A utilização de lasers em dermatologia cosmética não se limita ao rejuvenescimento da pele e ao tratamento de distúrbios cosméticos da pele. Como isto pode ser alcançado de forma mais eficaz e segura é um objectivo constante para os cirurgiões plásticos e um grande desafio para o campo. Enquanto o rejuvenescimento da pele é essencialmente um processo para combater o envelhecimento da pele, as doenças cutâneas cosméticas incluem pigmentação da pele, doenças vasculares, tricomegalia, doenças infecciosas da pele e redundâncias cutâneas. Do ponto de vista da óptica do tecido e do mecanismo de envelhecimento da pele, a acção do laser é alcançada através do aquecimento do tecido alvo, o chamado efeito fototérmico. As alterações histológicas básicas do envelhecimento cutâneo são a redução das fibras de colagénio dérmico, fibras elásticas e outros tecidos, resultando na atrofia da pele, secura, aumento das rugas, flacidez da pele e alterações na pigmentação cutânea. O tecido dérmico é aquecido para produzir novo colagénio directamente ou activando uma série de citocinas associadas, e para remover danos superficiais da pele pigmentada por vaporização directa ou metabolismo alterado. A tecnologia laser tem, sem dúvida, uma vantagem única no rejuvenescimento da pele. Em 1989, a RP Abergel e LM David utilizaram o laser C02 para irradiar as mãos do paciente e a qualidade da pele local do paciente melhorou significativamente. Em 1997, o autor começou a utilizar o laser de CO2 ultra-pulsado para realizar procedimentos de repavimentação da pele, e os resultados mostraram uma melhoria acentuada na textura da pele dos pacientes, como evidenciado por uma textura de pele mais luminosa e refinada, um aperto, uma redução das rugas e uma redução do tamanho dos poros. Contudo, logo se descobriu que a probabilidade de complicações locais da hiperpigmentação em pacientes pós-operatórios era alta. Isto estava relacionado com o tipo de pele do paciente, e a hiperpigmentação era mais comum em pacientes com tipo III ou superior, especialmente com problemas de pigmentação como o melasma, e os pacientes estavam com maiores dores durante o procedimento e tiveram um tempo de recuperação mais longo depois. Esta técnica foi agora largamente abandonada na China, excepto para o tratamento do tipo III ou inferior e da acne deprimida. A fim de reduzir os efeitos adversos da cirurgia a laser, o laser Erbium-YAG foi subsequentemente utilizado em procedimentos de repavimentação a laser. Tem um comprimento de onda mais longo (2940 nm), que é melhor absorvido pela água, pelo que a penetração é mais superficial e as complicações pós-operatórias são reduzidas, mas os problemas de dor intra-operatória, pigmentação pós-operatória e trabalhos perdidos ainda não estão resolvidos. 1.2, tecnologia laser de longa largura de pulso Uma vez que o aquecimento da pele pode aumentar a quantidade de componentes formadores de pele, podemos conseguir “rejuvenescimento da pele” escolhendo um laser que não danifica a epiderme, mas aquece directamente a derme. Uma variedade de lasers tem sido utilizada para o tratamento cosmético do aperto da pele e redução de rugas, com o objectivo de aquecer a derme e estimular a sua activação celular de colagénio para produzir mais fibras de colagénio, tais como lasers Nd:YAG (1064 nm, 1320 nm), lasers Er:YAG (1540 nm), lasers semicondutores (940 nm, 1450 nm), lasers de corantes pulsados (585 nm, 595 nm ), etc. As características comuns destes lasers são: (i) longos comprimentos de onda e elevada penetração do tecido; (ii) longas durações de pulso (larguras de pulso) que permitem o aquecimento lento e contínuo do tecido; e (iii) a maioria deles está equipada com dispositivos de arrefecimento epidérmico para proteger a epiderme de danos. A aplicação clínica deste tipo de laser tem sido vista como eficaz e é apoiada por experiências de académicos nacionais. No entanto, não é sem lamentar que os efeitos cosméticos destes lasers ainda não sejam muito certos, sendo necessários mais estudos clínicos e laboratoriais. 1.3, Feixe de imagem, laser fraccionado A fim de superar as deficiências da tecnologia laser fraccionado que causa muitos danos e tecnologia laser não fraccionado que penetra superficialmente e não tem efeito óbvio, Anderson propôs um novo conceito de laser fraccionado. O princípio básico é dividir um ponto laser contínuo numa série de matrizes de pontos discretos, uniformemente distribuídos e focalizados. Cada ponto tem um diâmetro de 70-120 μm, e o intervalo entre os pontos é muito maior do que o diâmetro do ponto. Nestes pontos, a densidade de energia é tão elevada que o laser penetra profundamente na derme através da epiderme, criando uma série de zonas térmicas microscópicas colunares (MTZs). Dentro destas zonas, a água intracelular absorve o 1,54 μm erbium laser e aquece até à necrose. A camada superficial córnea, no entanto, contém muito pouca água e permanece largamente transparente à luz, preservando o efeito de barreira sobre a pele. O tecido celular normal não afectado entre as áreas esfoliadas actua como uma “ponte” e elas iniciam rapidamente o processo de cura. A remodelação e regeneração parcial da pele é obtida através da regeneração e migração de nova queratina, colagénio e fibroblastos, que substituem o tecido necrótico. Cada área de tratamento cobre 13-20% da área total de tratamento. Após 4 ou 5 tratamentos, a pele é completamente regenerada. De facto, os primeiros efeitos do tratamento são visíveis 1 mês após o início do tratamento, e o efeito total do tratamento torna-se aparente após 6 meses. A melhoria do estado da pele é muito perceptível. Desde então, foram introduzidas várias formas de lasers fracionários. Comprimentos de onda diferentes do laser podem ser utilizados para alcançar efeitos diferentes, tais como remoção de manchas, redução de rugas, aperto da pele e reparação de cicatrizes. Em termos de como funcionam na pele, podem ser amplamente classificados nas 3 categorias seguintes. 1.3.1 Laser esfoliante O laser CO2 pode vaporizar totalmente a epiderme e o calor atinge a derme, aquecendo o colagénio na derme. É um excelente tratamento para a flacidez da pele, rugas e cicatrizes. Pode ser utilizado com eficácia e segurança para o tratamento do foto-envelhecimento da pele facial. Também pode melhorar todos os tipos de cicatrizes superficiais. Devido à esfoliação significativa e penetração profunda deste tipo de laser, ainda há efeitos adversos que ocorrem, incluindo eritema transitório, edema, descamação, desbridamento, erupções semelhantes à acne, e hiperpigmentação. Há também um lapso de mais de 1 semana. O laser representativo é o laser de érbio, que vaporiza a epiderme para tratamento superficial da pele, e aquece o colagénio na derme para apertar a pele. Embora a vaporização e descasque deste tipo de laser seja superficial, o tratamento repetido da mesma área aumentará a profundidade da vaporização, provocando assim os efeitos adversos acima mencionados. 1.3.3, Lasers não ablativos Existem vários lasers deste tipo, com comprimentos de onda de 1320-1600 nm. A sua característica comum é que penetram mais fundo e aquecem a derme numa forma fracionária, com vaporização superficial menos visível, sendo portanto mais seguros. São utilizados para aperto da pele, redução de rugas e tratamento superficial de cicatrizes. As energias superiores também têm um efeito vaporizador sobre a epiderme e podem causar bolhas, hiperpigmentação e até cicatrizes. Quando aplicada na área tratada, a energia laser é selectivamente absorvida pela água ou hemoglobina, provocando o aquecimento, contracção e desnaturalização das fibras de colagénio dérmico, e induzindo uma resposta de cicatrização da ferida dentro da derme, resultando na deposição ordenada de colagénio, melhorando assim a elasticidade da pele, reduzindo as rugas e apertando a pele. Christiansen e Bjerring utilizaram um CO2 fracionário não ablativo de baixa densidade: o laser para rejuvenescimento e imagens de ultra-som mostrou um aumento de 72,7% na densidade dérmica e uma melhoria de 80% nas rugas periorais, confirmando que o CO2 fracionário não ablativo: o laser pode melhorar significativamente as rugas, a textura da pele e a pigmentação perfurante. O tratamento com laser para melasma sempre foi controverso. Uma variedade de lasers tem sido utilizada clinicamente, mas ainda falta uma avaliação convincente da eficácia do tratamento. Nos últimos anos, têm sido utilizados grandes lasers de Q-switched pulsados de baixa energia e lasers fracionários para tratar melasma na China e no estrangeiro. 2.1 As unidades laser Q-switched Nd:YAG utilizam um laser Q-switched Nd:YAG com uma grande mancha e um scan de baixa energia para tratar o rosto do paciente a fim de melhorar a textura da pele, remover as rugas superficiais e reduzir os poros, especialmente para melasma. Existem 2 formas de tratamento, como se segue. 2.1.1. “Boneca de porcelana branca” adopta uma grande mancha de luz (diâmetro da mancha 6~7 cm) e baixa energia (1,4~4,0 J/cm2) para realizar um tratamento de varredura no rosto, com cada tratamento dependendo da lesão cutânea várias vezes, 1 ou 2 vezes por semana, 5~10 vezes para um curso de tratamento. Tem boa eficácia no tratamento do melasma e pode alcançar o efeito de rejuvenescimento da pele e remoção de rugas, clareamento e remoção de manchas. 2.1.2. “Black face doll” Algumas pessoas no estrangeiro chamam-lhe “tratamento de descasque suave”. O método é aplicar uma camada de toner na área de tratamento, depois utilizar uma grande mancha de luz (diâmetro da mancha 6-7 cm), baixa energia (1,4~2,0 J/cm2) para o tratamento de varrimento na face, e finalmente utilizar uma pequena mancha de luz (diâmetro 4 cm), baixa energia (1,4~4,0 J/cm2) para o tratamento de varrimento na face. Isto pode alcançar branqueamento e redução de rugas, aperto da pele e redução dos poros, e pode mesmo tratar eficazmente a acne inflamatória. 2.2 Laser fraccionado ou de feixe Em 2003, o laser fraccionado de vidro de érbio de 1550 nm foi utilizado para tratar melasma. Katz et al. trataram oito pacientes com melasma com o laser fracionário de vidro de érbio e realizaram um seguimento a longo prazo, mostrando resultados em cinco casos e três casos de recidiva. Niwa Massaki et al. obtiveram resultados satisfatórios com um único tratamento de alta densidade com um laser fracionário de 1927 nm e concluíram que os resultados foram superiores aos de Fraxel. Jalaly et al. trataram a melasma com um laser fracionário de CO2 de baixa energia e os resultados foram superiores aos de um laser Q comutado de 1064 nm de baixa energia. Em resumo, os lasers têm uma aplicação promissora na estética da pele facial. A utilização de novos lasers permitiu alcançar um bom equilíbrio entre a eficácia e a segurança. Contudo, há ainda muitas questões que precisam de ser mais exploradas, tais como a selecção das indicações, o estabelecimento do curso do tratamento e os critérios objectivos para determinar a eficácia, especialmente a escolha da modalidade de tratamento para as características amarelas da pele ainda está na fase exploratória e são necessários estudos clínicos e laboratoriais mais detalhados.