Leia-o e saberá como ler e lidar com ECGs comuns I
I. Visão Geral
(i) Este artigo
1, este artigo é mais rigoroso, complexo e muito mais difícil do que o “Leia-o e compreenderá a maioria dos ECGs na sala de ECG” escrito há um ano, para conveniência de compreensão, mesmo não rigoroso, mas basicamente correcto; a parte clínica é sobretudo experiência pessoal, bem como livros e literatura vista, se diferente do livro didáctico, o livro didáctico deve prevalecer.
2. este artigo é adequado para médicos estagiários ou médicos não cardiologistas que tenham alguns conhecimentos básicos de ECG, se não conhecerem de todo o ECG.
3. o nível que os clínicos podem atingir após a leitura deste artigo: podem diagnosticar rapidamente a maioria dos principais problemas de ECG em cardiologia e lidar com eles em conformidade; podem determinar de forma aproximada a criticalidade do ECG com um olhar sobre os gráficos da máquina de monitorização de ECG.
(ii) Algumas questões básicas que devem ser compreendidas antes da leitura.
1. o significado de cada forma de onda
(1) Onda P: representa o processo de despolarização atrial: portanto, as ondas P anormais representam frequentemente problemas atriais, por exemplo, um doente DPOC com amplitude de onda P >0,25mv no chumbo II, diagnosticado com hipertrofia atrial direita.
(2) intervalo PR: não igual ao segmento PR, mas = onda P + segmento PR. Representa o início da despolarização atrial até ao início da despolarização ventricular, pelo que a sua duração prolongada pode ser vista em bloco AV.
(3) Grupo de ondas QRS: todo o processo de despolarização ventricular. Um grupo de ondas QRS normal é bem conhecido por todos, mas a presença de um grupo de ondas QRS largo e distorcido indica frequentemente um problema ventricular. Por exemplo, um ventrículo prematuro caracteriza-se pelo aparecimento precoce de ondas QRS largas e distorcidas, enquanto que como um átrio precoce, o padrão QRS é normal desde que não seja acompanhado por uma transmissão intraventricular deficiente. O coração depende dos ventrículos para bombear sangue, e as ondas QRS são uma indicação de actividade ventricular.
(4) ST-T: todo o processo de repolarização ventricular: portanto, a sua anormalidade é também, na sua maioria, um problema ventricular. O seu estado clínico é muito elevado, mas a especificidade das suas alterações é fraca.
(5) Intervalo QT: todo o processo de actividade ventricular. O intervalo QTc [= intervalo QTc/(raiz R-R)], onde a unidade R-R é S, geralmente só pode ser obtido olhando para um computador ou verificando uma tabela, ou por sentimento), é o valor significativo do intervalo QTc, porque o intervalo QT deve ser longo a lentas taxas cardíacas.
2. como não cardiologista, se estudar o ECG a partir dos princípios da fisiologia, acabará por ter uma experiência dolorosa e infrutífera. Basta que o clínico seja capaz de compreender que tipo de imagem é e se é crítica ou não.
3. dois pontos de nota no diagnóstico de ECG.
(1) Quando um ECG tem vários diagnósticos, a ordem é algo elaborada. Não foram encontrados critérios claros, mas é certo que o ritmo cardíaco deve ser escrito primeiro, tal como ritmo sinusal, ritmo atrial, fibrilação atrial, enquanto o eixo eléctrico é escrito segundo à esquerda e à direita, e outros critérios não são conhecidos.
(2) O conteúdo de diagnóstico do ECG está dividido em três categorias.
①Class A: refere-se principalmente ao diagnóstico anatómico e fisiopatológico: principalmente cada hipertrofia atrial, enfarte do miocárdio, isquemia, insuficiência coronária do fornecimento de sangue, cada distúrbio electrolítico, etc., que deve basear-se em dados clínicos. Por exemplo, num ECG típico de enfarte com ondas Q anormais + elevação do segmento ST + alterações da onda T, o paciente não tem antecedentes de dores no peito, aperto no peito, etc. O relatório do ECG pode ser escrito de uma forma completamente desprezível: ondas Q anormais, alterações ST-T, por favor combinem com o quadro clínico, mas o cirurgião pode ler tal relatório? Se alguém fosse mais responsável, poderia escrever que o enfarte agudo é uma possibilidade, por favor combine com achados clínicos; ECG sozinho não é geralmente suficiente para qualificar como diagnóstico directo de enfarte (diagnóstico fisiopatológico). Outro exemplo é um ECG com uma alta tensão ventricular esquerda, que, se houver um historial de hipertensão ou outras condições que possam levar a um grande ventrículo esquerdo, pode levar a um diagnóstico directo de “hipertrofia ventricular esquerda” (diagnóstico anatómico), mas se não, apenas um diagnóstico de “alta tensão ventricular esquerda” (sem significado clínico). E assim por diante.
(ii) Categoria B: aquelas que podem ser diagnosticadas directamente sem historial, olhando apenas para o ECG, sendo os vários tipos de arritmia a base, tais como fibrilação atrial, síndrome pré-excitação e bloqueio AV de terceiro grau, que podem ser diagnosticadas olhando apenas para o gráfico, sem qualquer historial.
(iii) Situações diferentes das duas acima mencionadas, tais como mudanças ST-T, tais como a transposição paraclónica do coração, tais como o desvio à esquerda do eixo eléctrico.
4. métodos de leitura do gráfico.
Para pacientes em estado crítico, é definitivamente necessário um olhar para identificar imediatamente o problema principal, enquanto outros problemas menores são ignorados primeiro; enquanto que em geral, olhar para o gráfico requer olhar para ele do princípio ao fim, da onda P à onda T um por um, olhando para o tempo, amplitude e morfologia para quaisquer anomalias, do chumbo I ao chumbo V6 sem perder uma batida. Por conseguinte, deve memorizar os valores normais que são normalmente utilizados antes de poder falar sobre a leitura do gráfico.
De facto, existem apenas algumas coisas principais que devem ser memorizadas: o tempo da onda P deve = 0,04S(2) amplitude >= 1/4R onda na mesma pista. Para além de aVR e III, se vir um destes, pode dizer em voz alta em público: é um Q patológico! Diremos que é com um pequeno r. Por enquanto, não o consideramos patológico Q. Quando é difícil distinguir, olhamos principalmente para o segmento ST, e se não houver elevação, não é um ECG crítico, mas no máximo um enfarte antigo. (3) Outros critérios (não de diagnóstico) consideram: tempo >= 0,03S, amplitude >= 1mm, e marcas tangenciais na onda Q, uma das quais é cumprida como Q patológica.
A localização do enfarte tem implicações clínicas importantes: (1) o grau de criticidade e cura dos enfartes em diferentes locais e gamas são diferentes (2) não podemos simplesmente escrever “enfarte agudo do miocárdio” no diagnóstico habitual de enfarte, uma vez que este parece ser muito pobre, o termo correcto deve ser “enfarte agudo extensivo da parede anterior O termo correcto deve ser “enfarte agudo massivo da parede anterior”, etc.
No entanto, os estudantes podem achar ofensivo ler sobre “parede intersticial anterior” e “parede lateral alta”, que não estão no texto da Anatomia. Não importa, vai tê-lo agora.
Se olhar para a mesa em Medicina Interna, está morto.
De facto, os locais clínicos mais comuns de enfarte são: (1) parede anterior extensa (fornecimento de ramo descendente anterior) (2) parede inferior (fornecimento de ramo coronário ou giroscópico direito) (3) parede anterior (fornecimento de ramo descendente anterior) (4) parede intersticial anterior (fornecimento de ramo descendente anterior). As outras XX paredes serão deixadas em paz por agora.
O diagrama superior esquerdo envolve o sistema de seis eixos; os aparelhos de concurso não precisam de saber porque é desenhado desta forma, basta lê-lo. O diagrama mostra que II, III e aVF são as mais inferiores, por isso, quando as três pistas acima são demonstradas, trata-se de um enfarte de parede inferior.
O diagrama inferior esquerdo relaciona-se com o sítio onde fazemos o ECG. Pode ser determinado simplesmente pela posição de cada chumbo na superfície do corpo. Como mostrado no diagrama: V1-V5 estão todos presentes na frente do tórax, portanto, quando estão presentes, é um enfarte extensivo da parede anterior; se apenas V3-V5 estão presentes, é uma parede anterior; portanto, se V7-V9 estão presentes (atrás das costas quando o ECG é feito), é um enfarte positivo da parede posterior; se V1 está mais à direita, é o ventrículo direito no chumbo 18, portanto V1, V2 e V3 estão espaçados entre os ventrículos direito e esquerdo, e se estão presentes, é uma parede interventricular anterior enfarte. Referimo-nos ao V7-V9 no chumbo 18 como parede posterior e ao V3R-V6R como ventrículo direito, portanto, se o V3R-V6R estiver presente (o ventrículo direito pode ter uma onda Q normal, dependendo da existência de uma elevação significativa do segmento ST), trata-se de um enfarte do ventrículo direito.
Clinicamente, a causa mais provável de choque cardiogénico e morte é um enfarte extenso da parede anterior. É também comum ver juntos parede inferior + extensos enfartes da parede anterior, que frequentemente resultam em choque cardiogénico (o tipo mais grave de insuficiência cardíaca aguda).
Além disso, os 18-lead devem ser verificados rotineiramente sempre que há um enfarte. Em relação à anatomia vascular, os enfartes apenas do ventrículo direito ou da parede posterior são raros e são normalmente encontrados em conjunto com enfartes de outras paredes, embora existam também enfartes puros do ventrículo direito e da parede direita. Se for encontrado um enfarte multiwall, o resultado pode ser pior.
Em casos de enfarte agudo, o cirurgião deve naturalmente pedir uma consulta de cardiologia de emergência; e o internista deve saber, para além de pedir uma consulta, se deve dar ICP de emergência ou trombólise ou ser conservador, dar Biaxin 300mg + Bolivar 300mg oralmente imediatamente. Muitos ataques cardíacos agudos que não são tratados estão condenados a morrer de choque cardiogénico ou arritmia maligna.
O diagrama superior mostra um ECG de um típico enfarte agudo extensivo da parede anterior; o diagrama inferior mostra um enfarte antigo da parede inferior.
B: [Taquiarritmias graves]
Aqueles com doenças cardiovasculares ou respiratórias subjacentes, independentemente de qualquer arritmia, com uma frequência ventricular em estado de calma rápida (160 ah 170 ah, 180 ah ou superior) devem ser considerados ECG críticos. Se houver sintomas como palpitações (a frequência cardíaca significativamente rápida está normalmente presente), dores no peito e falta de ar, são mais graves e devem ser tratados com urgência para controlar a frequência ventricular. Cordarone (Amiodarona) é o ás no buraco para as taquiarritmias e tem um efeito anti-arrítmico de largo espectro, mas é bom não o utilizar indiscriminadamente, não é muito seguro.
(i) Taquicardia ventricular
Antes de analisar a taquicardia ventricular, é necessário conhecer a taquicardia ventricular. Para o dizer mais claramente, é a presença de três ou mais grupos de ondas QRS, largos e distorcidos, em sucessão.
O que é assustador na taquicardia ventricular é que esta tem uma tendência para se deteriorar em vibração ventricular e fibrilação ventricular. Isto é especialmente verdade no caso de taquicardia ventricular sustentada (com duração superior a 30S).
Se houver uma onda P (ou se for elevada por fusão com a onda T anterior), deve ser considerada a taquicardia atrial com transmissão intraventricular diferencial.
A taquicardia ventricular é frequentemente distinguida da taquicardia atrial com condução intraventricular diferencial (que muitas vezes não é crítica). Por vezes é difícil diferenciá-lo, pelo que é preferível tratá-lo como taquicardia ventricular.
As breves explosões assintomáticas de taquicardia ventricular não requerem tratamento urgente e podem ser tratadas com cortisona oral 0,2 Tid, principalmente para encontrar a causa (frequentemente doença arterial coronária).
Taquicardia ventricular persistente sem sintomas pode ser tratada com até 300mg + 5% de microbomba GS 50ml. Se houver angina, edema ou hipotensão, deve ser administrada uma reanimação eléctrica síncrona de 100J. A taquicardia ventricular sem pulso é a mesma que a fibrilação ventricular, com desfibrilação eléctrica directa 360J.
(ii) Taquicardia supraventricular
O termo ECG “supraventricular” inclui de facto o atrial e o juncional, e porque é por vezes difícil distingui-los, são referidos como supraventriculares directamente e tratados da mesma forma. Supraventricular, ou seja, o impulso de condução acima dos ventrículos, não inclui neste caso a taquicardia sinusal. Assim, a taquicardia supraventricular é uma das taquicardia atrial ou juncional.
Se a taxa ventricular for absolutamente uniforme, uma taxa ventricular >160 deve ser considerada uma possível taquicardia supraventricular. Se não for possível encontrar ondas P sinusal óbvias, o diagnóstico é basicamente feito; se também forem encontradas ondas P atriais, então a taquicardia atrial deve ser bem definida. A taquicardia supraventricular pode por vezes atingir uma taxa ventricular de 180 ou mesmo 200 ou mais, e o paciente terá frequentemente palpitações.
É muitas vezes difícil distinguir a condução 2:1 (?) É muitas vezes difícil diferenciar entre o flutter atrial e a condução 2:1 (?), mas não importa, o tratamento de emergência é controlar a taxa ventricular com uma micro-bomba carbodex, o resto da etiologia e a ablação do cateter é um pensamento posterior. Por vezes tem de ser distinguida da taquicardia sinusal, mas a taquicardia sinusal raramente atinge um ritmo cardíaco de 160 ou mais.
(iii) Fibrilação atrial com taxa ventricular rápida
O diagnóstico da fibrilação atrial é tão simples que a maioria dos casos pode ser diagnosticada sem electrocardiograma, pressionando o pulso ou auscultando o coração. Os critérios diagnósticos específicos e a fibrilação atrial típica foram descritos na secção primária. A fibrilação atrial com ondas f variáveis pode ser vista por qualquer pessoa.
No entanto, é comum ver a fibrilação atrial sem ondas f óbvias e uma linha de base essencialmente plana, que pode não ser óbvia para os não iniciados. (abaixo)
De facto, desde que se encontre uma taxa ventricular que não seja regular e tenha uma grande diferença nos intervalos RR, basicamente 80% dos casos podem ser considerados como FA.
Além disso, é geralmente aceite que a taxa ventricular na fibrilação atrial é absolutamente irregular; ou seja, em geral, se a taxa ventricular é regular, não é a fibrilação atrial. (Contudo, por exemplo, a fibrilação atrial com bloqueio AV de terceiro grau ou certas outras arritmias podem ter uma taxa ventricular regular)
A fibrilação atrial está frequentemente associada a uma taxa ventricular rápida, que deve ser considerada crítica se for >150. Os riscos são: (1) contracções atriais assíncronas, redução do deslocamento do sangue e aumento da pós-carga, e mesmo angina e insuficiência cardíaca congestiva; (2) fácil formação de trombos que conduzem a embolia arterial.
Se houver insuficiência cardíaca e não houver contra-indicação, prefere-se Cetiran 0,3mg + NS 20ml de empurrão lento, se não for suficiente, adiciona-se também o gotejamento estático ou micro bomba de Kotarolone, satisfeito com o ritmo ventricular é inferior a 80. Não há contra-indicação para o uso da warfarina, mas não importa se é utilizada um dia antes ou depois, não é um tratamento de emergência.
C: [ECG maligno que pode matar rapidamente]
(i) Fibrilação ventricular e flutter ventricular
Não queria falar sobre elas, mas quando perguntei a um estagiário clínico que nem sequer as compreendia, senti a necessidade de mencionar as arritmias mais graves e mais fáceis de ver.
Fibrilação ventricular = paragem cardíaca súbita. Quando ocorre fibrilação ventricular/vibrilação ventricular, o paciente já se encontra normalmente em paragem respiratória e cardíaca.
Se vir isto no monitor cardíaco, dará imediatamente 300J de desfibrilação eléctrica; se não estiver equipado ou não compreender, dará imediatamente compressões cardíacas e ressuscitação.
Penso que, para além do tipo de condição geral ainda ser boa, o início súbito da fibrilação ventricular pode ser capaz de salvar (para os pacientes de cardiologia, a cardiologia por vezes tem de salvar), outros pacientes geralmente não podem ser salvos.
(ii) Taquicardia ventricular com ponta de torção
Note-se que a taquicardia ventricular deve ter um intervalo QTc prolongado com uma deformidade como a que foi descrita acima para ser considerada uma taquicardia ventricular de ponta de torção.
É altamente susceptível à fibrilação ventricular.
Sulfato de magnésio 2g + 5% GS 40ml de iv lenta e depois 8mg/min de ivdrip.
(iii) Síndrome de pré-excitação combinada com fibrilação atrial com taxa ventricular rápida
A síndrome de pré-excitação parece rebuscada para as aves jovens, mas não é invulgar clinicamente, principalmente porque é entendida com algumas palavras.
(1) Durante o RP