O cancro rectal baixo é diferente do cancro colorrectal noutras áreas em termos de anatomia e diagnóstico, e deve ter as suas próprias características especiais em termos de diagnóstico e tratamento, mas até agora não existem directrizes clínicas reais para diagnóstico e tratamento. A experiência, em vez de normas e inovação clínica, em vez de actualizar os métodos de tratamento, tem causado confusão a muitos médicos sobre o tratamento cirúrgico do cancro rectal de baixo grau. É importante discutir o padrão de tratamento cirúrgico do cancro rectal baixo para melhorar a eficácia do cancro rectal baixo, reduzir o trauma do paciente e melhorar a qualidade de sobrevivência do paciente. 3. confusão e estratégias no tratamento cirúrgico do cancro rectal baixo Existem actualmente muitas confusões no tratamento do cancro rectal baixo, tais como a escolha de uma cirurgia de preservação do ânus ou de uma cirurgia sem preservação do ânus, a realização de estoma profiláctico quando se preserva o ânus, e a escolha de métodos cirúrgicos sem preservação do ânus. 3.1 A escolha entre a cirurgia de preservação do ânus e a cirurgia de não preservação do ânus significa ter um ânus artificial permanente, o que não só reduz a qualidade de vida dos doentes com cancro rectal, como também pode ter um enorme impacto no seu bem-estar psicológico e físico. Embora a qualidade de vida seja melhor com a capacidade de defecar de um ânus normal após uma cirurgia de preservação anal, e o impacto psicológico e fisiológico no paciente seja menor, a perda parcial da função intestinal causada pela cirurgia, e a quimioterapia e radioterapia antes e depois da cirurgia ainda têm um impacto maior na função intestinal do paciente. Não existe um padrão uniforme sobre quando utilizar a cirurgia de preservação anal para cancro retal baixo e quando utilizar a cirurgia de preservação não anal, e cirurgiões diferentes podem utilizar abordagens cirúrgicas diferentes mesmo para pacientes com o mesmo local e fase. A maioria dos cirurgiões colorrectais utiliza o critério baseado na distância da borda inferior do tumor à borda anal. Quanto mais próxima a borda inferior do tumor estiver da borda anal, menor a hipótese de preservação anal, e isto depende muito da experiência do cirurgião, mas com a introdução da ressecção mesorretal total e os avanços nas técnicas cirúrgicas, este método de avaliação tornou-se mais unilateral. Para além da distância do bordo inferior do tumor da extremidade anal, a escolha da abordagem cirúrgica é também influenciada pelo estadiamento de imagem apropriado e pelos achados histopatológicos da amostra no momento da cirurgia. Quanto mais precoce for a encenação, melhores serão as hipóteses de preservação do ânus. O actual critério de avaliação da ressecção radical para a cirurgia do cancro rectal é uma “três margens” negativa, ou seja, resultados histológicos negativos nas margens superior, inferior e circunferencial. Se as células tumorais permanecerem no exame patológico congelado das margens após a ruptura máxima do segmento distal do intestino, o paciente perde a hipótese de preservação anal. Por conseguinte, a escolha do procedimento cirúrgico deve basear-se numa avaliação completa da fase do tumor e numa medição precisa da localização do tumor, e deve também basear-se nos achados patológicos das margens cirúrgicas pós-operatórias. Alguns estudiosos sugerem a classificação de cancros rectal baixos e a adopção de abordagens cirúrgicas normalizadas em conformidade: os cancros rectal baixos de classe I são cancros rectal acima do canal anal, onde a distância entre o bordo inferior do tumor e o bordo superior do esfíncter interno é superior a I cm, e estes cancros rectal são tratados com cirurgia de preservação anal e anastomose rectal-anal; os cancros rectal baixos de classe II são cancros rectal na junção do recto com o canal anal, onde a distância entre o bordo inferior do tumor e o bordo superior do esfíncter interno é inferior a 1 em. Este tipo de cancro rectal requer ressecção parcial do esfíncter interno; o HI cancro rectal baixo é cancro rectal no canal anal, o tumor infiltra-se no esfíncter interno, este tipo de cancro rectal requer ressecção total do esfíncter interno; 1V cancro rectal baixo é cancro rectal fora do canal anal, o tumor invadiu o esfíncter anal externo, este tipo de cancro rectal deve realizar uma cirurgia de preservação não anal. Em conclusão, as indicações para a cirurgia de preservação não anal são tumores de cancro rectal baixos que invadem o esfíncter anal externo ou o músculo elevador anal. Além disso, os pacientes com células tumorais positivas em patologia congelada na margem inferior da amostra de tumor rectal são também candidatos a cirurgia de preservação não anal. Teoricamente, para um cancro rectal baixo ressecável, excepto no caso de cirurgia de conservação não anal, todo o resto pode ser operado por cirurgia de conservação anal. 3.2 Se usar o estoma profilático ao mesmo tempo que a cirurgia de preservação do ânus A fuga anastomótica pós-operatória no cancro rectal é uma complicação grave da cirurgia de preservação do ânus, que pode levar à morte em casos graves. Ao mesmo tempo, devido à elevada incidência de fuga anastomótica pós-operatória (mesmo até 20% ou mais na literatura), os cirurgiões colorrectais atribuem grande importância à prevenção da fuga anastomótica. Embora a incidência de fuga anastomótica não esteja significativamente relacionada com o estoma profilático, o impacto no corpo é muito menos severo quando ocorre após o estoma profiláctico. O que confunde os profissionais, quais os pacientes que irão desenvolver fugas anastomotoras após a cirurgia? Por esta razão, muitos estudiosos sublinharam a importância da ostomia profiláctica de rotina, também conhecida como ostomia protectora ou ostomia desfuncional, para evitar a gravidade dos vazamentos anastomóticos quando estes ocorrem. Contudo, os efeitos da própria ostomia profiláctica podem ser muito significativos, não só em termos de inconveniência para o paciente durante o período de ostomia, mas também em termos de complicações da própria ostomia e cirurgia de reentrada do estoma pós-operatória. O autor não recomenda portanto a cirurgia profiláctica do estoma para todos os cancros de baixo grau rectal, mas apenas para os pacientes de maior risco. Não existem critérios padrão para avaliar o grau de risco de fugas anastomotoras e cada hospital e cirurgião tem a sua própria experiência. O autor defende que se existirem 2 factores não técnicos (incluindo idade avançada >70 anos). malnutrição, doença sistémica subjacente, radioterapia, tumores sobredimensionados, pacientes do sexo masculino e obesidade) ou um factor técnico (anastomose deficiente, perturbação do fluxo sanguíneo anastomótica, presença de tensão anastomótica) deve ser realizado um estoma profiláctico. Se não estiverem presentes factores de risco, a fuga anastomótica pós-operatória pode ser largamente evitada colocando apenas uma drenagem do tubo anal. Naturalmente, também estamos actualmente a utilizar técnicas de estoma desfuncionamento modificado, tais como o desvio tubular do cateter no final do íleo ou o desvio fecal acima da anastomose rectal, que pode ser utilizado para evitar o estoma e posterior reoperação, e a sua aplicação clínica está a ser resumida. 3.3 Opções cirúrgicas para a cirurgia de não-preservação anal O procedimento clássico para a cirurgia de não-preservação anal é a ressecção abdominoperatória combinada, mas alguns estudos concluíram que: a taxa de sobrevivência após a ressecção abdominoperatória combinada tradicional para o cancro rectal é inferior à da cirurgia de preservação anal sob o princípio da ressecção mesorectal total rectal, e a taxa de recidiva após a cirurgia é também mais elevada. Por conseguinte, muitos estudiosos sugeriram a abolição da tradicional ressecção abdominoperatória combinada a favor de uma ressecção abdominoperatória combinada alargada. Em muitos países europeus, a ressecção extra-anal combinada de raphe perineal foi inicialmente proposta, e é também conhecida como ressecção colunar porque o espécime rectal ressecado não tem uma forma semelhante à cintura fina mas sim uma estrutura colunar. Contudo, muitos estudiosos no processo de implementação desta técnica descobriram que existem muitos problemas com esta técnica em si, principalmente manifestados no excessivo defeito do pavimento pélvico, na necessidade de transferência pós-operatória do retalho miocutâneo, e na elevada incidência de complicações cardíacas de infecção perineal, pelo que a promoção desta técnica é limitada, especialmente na China, a grande maioria dos estudiosos não defende a adopção desta técnica do que, mas acredita que o âmbito da ressecção deve ser individualizado de acordo com a extensão da invasão tumoral, a fim de maximizar a preservação do tecido perineal. O autor também defende a utilização de gamas de ressecção individualizadas. Recentemente, o autor está a explorar uma ressecção rectal combinada perineal alargada com uma abordagem perineal em posição dobrável, que permite ressecar o períneo e o pavimento pélvico sob visão directa, o que não só assegura a negatividade da margem de incisão circunferencial e reduz a taxa de ruptura rectal intra-operatória, mas também protege ao máximo os tecidos do pavimento pélvico e reduz as complicações dos defeitos do pavimento pélvico, o que tem grandes vantagens em comparação com a ressecção tradicional do cancro rectal combinado perineal abdominal. Esta técnica está também em vias de ser concluída e necessita certamente de ser confirmada por estudos multicêntricos prospectivos. Em conclusão, o diagnóstico e tratamento do cancro rectal de baixo grau tem as suas próprias características especiais, e deve ser tratado como uma categoria separada de doença no diagnóstico clínico e no processo de tratamento, com experiência contínua e lições aprendidas para optimizar as técnicas de tratamento. O objectivo final é melhorar as taxas de sobrevivência, minimizando ao mesmo tempo o trauma do paciente e melhorando a sua qualidade de vida.