O dispositivo de tracção consiste em dois componentes principais: o dispositivo de fixação externa de Martin e o nosso próprio desenho do gancho de tracção óssea. O dispositivo de fixação externa é composto por um suporte de fixação craniana, uma barra facial média e um parafuso de ajuste. O dispositivo de fixação craniana é feito de titânio, que pode ser ajustado em largura e comprimento de acordo com a morfologia craniomandibular do paciente, e é aparafusado à placa óssea temporal de ambos os lados para proporcionar um suporte muito estável para a tracção. A barra facial central é feita de carbono, permitindo que a posição do ajustador em espiral deslize para cima e para baixo, de acordo com os requisitos de tracção. O ajustador de parafuso é ligado ao nosso gancho de retracção óssea auto-desenhado, que permite a retracção do osso truncado da face média por meio de um botão de ajuste. O gancho é constituído por duas pequenas peças, uma aparafusada no bordo lateral do forame em forma de pêra de cada lado e a outra conduzindo para fora da narina até ao ajustador de parafuso. A osteotomia Le Fort III é realizada sob anestesia geral com uma cânula transoral. A abordagem é uma pequena incisão facial, uma incisão da margem inferior da tampa e uma incisão intra-oral do sulco vestibular da maxila. É feita uma separação subperiosteal para revelar todas as partes da superfície óssea. As junções ósseas são cortadas em sequência: (1) transversalmente na sutura zigomático-frontal com uma lanceta ou serra de espingarda; (2) verticalmente para baixo no osso zigomático lateral com uma lanceta ou serra de espingarda; (3) parte lateral das paredes laterais e infraorbitárias à fissura infraorbital com uma lanceta ou serra oscilante; (4) incisão na margem inferior da tampa. É utilizado um pequeno cortador de osso estreito e afiado. (5) A partir da linha de osteotomia da parede orbital lateral para baixo, usar a faca óssea para cortar através da parede lateral posterior do seio maxilar até ao plano do rebordo alveolar zigomático; (6) Fazer a osteotomia zigomático-orbital contralateral na sequência acima; (7) Usar a broca de fissura para cortar através da sutura nasofrontal e frontal da maxila; (8) Usar a pequena faca óssea para cortar através da parede inferior ao longo da zona de incisão canital medial e atrás do sulco nasofrontal, e usar a faca óssea a partir da sutura nasofrontal em direcção à coluna nasal posterior (junção do palato duro e mole) (9) Passando à osteotomia intra-oral, a extremidade inferior da linha de osteotomia da parede lateral posterior do seio maxilar é cortada horizontalmente e posteriormente, e uma pequena secção da parede lateral posterior do seio maxilar é cortada horizontalmente com o osteótomo para alcançar a união pterigomandibular; (10) A união pterigomandibular é cortada com o osteótomo curvo. Nesta altura, toda a osteotomia de Le Fort III é completada. A pinça maxilar puxa a maxila truncada anterior e inferior para soltar a ligação do tecido da união pterigomandibular. Colocação do dispositivo de retracção Uma incisão do sulco vestibular é feita para expor a margem do forame em forma de pêra em ambos os lados. A primeira parte do gancho do retractor ósseo é guiada por um fino tubo de silicone através da narina e a outra extremidade é aparafusada à borda do forame. A cinta de fixação craniana é ajustada à posição apropriada de acordo com a largura do crânio do paciente e os parafusos são aparafusados lentamente em ambos os lados simultaneamente para fixar a cinta de fixação craniana à placa óssea temporal em ambos os lados. Tracção Devido ao trauma da operação, haverá hemorragia da osteotomia e da cavidade nasal, pelo que a tracção é apropriada após a crosta sanguínea se ter formado e estabilizado. Normalmente iniciamos a tracção no terceiro dia após a cirurgia, utilizando um fio fino para ligar o gancho de tracção óssea ao ajustador em espiral e a tracção é dirigida horizontalmente e para baixo. A tracção é aplicada duas vezes por dia, 0,5 mm de cada vez, e é mantida na posição pretendida durante 1 mês. Remover a fixação externa e substituir a tracção frontal do arco facial apoiado no queixo por um elástico ortodôntico que liga a travessa do arco facial ao gancho de tracção óssea, mudando o elástico diariamente. A tracção é mantida durante 3 meses. O efeito da tracção foi analisado por observação clínica, tirando fotografias frontais e laterais da face e filmes cefalométricos laterais. Com 20 d de tracção pós-operatória, o complexo nasomaxilar atingiu a posição pretendida com um perfil satisfatório e foi continuado in situ durante 1 mês para evitar a recessão maxilar. Após a remoção do dispositivo de fixação externa Martin, a tracção ainda era necessária para manter a osteotomia, uma vez que o osso ainda não tinha sarado ósseo, mas com menos força, e foi substituído pela tracção frontal do arco facial resistente ao queixo, que foi mantida durante 3 meses, sem qualquer alteração na forma facial nesta fase. Após a conclusão do tratamento de tracção, o retractor ósseo é removido sob anestesia local. A maxila do paciente atinge a sua posição pretendida e permanece estável. As partes superiores, médias e inferiores da face do paciente estavam em harmonia. Os movimentos de abertura e fecho da boca foram normais e não houve desconforto de estalido da articulação temporomandibular. Em hipoplasia facial média grave, a cirurgia ortognática foi difícil de mover os ossos superiores para a posição desejada, pelo que teve de ser feito um compromisso – recessão mandibular. Utilizámos a osteotomia de Le Fort III com uma forte técnica de tracção de fixação externa para corrigir este paciente, colocando os ossos da face média na posição pretendida e eliminando a necessidade de recessão mandibular. Até à data, foram utilizados clinicamente três tipos de técnicas de tracção maxilar e mid-facial: tracção com retractor incorporado, tracção com arco facial DD, e tracção com arco externo fixo suportado. A tracção embutida não requer suporte de arco e não deixa marcas externas. Contudo, a operação cirúrgica é mais complicada em termos de direcção, e os dois lados do eixo de extensão não se encontram numa linha paralela, pelo que pode haver interferência ou antagonismo de forças, e há relatos clínicos de rotação anormal do esqueleto com a retracção incorporada. Neste paciente, foram colocados ganchos de tracção no foramina em forma de pêra em ambos os lados da maxila e foi aplicado o método ortodôntico de suporte ósseo. hata et al. descobriram que nas mesmas condições em que a direcção de tracção era paralela ao plano oclusal, a tracção aplicada a planos diferentes movia as porções superior e inferior dos ossos da parte média da face uma distância diferente e havia rotação. Quando aplicada 5 mm acima do plano palatino, o maxilar superior apresentava um movimento paralelo para a frente. Neste paciente, o ponto de suporte da força está localizado no bordo exterior inferior do forame piriforme, o que coincide aproximadamente com este plano. O resultado da tracção real foi um movimento equilibrado dos ossos nas partes superior, inferior, esquerda e direita, que conseguiu uma correcção da forma facial e um ajuste da posição dos maxilares superior e inferior. Acreditamos que a correcção deste paciente foi bem sucedida. Após uma preparação pré-operatória completa e uma cuidadosa gestão intra-operatória, a osteotomia de Le Fort III foi segura e viável, e a robusta técnica de tracção de fixação externa permitiu o deslocamento anterior paralelo do complexo esquelético facial médio, corrigindo eficazmente a hipoplasia facial média associada à hipoplasia ectodérmica congénita.