muito baixo peso à nascença, que confirmaram em grande medida a eficácia da fototerapia profiláctica na redução da incidência de paralisia cerebral, reduzindo a possibilidade de troca de sangue e melhorando No entanto, verificou-se também que a fototerapia profiláctica aumentou a mortalidade em bebés de muito baixo peso à nascença com pesos de 500-750 g. O mecanismo para tal não é claro.
Estes estudos, embora não observando directamente a relação entre a bilirrubinemia e os danos cerebrais, fornecem uma base forte para o desenvolvimento de directrizes de intervenção, a redução da toxicidade potencial da hiperbilirrubinemia e a avaliação da segurança do próprio tratamento.
A necessidade de adaptar orientações ou programas de intervenção para a gestão da hiperbilirrubinemia neonatal a novas circunstâncias
É de salientar que a definição de hiperbilirrubinemia é um processo dinâmico que está relacionado com a idade gestacional à nascença, a idade do recém-nascido e a presença de factores de risco. Pelo contrário, deve basear-se num gráfico de linhas de dinâmica da bilirrubina combinado com os factores de risco associados para permitir uma intervenção atempada e correcta.
O novo Consenso de Peritos sobre a gestão da icterícia publicado nesta edição fornece um guia fácil de usar para determinar se a hiperbilirrubinemia neonatal é anormal e se é necessária intervenção. Há clareza sobre quando começar a fototerapia, quando interrompê-la e quando dar seguimento para evitar intervenções desnecessárias. O risco de desenvolver hiperbilirrubinemia grave ou lesão cerebral é objectivamente avaliado em conjunto com novas técnicas.
No que diz respeito à amamentação e icterícia, deve ter-se o cuidado de distinguir entre a gestão da icterícia de início precoce devido a amamentação inadequada e a icterícia de início tardio do leite materno, enfatizando que a amamentação não deve ser facilmente interrompida para este tipo de icterícia. Em termos de promoção da saúde, a ênfase deve ser colocada no acompanhamento sistemático na comunidade após a descarga da unidade obstétrica, com rastreio e monitorização por bilirrubinas transcutâneas, quando apropriado.
V. Introdução de novas tecnologias para a avaliação e previsão do risco de hiperbilirrubinemia
A icterícia neonatal é um problema clínico relativamente tradicional, a maioria dos diagnósticos etiológicos estão bem estabelecidos e a fototerapia é uma intervenção terapêutica com eficácia comprovada. A identificação dos factores de risco de icterícia é de grande importância na gestão clínica e prevenção da encefalopatia de bilirrubina. Nos últimos anos têm sido utilizados na prática clínica vários novos instrumentos de diagnóstico, representativos dos quais são.
(1) Teste de monóxido de carbono expiratório final (ETCO): O princípio baseia-se na hemólise em seres humanos, onde a hemoglobina é oxidada à bilirrubina Ⅸa pela heme oxigenase (HO) após a destruição dos glóbulos vermelhos e depois reduzida à bilirrubina Ⅸa pela bilirrubina redutase, com a produção de CO. O grau de hemólise e a taxa de produção de bilirrubina podem ser avaliados através da medição da taxa de crescimento do ETCO, e esta técnica é útil para Esta técnica é de grande valor no diagnóstico da doença hemolítica imunitária neonatal, especialmente no caso do teste de Coombs falso positivo ou falso negativo.
(2) Testes clínicos de bilirrubina livre: o aumento da bilirrubina livre está directamente relacionado com o desenvolvimento da encefalopatia, mas há muito que é difícil de promover clinicamente devido à técnica de teste incómoda; nos últimos anos, foi desenvolvida uma técnica para a determinação à beira do leito da bilirrubina livre utilizando micro sangue, tornando possível avaliar o risco de encefalopatia através da medição da bilirrubina livre.
(3) Ensaio de polimorfismo do gene da difosfato de uridina glucuronosiltransferase (UGT): é de particular relevância na avaliação dos factores de risco de icterícia e no diagnóstico de icterícia de etiologia desconhecida.
(4) Técnicas de imagem por ressonância magnética e testes potenciais evocados pelo tronco cerebral: fornecem ferramentas importantes para a confirmação de provas morfológicas e electrofisiológicas de lesão cerebral por bilirrubina.
A encefalopatia de bilirrubina neonatal é evitável; é responsabilidade dos neonatologistas torná-la menos ameaçadora para a vida e qualidade de vida dos recém-nascidos no século XXI, para a qual ainda são necessários dados epidemiológicos nacionais sobre a encefalopatia de bilirrubina para avaliar primeiro a sua incidência actual e a eficácia das estratégias de intervenção.
Especialistas estão actualmente a realizar um estudo multicêntrico para obter grandes amostras de níveis de bilirrubina pós-natal em recém-nascidos normais na China, o que certamente constituirá uma referência importante para a gestão clínica da icterícia neonatal; as unidades domésticas estão também a realizar investigação sobre novas tecnologias relacionadas com a hiperbilirrubinemia, tais como o ETCO e a determinação de bilirrubina sem soro, o que permitirá que a prevenção e o tratamento da lesão cerebral por bilirrubina na China atinja um nível mundial avançado. Em última análise, a ocorrência de lesões cerebrais por bilirrubina será reduzida e evitada.