I. Prefácio A nefrite púrpura é uma das doenças glomerulares secundárias comuns em pediatria. A taxa relatada de danos renais entre os doentes com púrpura alérgica varia muito devido aos critérios de diagnóstico inconsistentes e às diferenças no tempo de observação e acompanhamento, com a literatura a relatar uma taxa de 20% a 100% Il citada. Brogan e Dillon [41 baseado no diagnóstico de manifestações clínicas, a incidência de nefrite púrpura no gado é de 40% a 50%. Em Novembro de 2000, o Grupo de Nefrologia Pediátrica da Associação Médica Chinesa em Zhuhai desenvolveu um projecto de protocolo para o diagnóstico e tratamento da nefrite púrpura” J. Em 2008, o Grupo de Nefrologia Pediátrica da Associação Médica Chinesa desenvolveu esta directriz com base em sete, de acordo com os princípios da medicina E maldição; aplica-se aos pediatras que têm alguma base ou experiência no diagnóstico e tratamento de doenças renais em crianças. As melhores provas clínicas e os melhores recursos médicos disponíveis devem ser plenamente compreendidos, a fim de adoptar um plano de tratamento adequado para o paciente específico. Fontes de evidência 1. pesquisa bibliográfica: A evidência citada é principalmente da literatura chinesa e inglesa. Pesquisa electrónica: Pubmed (1963-Junho de 2008), EMBASE (1982-Junho de 2008), China Biomedical Database (1994-Junho de 2008), China Journal Network (1978-Junho de 2008). 2. resultados da pesquisa: Um total de 2387 artigos relacionados com o diagnóstico, tratamento e prevenção da HSPN em crianças foram recuperados. 2 investigadores leram os títulos e resumos separadamente, examinaram a literatura de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, leram o texto completo após a determinação da inclusão, e classificaram a literatura de acordo com o princípio de classificação de provas. A selecção final de 125 trabalhos incluiu: 2 revisões sistemáticas ‘6., j, 4 Meta-análises ‘8’], e 7 RCTs. III. nível de evidência e grau de recomendação O nível de evidência e grau de recomendação nesta directriz baseiam-se na classificação da evidência e nas recomendações de recomendação propostas fb pela Sociedade Europeia de Doenças Cardiovasculares (Quadro 1), com 3 níveis de evidência e 4 níveis de recomendação na directriz como [nível de evidência/grau de recomendação] Critérios/Protocolos/directrizes. Quadro 1 Nível de evidência e grau de recomendação Nível de evidência Estado de concepção do estudo A B C Fonte de evidência j II Ensaios clínicos aleatórios múltiplos (ECR) ou meta-análises derivadas de ensaios clínicos aleatórios únicos ou estudos clínicos não aleatórios de amostra grande Evidência derivada de consenso de peritos e/ou estudos de amostra pequena, estudos retrospectivos e registos Grau de recomendação Grau de recomendação Grau de evidência e/ou consenso para procedimentos de diagnóstico ou tratamento é de Determinação da eficácia 1I a Nível de desacordo sobre a eficácia do tratamento, mas principalmente evidência de eficácia II b Nível de desacordo sobre a eficácia do tratamento, mas principalmente evidência de má eficácia III Nível de evidência de que o tratamento é ineficaz ou mesmo prejudicial IV. Diagnóstico da nefrite púrpura 1. Critérios de diagnóstico: 97% das crianças têm lesões renais que ocorrem nos 6 meses seguintes ao início da doença ∞ 1. A fim de padronizar ainda mais o diagnóstico clínico, os critérios de diagnóstico são agora O diagnóstico de hematúria e proteinúria deve ser feito no prazo de 6 meses após o início da púrpura alérgica. Os critérios diagnósticos para hematúria e proteinúria são: (1) hematúria: hematúria visual ou microscópica; (2) proteinúria: qualquer uma das seguintes: (1) 3 vezes no prazo de 1 semana proteína de rotina positiva da urina; (2) 24h de quantificação da proteína da urina >150mg; (3) 3 vezes no prazo de 1 semana microalbumina da urina acima da correcção value¨2’1 normal. Num número muito pequeno de crianças com recorrência de púrpura após 6 meses de curso agudo de púrpura alérgica, juntamente com a primeira apresentação de hematúria e/ou proteinúria, deve ser feita uma biopsia renal e se se tratar de uma glomerulonefrite proliferativa tiacóide com depósitos de aversão tiacóide predominantemente IgA, então também deve ser diagnosticada como nefrite púrpura. Classificação clínica: ① hematúria isolada; ② proteinúria isolada; ③ hematúria e proteinúria; ④ nefrite aguda; ⑤ síndrome nefrótica; ⑥ nefrite aguda; ⑦ nefrite crónica. 3. classificação patológica: O exame patológico da biopsia renal é o padrão de ouro para julgar o grau de lesão renal, e os índices de classificação patológica comummente utilizados foram desenvolvidos pelo ISKDC em 1974 e pelo Grupo de Nefrologia do ramo de Pediatria da Associação Médica Chinesa em 2000. Estudos clínicos e patológicos recentes sobre nefrite púrpura descobriram que a lesão tubular está intimamente relacionada com o resultado e regressão da púrpura nephritis¨” citação necessária. Classificação da patologia glomerular: Grau I: pequenas anomalias glomerulares. Grau II: hiperplasia tifóide simples, classificada como: segmentos focais caóticos; b. difusa. Grau III: hiperplasia tifóide com <50% de formação de lua crescente glomerular/ lesões segmentares (esclerose, aderências, trombose, necrose), que podem ser: shan-local-tong segmentar; b. difusa. Grau IV: as lesões são as mesmas do grau III, com 50% a 75% de glomérulos com 1-. V: lesões de grau III, >75% de glomérulos com as lesões acima, classificadas como “-ill focal/segmental;h difusa. Grau VI: glomerulonefrite bolhosa com aumento da membrana. 4) Indicações para biopsia renal: Para crianças sem contra-indicações, especialmente aquelas com proteinúria como primeira ou principal manifestação (aquelas com manifestações clínicas de síndrome nefrótica, nefrite aguda e nefrite progressiva aguda), a biopsia renal deve ser realizada o mais cedo possível para seleccionar um plano de tratamento de acordo com a classificação patológica. A apresentação clínica das crianças com nefrite purpura não é inteiramente consistente com o grau de dano renal patológico, o que é um reflexo mais preciso da extensão da lesão. Quando não há condições para obter um diagnóstico patológico, o plano de tratamento adequado pode ser seleccionado de acordo com a sua classificação clínica. 1. hematúria isolada ou grau patológico l: aconselhamento especializado: tratar apenas púrpura alérgica em conformidade; a hematúria microscópica não foi relatada na literatura com eficácia definitiva. As crianças devem ser acompanhadas de perto quanto a alterações no seu estado e recomenda-se um acompanhamento mínimo de 3-5 anos para o disco de enfermagem 1 [A/I]. 2. proteinúria isolada, hematúria e proteinúria ou patologia de grau IIa: foram relatados menos estudos no estrangeiro. Os inibidores da enzima de conversão de angiotensina (ACEI) e/ou antagonistas dos receptores de angiotensina (ARB) classe de medicamentos têm um efeito hipoproteinúrico A/1] e são recomendados para uso em II ding. Na China, o tratamento também é realizado com tretinoína, 1mr,/(kg・d) em 3 doses orais de até 60mg diários durante 3 meses [C/IIa], mas deve-se prestar atenção aos seus efeitos secundários de reacções gastrointestinais, danos na função hepática, supressão da medula óssea e possíveis danos nas gónadas. 3. níveis não-nefróticos de proteinúria ou patologia de grau IIb, IIIa: poucas provas de estudos estrangeiros, referir-se ao nível anterior de dosagem. Na China, é relatada a utilização de leucovorin 1mg (kg・d) em 3 doses orais, com uma dose máxima diária não superior a 60 lIImg durante 3-6 meses B/IIa]. Também foi relatada a utilização de hormona combinada com terapia imunossupressora, como a hormona combinada com a terapia com ciclofosfamida’ para 1 [C/II8], combinada com a terapia com ciclosporina A [c/IIa]; a eficácia a longo prazo do tratamento activo neste grupo de crianças está ainda por estudar. 4, nível nefrótico proteinúria, síndrome nefrótica ou patologia grau IIIb, IV: as crianças deste grupo têm sintomas clínicos mais graves e danos patológicos, e agora tendem a ser tratadas com hormonas combinadas com imunossupressores, dos quais a eficácia mais certa é a terapia com glucocorticóides combinada com ciclofosfamida”. Se os sintomas clínicos forem mais graves, a patologia é difusa ou com formação crescente, a terapia por choque com metilprednisolona pode ser utilizada, 15-30me/(kg・d) ou 1000me/(1.73m2・d), a quantidade máxima diária não excedendo 1 g, diariamente ou de dois em dois dias, 3 vezes para um curso de tratamento [B/IIa]. Além disso, alguns estudos demonstraram que outros agentes imunossupressores como azatioprina m-33][C/IIa], ciclosporina A [C/IIa] e morte-macrolimus (MMF) o~1[c/IIa] também demonstraram uma eficácia significativa. As directrizes sugerem que os glicocorticóides combinados com a terapia por choque com ciclofosfamida são preferidos, e quando a terapia com ciclofosfamida não é eficaz ou quando a criança não pode tolerar a ciclofosfamida. Outros agentes imunossupressores podem ser utilizados. (1) Glucocorticóides combinados com a terapia por choque com ciclofosfamida: Prednisona 1,5-2mg,/(kg/d) oralmente durante 4 semanas e depois cónico, juntamente com ciclofosfamida 8-g,/(kg/d) por via intravenosa durante 2 dias e 2 semanas de intervalo para um total de 6-8 cursos. -A quantidade acumulada de ciclofosfamida deve ser <150mg/kg [A/I]. (2) Glucocorticóides em combinação com outros imunossupressores ①Glucocorticoids + azatioprina 'sampan': prednisona 2 rag/(1(g・d) oralmente em doses divididas, com azatioprina 2 rag/(kg・d), prednisona 2 mg/(1[g・d) dia sim dia não, afinando após 2 meses; curso total de azatioprina 8 meses [c/1Ia]. . Glucocorticóides + ciclosporina A: a ciclosporina A é administrada oralmente a 5mg/(kg・d) e os níveis sanguíneos são controlados para manter uma concentração de 100-200 ng/ml durante 8-12 meses; a prednisona oral é também administrada a 1-2ms/(kg'd) e afilada [C/1Ia lIa]. (iii) Glucocorticoides + mortificação (MMF) '3*-36': MMF 15-20mg,/(kg・d), dose máxima 1 g/d, dividida em 2-3 doses orais, . Após 4 meses, o jacaré é gradualmente reduzido para 0,25-0,5me,/(kg・d) durante 3-6 meses; combinado com prednisona 0,5-1mg/(kg・d) e gradualmente reduzido [C/lIa]. Para além dos imunossupressores acima mencionados, existem também relatórios clínicos sobre hormonas combinadas com Vincristine [c/lIa] ou Leflunomide '381 [C/IIa] na China, mas a sua relação de tipagem clínica e eficácia é mal avaliada e falta de base patológica, que ainda necessita de mais estudo. 5. nefrite aguda ou patologia grau IV ou V: estas crianças têm sintomas clínicos graves e progressão rápida da doença. A metilprednisolona combinada com terapia de choque uroquinase + prednisona oral + ciclofosfamida + warfarina + dipiridamol também foi relatada na literatura (ix) 1 [B/IIa]. Para além do tratamento farmacológico, a terapia de troca de plasma tem sido relatada nos últimos anos como sendo eficaz na remoção de anticorpos, complemento e mediadores de resposta imunitária do plasma dos doentes, aliviando assim a progressão da doença em children¨¨[c/IIa], mas é um pequeno estudo não aleatório e a eficácia exacta continua por confirmar. 6) Terapia adjuvante: Para além da terapia acima referida, podem ser adicionados anticoagulantes e/ou agentes agregadores antiplaquetários, sobretudo dipiridamol 5 me"(kg・d) e heparina 1-2 mg/(kg・d). Os medicamentos ACEI e/ou ARB têm um efeito hipoproteinúrico [A/I] e são recomendados para crianças com proteinúria, independentemente de serem ou não combinados com hipertensão. A formulação comum da ACEI é benazepril, 5-10 chamado dU; a formulação da ARB é cloxacina, 25-50 me/dia oral 1. VI. Prevenção O efeito preventivo dos glicocorticóides sobre os danos renais em crianças com púrpura alérgica permanece controverso. Estudos prospectivos de profilaxia hormonal mostraram que a terapia hormonal precoce não previne o desenvolvimento de danos renais H citados [B/IIb], e mesmo estudos retrospectivos descobriram que as crianças com púrpura alérgica que receberam terapia hormonal tinham mais probabilidades de ter uma recaída III3 [C/Hb]. As meta-análises sobre a profilaxia hormonal mostraram o contrário, com uma Meta-analysis¨ a mostrar que o tratamento hormonal precoce em crianças com púrpura alérgica reduziu significativamente a ocorrência de danos renais sem efeitos adversos; as outras duas revisões sistemáticas ou Meta-análises pu'"1 ambas sugeriram uma tendência para a aplicação precoce de hormonas para reduzir a incidência de danos renais, mas A diferença não foi estatisticamente significativa A/IIa]. Por conseguinte, a eficácia da profilaxia hormonal continua por estudar clinicamente. Embora a nefrite purpura seja algo autolimitada, algumas crianças ainda têm um curso prolongado e até progridem para a insuficiência renal crónica. É necessário que os clínicos prestem atenção ao tratamento e reforcem ainda mais o seguimento. As crianças com urinálise anormal durante o curso da doença devem ser acompanhadas durante um período de tempo mais longo, recomenda-se um período mínimo de 3-5 anos.