【Visão geral】 A dislipidémia em crianças e adolescentes é um distúrbio do metabolismo dos lípidos plasmáticos em crianças e adolescentes, que se manifesta principalmente como hiperlipidémia, incluindo níveis elevados de colesterol total (CT), triglicéridos (TG), colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C) e redução do colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL-C). A dislipidemia em crianças e adolescentes não só conduz à síndrome metabólica, fígado gordo, pancreatite, nefropatia lipídica, etc., como também está intimamente relacionada com a aterosclerose (AS) em adultos, que é um fator de risco independente para as doenças cardiovasculares em adultos. A dislipidemia em crianças e adolescentes não é rara, e a sua taxa de incidência atingiu 15% a 20% em alguns países desenvolvidos, e cerca de 10% na China. O inquérito epidemiológico de 2006 em Pequim mostrou que a taxa de incidência de hiperlipidemia em crianças e adolescentes (6-18 anos) era de 9,8%, entre os quais a taxa de incidência nas zonas urbanas era de 10,55% (10,16% nos rapazes e 10,94% nas raparigas), e a taxa de incidência nos subúrbios era de 8,62% (6,6% nos rapazes e 10,94% nas raparigas). A taxa de prevalência nas zonas urbanas foi de 10,55% (10,16% nos rapazes e 10,94% nas raparigas), enquanto a taxa de prevalência nas zonas suburbanas foi de 8,62% (6,11% nos rapazes e 11,18% nas raparigas). As causas da dislipidemia em crianças e adolescentes podem ser divididas em duas categorias: primária e secundária. A etiologia da dislipidemia primária ainda não é clara, existindo duas especulações: ① Factores genéticos, responsáveis pela grande maioria da hiperlipidemia pediátrica. Os factores genéticos são responsáveis pela grande maioria da hiperlipidemia pediátrica. Os defeitos genéticos congénitos afectam os níveis de lípidos no plasma devido a anomalias nos receptores, enzimas ou apolipoproteínas envolvidas no transporte e metabolismo das lipoproteínas. As crianças podem ter uma herança monogénica, como a hipercolesterolemia familiar causada pela deficiência do recetor de LDL-C e a doença hipercoelíaca familiar desencadeada por um defeito no gene da lipoproteína lipase (LPL); ou uma herança poligénica, como a hipercolesterolemia poligénica familiar. A interação a longo prazo entre o corpo e os factores ambientais (hábitos alimentares, estilo de vida, etc.), como a ingestão excessiva de açúcar a longo prazo, pode afetar a secreção de insulina, acelerar a síntese de lipoproteínas hepáticas de muito baixa densidade, resultando em hipertrigliceridemia, ingestão excessiva a longo prazo de colesterol e gorduras animais, que podem facilmente levar à hipercolesterolemia. Por este motivo, a hiperlipidemia primária pode também ter uma certa predisposição racial e geográfica. A etiologia da dislipidemia secundária divide-se em exógena e endógena: ① Factores exógenos: incluindo a aplicação a longo prazo de fármacos que afectam o metabolismo lipídico (por exemplo, glucocorticosteróides, anticonvulsivantes), etanol (consumo excessivo frequente de álcool) e tabagismo (e tabagismo passivo), etc.; ② Factores endógenos: refere-se principalmente a doenças sistémicas que afectam o metabolismo lipídico. Doenças endócrinas e metabólicas, como obesidade, síndrome metabólica, hipotireoidismo, cortisolismo, diabetes mellitus, etc., também podem ser causadas por quimioterapia para câncer, síndrome nefrótica ou doenças obstrutivas biliares, como estenose do ducto biliar, cirrose biliar. [Diagnóstico] Crianças e adolescentes com dislipidemia têm início insidioso, progresso lento, sintomas e sinais não são óbvios, e seu diagnóstico depende principalmente de exames laboratoriais. 1, manifestações clínicas de crianças com hiperlipidemia familiar grave podem ter as seguintes manifestações clínicas: ① tumor amarelo, a formação de deposição lipídica na derme, apresentada como uma pápula ou elevação da pele semelhante a um nódulo, amarelo ou laranja, diâmetro de 2 ~ 5mm, principalmente no cotovelo, fêmur, nádegas. Arcos corneanos lipóides, formados pela deposição de lípidos na córnea. Aumento do fígado e do baço, devido à fagocitose maciça e à absorção de lipoproteínas pelos macrófagos do fígado e do baço; a ultrassonografia do fígado pode mostrar fígado gorduroso. Doença arterial coronária de início precoce ou acidente vascular cerebral, devido a EA causada pela deposição de lípidos no endotélio vascular; é raro em crianças e adolescentes, mas já foi registado. Quando a criança apresenta dor torácica inexplicável, dor irradiada para o ombro esquerdo ou dor de cabeça, deve ser alertada. ⑤ Doppler de ultrassom vascular: a artéria carótida e a aorta abdominal podem mostrar rugosidade endotelial, espessamento da camada média e espetro de fluxo sanguíneo alterado. 2, grupos de alto risco de crianças e adolescentes de triagem lipídica com alto risco de dislipidemia incluem: ① fatores genéticos (história familiar de doença cardiovascular ou dislipidemia); ② fatores dietéticos (dieta rica em gordura e colesterol); ③ fatores de doença (hipertensão, obesidade / sobrepeso, diabetes mellitus, síndrome metabólica, doença de Kawasaki, doença renal terminal, quimioterapia para câncer, etc.); ④ aplicação a longo prazo de medicamentos que afetam o metabolismo lipídico (por exemplo, glicocorticóides, etc.); ⑤ aplicação a longo prazo de drogas que afetam o metabolismo lipídico (como a glicose) Utilização a longo prazo de medicamentos que afectam o metabolismo dos lípidos (por exemplo, glucocorticóides, etc.); ⑤ Fumadores e fumadores passivos. Para as crianças e adolescentes com os factores de risco acima referidos, recomenda-se a realização de um rastreio dos lípidos uma vez a cada 3 a 5 anos, ou seja, os níveis de CT, TG, LDL-C e HDL-C devem ser medidos no sangue em jejum de manhã cedo. Se forem encontradas anormalidades, o teste deve ser revisto novamente dentro de 1 a 2 semanas. 3 . Critérios diagnósticos de dislipidemia para crianças e adolescentes com mais de 2 anos de idade são mostrados na Tabela 1; não há padrão de referência para dislipidemia em crianças menores de 2 anos de idade devido à instabilidade de seus níveis de lipídios no sangue. 4. classificação da dislipidemia Após os testes laboratoriais determinarem a hiperlipidemia, deve ser esclarecido se se trata de hiperlipidemia primária ou secundária e classificada de acordo com o método de classificação clínica, de modo a facilitar a seleção de medicamentos e o tratamento da causa. Classificação clínica: (1) Hipercolesterolemia: TC de sangue em jejum ↑. (2) Hiperglicerolémia: TG↑ no sangue em jejum. (3) Hiperlipidemia mista: TC e TG no sangue em jejum são ↑. (4) HDL baixo: HDL-C no sangue em jejum ↓. Diagnóstico diferencial] O diagnóstico diferencial de dislipidemia em crianças é principalmente a identificação de hiperlipidemia secundária. As doenças mais comuns que causam hiperlipidemia em crianças incluem obesidade simples, síndrome metabólica, síndrome nefrótica e assim por diante. 1, crianças obesidade simples devido a comer mais, menos atividade e levar ao acúmulo excessivo de gordura corporal, pode ser acompanhada por lipídios no sangue elevados, espessamento da gordura subcutânea, peso mais de 20% do peso médio padrão calculado pela altura, ou mais do que o peso médio padrão calculado pela idade mais dois desvios padrão (SD). 2 . A síndrome metabólica é um grupo de síndrome de distúrbio metabólico complexo, as principais manifestações clínicas da obesidade central, acompanhadas de hipertensão, hiperlipidemia e hiperglicemia. 3 . A síndrome nefrótica é um grupo de síndromes clínicas causadas por uma variedade de fatores etiológicos com aumento da permeabilidade da membrana basal glomerular como a principal alteração. As manifestações típicas são “três altos e um baixo”, ou seja, grande quantidade de proteinúria, hipoproteinemia, elevado grau de edema e hiperlipidemia. A intervenção dietética é uma medida de tratamento necessária e preferida para crianças com dislipidemia, independentemente da causa. É necessário ajustar a estrutura da dieta, alterar os hábitos alimentares, adotar um padrão nutricional razoável e reduzir a ingestão de ácidos gordos saturados e colesterol. O objetivo é reduzir os níveis de colesterol no sangue para atingir os objectivos desejados de LDL-C <110mg/dl (2,85mg/L) e TC <170mg/d1 (4,40mg/L), na medida do possível. A intervenção dietética pode ser dividida nos dois programas dietéticos seguintes (Tabela 2). O primeiro regime alimentar é geralmente escolhido em primeiro lugar, e o segundo regime alimentar é alterado quando a eficácia não é satisfatória durante mais de 3 meses. Foi dada atenção à realização regular de análises lipídicas para determinar a eficácia. O tipo, a extensão e o momento de início da intervenção dietética devem ser individualizados e monitorizados, tendo em conta uma série de factores como a idade da criança, o tipo de hiperlipidemia, a capacidade de resposta e a adesão ao tratamento. É importante satisfazer as necessidades de crescimento e desenvolvimento da criança e não é aconselhável restringir excessivamente a ingestão de colesterol, assegurando simultaneamente um fornecimento adequado de energia, vitaminas e minerais. Uma vez que os ácidos gordos polinsaturados podem promover a oxidação do colesterol no fígado em ácidos biliares e a sua excreção, o consumo de ácidos gordos polinsaturados (por exemplo, ácido linoleico, óleo de amendoim, óleo de milho, etc.) deve ser o pilar da intervenção dietética, o que é mais importante do que a simples restrição da ingestão de colesterol. As intervenções dietéticas devem ser implementadas de forma gradual, passo a passo. Se o objetivo inicial é reduzir a ingestão de alimentos ricos em colesterol elevado e ácidos gordos saturados, deve reduzir-se a ingestão de miudezas de animais, gema de ovo, banha de porco, fast food, etc.; reduzir ainda mais a ingestão de carne, peixe, frango, pato, etc.; os doentes com hiperlipidemia grave devem passar gradualmente a consumir cereais, legumes, frutas e vegetais. Os métodos de cozedura devem ser cozidos, assados, a vapor, cozidos e não fritos. As intervenções dietéticas para bebés e crianças com menos de 2 anos de idade não são normalmente defendidas para prevenir perturbações do crescimento e do desenvolvimento devidas a uma ingestão energética inadequada e a deficiências de lípidos e vitaminas. No entanto, as directrizes dos Estados Unidos para a gestão da dislipidemia e a prevenção da aterosclerose, de 2012, recomendam que os bebés e as crianças pequenas com antecedentes familiares de obesidade ou de doenças cardiovasculares bebam leite magro a partir dos 12 meses de idade. 2, intervenção com exercício físico Outro tratamento não farmacológico comprovado para a dislipidemia em crianças e adolescentes é o exercício físico regular, que é particularmente adequado para a hiperlipidemia associada à obesidade ou à síndrome metabólica. O exercício aeróbico (caminhada rápida, jogging, natação, etc.) pode não só controlar o peso corporal, mas também melhorar a dislipidemia, reduzindo os níveis séricos de CT, TG e LDL-C e aumentando a proporção de HDL-C e a atividade da apolipoproteína Al. Na China, foi desenvolvida uma prescrição prática de exercício adequada ao físico das crianças chinesas. Fazer exercício durante pelo menos 30 minutos por dia e estar ativo pelo menos 5 dias por semana durante muito tempo. No entanto, deve ser dada atenção à proteção do exercício pediátrico, de preferência sob a orientação de um treinador especial, para evitar lesões do músculo esquelético. A intervenção dietética das crianças e a intervenção do exercício não devem ser implementadas isoladamente, ambas ao mesmo tempo, juntamente com a educação escolar da família, a fim de mudar os maus hábitos da criança, podem receber os melhores resultados do tratamento não farmacológico. 3, terapia medicamentosa no passado em crianças e adolescentes dislipidemia período de tratamento de drogas e método de mais controverso. 2009 "crianças e adolescentes dislipidemia prevenção e tratamento de consenso de especialistas" apresentou, crianças e adolescentes hiperlipidemia pode ser aplicada ao tratamento medicamentoso, mas existem as seguintes indicações estritas: crianças com idade superior a 10 anos, tratamento dietético por 6 meses a 1 ano é ineficaz, LDL-C ≥ 4,92 mmol / L ( 190 mg/dl) ou LDL-C ≥ 4,14 mmol/L (160 mg/dl) com: (i) uma história familiar definitiva de doença arterial coronária de início precoce (< 55 anos de idade no início de um parente de primeiro grau do sexo masculino e < 65 anos de idade no início de um parente de primeiro grau do sexo feminino); e (ii) presença concomitante de dois ou mais factores de risco de doença arterial coronária em crianças com falha de controlo, pode ser tratada com terapia medicamentosa. A idade da terapêutica farmacológica hipolipemiante pode ser adequadamente avançada para os 8 anos de idade no caso do subtipo puro de hipercolesterolemia familiar. Os fármacos hipolipemiantes adequados para crianças e adolescentes incluem: (1) Estatinas: ou seja, inibidores da enzima limitadora da taxa de biossíntese do colesterol (inibidores da HMG-CoA redutase), que são particularmente adequados para crianças com hipercolesterolemia familiar. O seu principal efeito é inibir a síntese hepática do colesterol endógeno sem afetar a secreção enzimática ou hormonal e sem interferir com o crescimento e a maturação sexual. Posologia: Começar com a dose mais baixa, tomada ao deitar, e testar os níveis de lípidos em jejum após 4 semanas, com o objetivo terapêutico de LDL-C <3,35mmol/L (130mg/dl). Se o objetivo terapêutico fosse atingido, o medicamento era continuado e revisto após 8 semanas e 3 meses; se não fosse atingido, a dose era duplicada e revista após 4 semanas, e a dose era gradualmente aumentada até à dose máxima recomendada. O objetivo ideal do tratamento é um colesterol LDL <2,85 mmol/L (110 mg/dl). As reações adversas ao medicamento, especialmente miopatia e dano hepático, devem ser evitadas durante a dosagem, e a creatina quinase fosfato (CK) e a função hepática devem ser monitoradas. (2) Agente quelante de ácidos biliares: também conhecido como resina de ligação de ácidos biliares, é uma resina de permuta aniónica alcalina. A sua função é ligar-se ao ácido biliar, afetar a circulação hepática e intestinal, aumentar a excreção de colesterol e ácido biliar e, ao mesmo tempo, aumentar a atividade do recetor hepático de LDL-C para reduzir o nível de LDL-C no sangue. O medicamento não é absorvido pelo organismo, é altamente eficaz e seguro, e é adequado para crianças. O medicamento representativo é a colestiramina (colestiramina), uso: 0,3g / (kg.d), oral, duas vezes ao dia, de acordo com a resposta, ajustar gradualmente a dose, a quantidade de manutenção de não mais do que 2 ~ 4g / d. A droga não tem efeitos colaterais óbvios, o oral um pouco de odor, o que pode afetar as crianças a tomar; um pequeno número de crianças com esteatorréia; uso a longo prazo das vitaminas lipossolúveis pode afetar a absorção de vitaminas lipossolúveis, o uso da droga ao mesmo tempo deve ser complementado com vitaminas A, D, E, K. (3) Nicotinamida, um tipo de tabaco, um tipo de tabaco, (3) Niacina: as directrizes de prevenção e tratamento da hiperlipidemia em adultos recomendam o uso rotineiro de medicamentos. A niacina é convertida em NAD no sistema de coenzima do dinucleótido de nicotinamida adenina (NAD) no corpo para desempenhar um efeito hipolipemiante, que pode diminuir o nível de CT, LDL-C e TG e aumentar o nível de HDL-C. Embora o "Consenso de peritos sobre a prevenção e o tratamento da dislipidemia em crianças e adolescentes" da China não recomende a niacina como medicamento hipolipemiante de rotina para crianças e adolescentes, devido aos seus pequenos efeitos secundários clínicos, a "Pediatria prática de Zhufutang" sugere que as crianças podem ser aplicadas, e a dosagem: 0,15mg/(kg.d). 4, tratamento primário da hiperlipidemia secundária pediátrica, não só para tratar a superfície, mas também para tratar a causa raiz, ou seja, tratar ativamente a doença primária. Geralmente, existem doenças endócrinas ou metabólicas, como hipotiroidismo, hipercortisolismo, diabetes mellitus, síndrome nefrótica, lipodistrofia, etc.; doenças biliares obstrutivas, como estenose das vias biliares, cirrose biliar, etc.; doenças renais, como síndrome nefrótica, insuficiência renal crónica.