medida que a investigação da artrite reumatóide continua a avançar, estão a ser utilizados na clínica produtos biológicos para diferentes alvos. em Março de 2015, um estudo multicêntrico publicado na BMJ mostrou que as estratégias intensivas de substituição de drogas sintéticas combinadas com a substituição de medicamentos não-inferiores aos inibidores do factor de necrose tumoral para o tratamento de pacientes com artrite reumatóide activa, mas a um custo substancialmente mais baixo. OBJECTIVO: Determinar se resultados clínicos semelhantes podem ser alcançados com terapia intensiva combinada de baixo custo com agentes modificadores de doenças sintéticas versus agentes biológicos de alto custo, tais como inibidores do factor de necrose tumoral, em pacientes com artrite reumatóide activa refratários ao metotrexato inicial e outros agentes modificadores de doenças sintéticas. Desenho: ensaio aberto, pragmático, randomizado, multicêntrico, de dois braços não-inferiorizados, de 12 meses ou mais de duração. Sítios: 24 clínicas de reumatologia no Reino Unido. Temas: Pacientes com artrite reumatóide adequados para inibidores do factor de necrose tumoral de acordo com as actuais directrizes do Reino Unido foram randomizados para uma estratégia de inibidores do factor de necrose tumoral ou uma estratégia de tratamento combinado de medicamentos modificadores de doenças. Intervenção: Estratégia biológica: iniciar o factor de necrose tumoral; os não-respondedores são re-administrados biologicamente dentro de 6 meses. Estratégia alternativa: começar com a terapia de combinação de drogas modificadoras da doença; as não-respondentes utilizam inibidores do factor de necrose tumoral após 6 meses. Medida de resultado primário: resultado primário: redução da incapacidade no mês 12, tal como medido pelo Questionário de Avaliação de Saúde Registado pelo Doente com uma margem de não-inferioridade de 0,22 (intervalo de 0,00 a 3,00) para a terapia combinada em comparação com a estratégia biológica. Resultados secundários: qualidade de vida, danos nas articulações, actividade da doença, eventos adversos e custos. Os dados em falta da análise da intenção de tratamento foram analisados utilizando múltiplas interpolações. RESULTADOS: 432 pacientes foram rastreados: 107 foram aleatoriamente atribuídos ao grupo inibidor do factor de necrose tumoral e 101 iniciaram o fármaco; 107 foram aleatorizados para o grupo da estratégia do fármaco combinado e 104 iniciaram o fármaco. As avaliações iniciais foram todas semelhantes; 16 pacientes foram perdidos para acompanhamento (7 no grupo da estratégia do factor de necrose tumoral e 9 na estratégia do fármaco combinado); 42 interromperam a intervenção mas continuaram a ser acompanhados (19 e 23, respectivamente). O resultado primário mostrou uma diminuição média de -0,30 pontos no questionário de avaliação de saúde no grupo de estratégia de factor de necrose tumoral e -0,45 no grupo de estratégia de combinação de fármacos alternativos. as diferenças entre grupos na análise de regressão linear não ajustada favoreceram a estratégia de combinação de fármacos alternativos. A diferença média foi de -0,14, com um intervalo de confiança de 95% (-0,29 a 0,01) abaixo de um limite de não-inferioridade pré-definido de 0,22. Os pontos finais secundários com 12 meses de melhoria, incluindo a qualidade de vida e o curso da doença, foram semelhantes para ambas as estratégias. A redução inicial da actividade da doença foi maior no grupo da estratégia biológica, mas estas diferenças não persistiram para além dos 6 meses. 72 remissões (44 estratégia biológica; 36 estratégia alternativa); 28 pacientes sofreram acontecimentos adversos graves (18 e 10, respectivamente); e 6 e 10 pacientes em cada um dos dois grupos interromperam o tratamento devido à toxicidade.