A vertigem pode ser amplamente classificada em duas categorias principais de acordo com a localização anatómica da lesão: vertigem sistémica vestibular (vertigem sistémica) e vertigem sistémica não-vestibular (vertigem não sistémica). A vertigem sistémica vestibular é ainda dividida em vertigem periférica vestibular e vertigem central vestibular. A vertigem periventricular é responsável pela maioria das vertigens na China, representando 73% – 87%, a vertigem vestibular central por 7% – 10% e a vertigem sistémica não-vestibular por 5% – 15%.
I. Vertigem periférica vestibular
É causada por lesões dos receptores vestibulares no segmento extracraniano do nervo vestibular (não saindo do canal auditivo interno) e inclui vertigem posicional paroxística benigna, doença de Meniere, neuronite vestibular, labirintite, lesões do canal auditivo externo e ouvido médio (cerúmen do canal auditivo externo, otite média aguda, obstrução da trompa de Eustáquio, aprisionamento da membrana timpânica, otosclerose, complicações do ouvido interno de otite média crónica (formação de fístula), etc.
Vertigem posicional paroxística benigna.
Também conhecido como otolitos do ouvido interno, é o primeiro dos 3 maiores incidentes de vertigens na Alemanha, com uma idade de início de 30-60 anos, mais comum nas pessoas idosas. O otólito é deslocado pela gravidade devido a mudanças na cabeça e estimula as terminações nervosas vestibulares, causando vertigens e nistagmo. Quando numa determinada posição da cabeça, a vertigem aparece repentinamente e dura um curto período de tempo, de alguns segundos a dezenas de segundos. O nistagmo é rotacional ou horizontal, com uma duração de 10-20 segundos, sem deficiência auditiva, e pode ser desencadeado por repetidas mudanças de posição da cabeça. Uma posição positiva da cabeça ou um teste postural pode ser o único sinal. É uma doença auto-limitada com um bom prognóstico, com a maioria dos doentes a resolverem-se gradualmente em poucos dias ou meses, geralmente em 6-8 semanas. A manobra Hallpike é utilizada para induzir nistagmo em pacientes com suspeita de episódios benignos de vertigens posicionais. O paciente está sentado com a cabeça virada para um lado a 45 graus (à esquerda ou à direita), o examinador fica atrás dele, segura a cabeça do paciente e inclina-a para trás rapidamente (isto para maximizar a estimulação do canal semicircular posterior) de modo a que fique deitado na mesa de diagnóstico, com a cabeça pendurada fora da mesa, sem virar o pescoço durante a manobra, e depois de concluída a manobra, o examinador ainda segura a cabeça do paciente e permite-lhe olhar para o nariz do examinador enquanto observa os olhos do paciente durante pelo menos 20 segundos . O paciente é então devolvido à posição sentado com a cabeça virada para o outro lado e o procedimento é repetido.
Alguns nistagmo são induzidos em pessoas normais durante a manobra Hallpike e desaparecem quando a manobra é completada. Os pacientes com vertigens posicionais episódicas benignas não só experimentam alguns saltos de nistagmo durante a manobra, mas também continuam a experimentar nistagmo após a conclusão da manobra. O nistagmo é normalmente de natureza rotativa. A maioria das vertigens posicionais episódicas benignas envolve apenas um lado, e o nistagmo posicional ocorre apenas quando o ouvido afectado está abaixo durante a manipulação de Hallpike. Em casos graves, o mesmo ocorre quando esta manobra é executada com a orelha oposta para baixo. Ocasionalmente, está presente o envolvimento bilateral.
Tem-se notado que a vertigem posicional episódica benigna também tem três características.
(i) Um intervalo de pelo menos alguns segundos entre o início da posição de drapejamento do paciente e o início do nistagmo (período de latência).
(ii) Quando a cabeça é mantida imóvel, o nistagmo atinge rapidamente a sua intensidade máxima e depois diminui lentamente até desaparecer, todo o processo dura geralmente 10-15 segundos.
(iii) Quando a manobra é repetida, a intensidade do nistagmo diminui gradualmente. Se o nistagmo estiver presente durante a manobra Hallpike, mas sem todas as características acima referidas, então pode ser algo que não seja vertigem posicional episódica benigna
II. vertigem vestibular central
Causadas por lesões do segmento intracraniano do nervo vestibular (saída do canal auditivo interno), do núcleo vestibular, das fibras supranucleares, do tracto longitudinal medial, do cerebelo e da área representativa cortical vestibular.
1. lesões do nervo auditivo: por exemplo, neuroma auditivo, lesões do corno pontocerebelar (tumores, aracnoidite), lesão do nervo auditivo (fractura do cone de rocha) ou lesão tóxica.
2. lesões do tronco cerebral (medula oblongata, pontina): lesões vasculares e neoplásicas, encefalite do tronco cerebral, medula oblongata cavernosa, esclerose múltipla, neuronite vestibular, tumores e quistos do quarto ventrículo.
3. lesões cerebelares: tumores cerebelares de minhocas, lesões cerebelares, abcessos cerebelares.
4, Lesões cerebrais tumores do lóbulo temporal ou lesões vasculares, epilepsia do lóbulo temporal.
5. lesões da coluna cervical ou isquemia da circulação posterior, alterações hipertróficas cervicais e hérnia discal cervical, lesão do pescoço em forma de esguicho.
III. vertigem sistémica não-vestibular
Os pacientes queixam-se frequentemente de vertigens ou tonturas e visão desfocada sem a sensação de um ambiente externo ou a sua própria rotação. Estes incluem.
1. vertigens oculares tais como paralisia muscular extra-ocular, erro refractivo, deficiência visual congénita, etc.
2. patologias cardiovasculares tais como hipertensão, hipotensão, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, etc.
3. outras patologias sistémicas doenças tóxicas sistémicas, metabólicas e infecciosas, anemia devida a várias causas, vertigens cardiogénicas e disfunções autonómicas, etc.
Exame de rotina.
O exame neurológico, otológico e os exames internos podem ajudar a compreender o local e a extensão da lesão e até mesmo a deduzir a sua causa.
1. um exame neurológico de rotina deve ser realizado, com ênfase nos seguintes pontos.
① O nistagmo espontâneo sugere principalmente a presença de danos orgânicos e não é normalmente visto em vertigens sistémicas não-vestibulares. Pode ser horizontal, vertical, rotacional, etc. e deve ser observada pela sua direcção, amplitude, velocidade e duração.
O desvio espontâneo do membro inclui o sinal de dificuldade em olhos fechados (ou seja, o teste de Romberg, que normalmente dura 30-60 segundos e é positivo se houver oscilação, inclinação ou deslocação em segundos), o teste de erro do dedo (também chamado teste do dedo desviado, no qual o braço é estendido e o dedo indicador toca o dedo do examinador directamente à sua frente, primeiro com os olhos abertos e depois repetidos com os olhos fechados, a direcção do dedo desviado corresponde à direcção do nistagmo espontâneo e a direcção da inclinação), o olho fechado Desvio de marcha para a frente. A presença de fundus oculi e sinais de aumento da pressão intracraniana também deve ser notada.
Um exame otológico deve examinar o canal auditivo externo, membrana timpânica, ouvido médio e nasofaringe, observando qualquer obstrução do cerúmen do canal auditivo externo, otite média e otosclerose, e um teste de fístula se houver suspeita de uma fístula.
3. o exame interno deve ser notado para hipertensão ou hipotensão, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, sinais de anemia, infecção sistémica, envenenamento e perturbações metabólicas.
Exames especiais.
1. os testes de função vestibular evocados incluem testes a quente e a frio e testes rotacionais. Como estes testes requerem condições e equipamento especiais e são morosos, muitas vezes não são aceites pelos pacientes ou médicos; além disso, podem causar reacções autonómicas como náuseas, vómitos, transpiração excessiva e até choque, e não podem ser utilizados em pacientes em risco, limitando assim a sua aplicação.
A nistagmografia (ENG) é um teste quantitativo preciso para o nistagmo. Pode registar todo o tipo de nistagmo espontâneo, bem como optocinético, posicional, de olhar, de temperatura e outros nistagmo através de vários testes evocados. Como informação objectiva, é útil para o diagnóstico diferencial de vertigens, nistagmo e perturbações do sistema vestibular.
Outros testes tais como electrocardiograma, mamografia, aparelho auditivo interno, radiografia da coluna cervical, electroencefalograma, Doppler cervical craniano (TCD), potenciais evocados do tronco cerebral, TC craniana ou ressonância magnética (RM) são também comummente utilizados para localizar e caracterizar a lesão.
De facto, a presença de nistagmo, desvio espontâneo do membro (sinal refratário de olhos fechados, teste de avaria do dedo) e desvio de marcha em frente de olhos fechados são frequentemente utilizados como parte do trabalho clínico.
Grandes avanços no exame da função vestibular
O Vestibular evocou potenciais miogénicos (VEMP): O exame clínico do VEMP foi relatado pela primeira vez na China pelo grupo de investigação de Zhang Lianshan em 1996, e os autores fornecem um resumo sistemático de estudos clínicos sobre o VEMP.
O exame da função bursal elíptica é semelhante ao exame da função balão e fez alguns progressos. Pode ser realizado por exame de visão vertical subjectiva (visão horizontal subjectiva) e o valor normal pode ser de -3° a +3° Este método é mais sensível a lesões agudas da bursa elíptica e se a perda da função bursal elíptica for grave, a visão vertical subjectiva anormal ainda pode permanecer após compensação.
O teste a quente e a frio é mais limitado na avaliação da função do canal semicircular horizontal. O teste quente e frio é um estímulo não fisiológico, equivalente a um estímulo rotacional de 0,003 Hz, e os resultados do teste quente e frio são cegos para a avaliação do canal semicircular horizontal. Está agora a ser dada mais atenção à utilização de estímulos vestibulares de alta frequência, tais como o nistagmo de abanar a cabeça (HSN), teste de atirar a cabeça (HTT) e teste de auto-rotação vestibular (IVA).
Características clínicas
1. importância da história: Há uma grande variedade de perturbações com sintomas de vertigem, mas menos sinais objectivos. Por conseguinte, a história é de grande valor no diagnóstico. Uma história verdadeira e detalhada pode também sugerir direcções para investigações posteriores. Características da história: Como a vertigem é apenas um sintoma subjectivo, a sua compreensão, experiência e descrição variam muito de pessoa para pessoa, e algumas pessoas confundem mesmo a vertigem com desconforto, como tonturas, entupimento ou peso da cabeça. Portanto, é importante compreender em detalhe a natureza, grau, duração, factores precipitantes, sintomas concomitantes e a história de quaisquer condições médicas relevantes que possam ter causado a vertigem, incluindo neurologia, medicina interna e otorrinolaringologia.
A vertigem sistémica vestibular tem alucinações de movimento como a rotação, balanço e movimento, enquanto que a vertigem sistémica não-vestibular é simplesmente uma sensação de desconforto da cabeça, como tonturas e peso da cabeça. Como os núcleos vestibulares e cocleares estão distantes no tronco cerebral, muitas vezes apenas um deles é danificado, por isso a vertigem com sintomas auditivos ou sintomas cocleares apoia o diagnóstico de vertigem periférica. Sintomas autonómicos significativos estão frequentemente associados a doença periférica vestibular.
A diferença entre a vertigem sistémica vestibular (também conhecida como vertigem verdadeira) e a vertigem sistémica não-vestibular é que a primeira é caracterizada pela vertigem com alucinações de movimento, tais como rotação, oscilação, movimento, nistagmo, inclinação dos membros, inclinação e deflexão dos objectos, e possivelmente zumbido ou hipoacusia, enquanto que a segunda é maioritariamente sem verdadeira rotação, sem hipoacusia ou nistagmo, e o zumbido é incomum e varia em duração com a doença primária. A duração do tinnitus varia com a doença primária, e a maioria tem sinais e sintomas da doença primária. Se isto ainda for difícil de determinar, podem ser realizados mais testes de função vestibular para diferenciar. A vertigem sistémica tem frequentemente anomalias vestibulares, enquanto que a maioria das vertigens não sistémicas não tem anomalias vestibulares significativas.